Revisión Bibliográfica. Afecciones mamarias en la edad pediátrica. Cuidados Enfermería
Las patologías de mamas en las niñas y adolescentes corresponden aproximadamente del 13,5% al 13,8% de las consultas de Ginecología Infantojuvenil, según algunos autores se han reportado ligeros aumentos en las consultas por afecciones mamarias señalando como factores…
Literature Review. Breast conditions in pediatric age. Nursing Care.
Niuris Góngora Ruiz. Lic. Enfermería. MSc. Atención Integral Al niño.
Yelena García Alonso Licenciada en enfermería. Especialista en enfermería intensiva.
Palabras clave: Patologías mamarias, nódulos, masa tumoral, fibroadenoma, poliquísticas, phyloides, galactorrea, mastodinia, adolescencia, infección mamaria, telarquia, mastopatía.
Keywords. Pathologies mammary, nodules, tumor mass, fibroadenoma, polycystic, phyloides, galactorrhea, breast pain, adolescence, breast infection, thelarche, mastopathy.
Introducción.
Las afecciones de las mamas en la edad pediátrica, aunque poco frecuentes, son de gran interés para todos los profesionales que trabajan con este grupo de edades, ya que pueden afectar la niñez y la adolescencia, generando un gran nivel de ansiedad en ellos y sus familiares.
Las afecciones mamarias han ido experimentando un ligero aumento en la edad pediátrica, en ocasiones su diagnóstico, seguimiento, tratamiento y control se ven limitados pues no se realiza de forma oportuna ya que su presencia es descartada automáticamente tanto por los familiares que se ven alarmados ante esta posibilidad por creencias y tabúes en relación a este tema, como por los médicos que en muchas ocasiones ante determinados cuadros clínicos no lo incluyen en sus diagnósticos diferenciales pasando inadvertidos lo que conlleva algunos casos a complicaciones por lo que es importante lograr un incremento en la divulgación de los conocimientos acerca de estas patologías.
Introduction.
The conditions of the breast in children although rare, are of great interest to all professionals working with this age group, as these conditions may also affect children and adolescents, generating a high level of anxiety in them and their families.
The breast conditions have been experiencing a slight increase in childhood, sometimes the diagnosis, monitoring, treatment and control are limited since it is done in a timely manner and that their presence is automatically discarded both by relatives who are alarmed this possibility by beliefs and taboos regarding this issue, as physicians often with certain medical conditions not included in their differential diagnoses being missed some cases leading to complications so it is important to achieve an increase in dissemination of knowledge about these diseases.
Desarrollo:
Las patologías de mamas en las niñas y adolescentes corresponden aproximadamente del 13,5% al 13,8% de las consultas de Ginecología Infantojuvenil, según algunos autores se han reportado ligeros aumentos en las consultas por afecciones mamarias señalando como factores:
El comienzo precoz de las relaciones sexuales, tratamientos con anticonceptivos orales en edades tempranas, automedicación hormonal en los adolescentes por razones estéticas y aumento de los rangos de edades de las consultas pediátricas hasta los 18 años, 11 meses y 29 días pero afortunadamente en estas edades las patologías malignas son muy raras aunque no quiere decir que sean nulas o que se deba descartar del todo la posibilidad de su aparición.
Dentro de las causas de las patologías mamarias durante la niñez y la adolescencia se describen:
• Alteraciones del desarrollo.
• Problemas de índole hormonal.
• Por infecciones.
• Traumatismos.
• Tumoral.
En la niña recién nacida se describe la presencia de tejido glandular mamario retroareolar pues el eje hipotálamo-hipófisis-ovario está activado al nacer y puede permanecer activado por varios meses y hasta aun años. La hipertrofia neonatal se origina por la estimulación hormonal pasiva de la vida fetal y puede acompañarse de secreción de calostro, por lo general regresa varias semanas después del nacimiento, aunque puede continuar mientras se reciba lactancia materna; la conducta a seguir es la observación
En caso de consulta por aumento de volumen mamario en lactantes es importante saber si lo presenta desde los primeros días de nacida, si ha sido progresivo y si ha presentado cambios de la coloración de las areolas, por lo que se debe medir y anotar los diámetros de la copa del tejido glandular palpable, para poder comparar en controles posteriores.
También es importante que los médicos y el personal de enfermería del área de salud orienten a las madres y familiares acerca de la importancia de la revisión u observación de los cambios que se van generando en las niñas desde los primeros días de nacida y hasta la adolescencia para poder detectar así precozmente cualquier alteración tanto de forma general como localizada, ya que en muchos casos pasan de forma desapercibida durante la niñez hasta llegar a la adolescencia afectando de esta manera su desarrollo físico, psíquico y sexual.
La telarquía prematura es el crecimiento mamario en niñas menores de 8 años, sin que aparezca otro signo de actividad hormonal a distancia, siendo debida a diversas causas, entre las que se encuentra la ingestión de estrógenos exógenos, ya sea en alimentos o cremas y entre otros como el consumo anticonceptivos orales. Otro elemento que se debe considerar es la susceptibilidad exagerada de algunas niñas a los alimentos que contienen hormonas por lo que en estos casos el tratamiento se basa en eliminar la causa.
La telarquía precoz aparece en la niña menor de 8 años mostrando un crecimiento mamario asociado con otros signos de actividad hormonal a distancia, este puede resultar unilateral o bilateral, siendo este último el que se presenta con más frecuencia.
Si la telarquia es progresiva se asocia a aumento rápido de talla, pubertad precoz y/ o genitorragia. Si la telarquia es estacionaria y no se asocia a aumento de talla o de edad ósea por sobre su canal de crecimiento, se puede observar y chequear cada tres meses.
El inicio del desarrollo mamario se considera normal desde los 8 años de edad, muchas veces unilateral o asimétrico y puede haber mastodinia o prurito mamario, el que cesa cuando la mama adquiere mayor volumen. Si no aparece telarquia a los 12 años, se deben investigar antecedentes familiares de pubertad tardía, enfermedad crónica, desnutrición, disgenesia gonadal, síndrome de mala absorción, ya que estos se acompañan de retardo de talla.
La mastopatía fibroquística, displasia mamaria o cambios fibroquísticos de la mama en adolescente son debidos al desbalance estrógeno-progesterona, con predominio absoluto o relativo del estrógeno, lo que es propio de ciclos anovulatorios o con fase lútea insuficiente como sucede en los primeros años postmenarquia. Esta se manifiesta con engrosamientos cordonales o nódulos difusos, de tamaños variables, sensibles, que cambian de un ciclo a otro y que en general son más marcados en la semana previa a la menstruación, siendo la causa de la mayor parte de las masas tumorales encontradas en las mamas de las adolescentes.
Es por ello que es importante examinar a la paciente una semana antes y después de una menstruación, dejando consignado tamaño y ubicación de los nódulos; así mismo se debe enseñar a la adolescente el autoexamen de mama, solicitando ante cualquier duda estudio ultrasonográfico de mama, que mostrará nódulos quísticos y fibrosos irregulares, con conductos galactóforos dilatados. La mamografía aporta poco en esta etapa de la vida, porque la mama adolescente es muy densa y fibrosa.
Otro motivo menos frecuente en las consulta es por galactorrea que en las adolescentes la anamnesis debe ir dirigida a descartar embarazo o aborto reciente, la ingestión de medicamentos, alteraciones menstruales, hipotiroidismo, cefaleas, también se debe determinar el nivel de prolactina plasmática, se deben realizar además estudio tiroideo, TAC de hipófisis e hipotálamo y en algunos casos RNM de esta zona para conocer si es de causa tumoral.
Se denomina galactorrea a la secreción láctea por el pezón, ya sea espontánea o a la presión de la aréola, no se debe confundir con la secreción de las glándulas de Montgomery o con el pezón secretante, donde las secreciones pueden ser serosa, turbia, purulenta o sanguinolenta que pueden obedecer a distintas etiologías.
La supuración del pezón puede ser espontánea o provocada y siempre debe de explorarse en el examen rutinario de las mamas. La presencia de una supuración serosa se asocia con frecuencia a las mastodinias y por lo general tiene escasa importancia. La presencia de una supuración hemática se observa frecuentemente en los papilomas intraductales de evolución benigna. Cuando la supuración es purulenta casi siempre es consecuencia de una galactoforitis, indicándose en estos casos tratamiento antibiótico. Finalmente la presencia de una supuración lechosa en ausencia de embarazo requiere de estudio para descartar hiperprolactinemia producto de tumor hipófisis.
Las infecciones mamarias en niñas o adolescentes son raras, a menos que exista algún punto de entrada como sarna o escabiosis impetiginizada, picadura de insectos, mordeduras, pinchazos o heridas lo que puede conllevar a la formación de absceso por lo que se debe efectuar un buen aseo y cura de la zona afectada, además suturar si fuera necesario en caso de heridas así como se debe administrar antibióticos por vía oral para prevenir o reducir las posibles infecciones.
Otra de las causas de procesos inflamatorios en las mamas es la contusión, recordemos que los juegos de manos son propios de las edades pediátricas, además las contusiones pueden ser provocadas por accidentes , caídas que pueden provocar golpes o contusiones lo que traería consigo en ocasiones un hematoma que se manifiesta por una masa poco definida, dolorosa y que demora varias semanas o meses en desaparecer, pudiendo pesquisarse a raíz del trauma una masa o nódulo ya existente atribuyéndolo al mismo; por tanto requiere de un buen examen físico y seguimiento de la evolución para poder descartar algún otro proceso. Las contusiones y hematomas se pueden tratan con compresas de hielo las primeras 24 horas y luego con compresas tibias además se pueden asociar antiinflamatorios enzimáticos.
El hallazgo de un nódulo mamario en una adolescente, especialmente si es único, debe ser evaluado cuidadosamente, ya que puede tratarse de una respuesta glandular al estímulo hormonal, por lo que se debe realizar la observación de varios días antes y después de la menstruación, lo que nos mostrará si existe una disminución, desaparición o persistencia de la tumoración.
De las afecciones mamarias de presentación frecuente durante la adolescencia tenemos los fibroadenomas, los cuales constituyen lesiones benignas proliferativas que se manifiestan como nódulos firmes, únicos, redondeados, encapsulados, duros, elásticos, móviles, homogéneos y bien delimitados que se desarrollan dentro del tejido glandular.
En los factores más significativos en su incidencia, encontramos la edad, ya que se trata de una lesión en mujeres jóvenes, con un pico máximo entre los 15 y 25 años de edad, que comienza a declinar en forma acentuada después de los 30 años aunque algunas literaturas reflejan que el fibroadenoma de mama constituye más del 90% de los tumores mamarios entre los 12 y 20 años de edad también se conoce que el fibroadenoma juvenil gigante es poco frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su consistencia blanda y su crecimiento rápido, su tratamiento es quirúrgico tratando de dejar ambas mamas del mismo tamaño, ya que también se debe tener en cuenta la importancia los aspectos psicológicos y estéticos que puedan afectar la salud mental de la adolescente.
Otro tumor mamario que se puede observar en las adolescentes, pero menos frecuente es el cistosarcoma phyloides que se manifiesta por una masa mamaria que crece lento al principio, pero luego crece súbitamente alcanzando tamaños considerables, es multilobulado, bien delimitado, movible, no adherido a piel ni a planos profundos. El diagnóstico es histológico, y aunque la mayoría son benignos, hay variantes sarcomatosas.
El cistosarcoma Phyloides es una neoplasia fibroepitelial y mamaria con un componente epitelial benigno y un componente mesenquimal benigno o maligno, es poco frecuente y.es muy raro en hombres, sólo se han descrito casos aislados. Este tumor tiene potencial para recurrir localmente y dar metástasis a distancia, su curso clínico no siempre se correlaciona con los hallazgos histopatológicos, su localización es casi siempre unilateral, presentándose en un rango edad amplio desde la adolescencia hasta la senectud.
Consideramos necesario diferenciar el Fibroadenoma de mama del Cistosarcoma Phyloides ya que tienen presentación clínica, ultrasonografía y citológica muy similar, para esto es necesario realizar biopsia de la muestra para estudio histológico donde se puede observar la proliferación del estroma y el desplazamiento de las células epiteliales que dan el aspecto de hojas de helecho a las hendiduras estrómicas que son concluyentes de un Cistosarcoma Phyloides. (Ver fig. a, b, c)
Figuras a, b y c
Cistosarcoma Phyloides.
a) Trans-operatorio
b) Pieza quirúrgica
c) Histología del tumor. Aspecto en hojas de helecho de las hendiduras del estroma.
Su curso evolutivo generalmente es benigno, si bien se estima que entre un 14 y un 50 % de los Tumor Phyloides presentan caracteres histológicos de malignidad teniendo recidivas localmente y más infrecuentemente producir diseminación metastásica, aunque no se debe olvidar que la mama puede ser sitio de metástasis o localización de tumores de tejido no mamario como linfomas de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemias, neuroblastomas, tumoraciones de pulmón entre otros, si bien es cierto que el carcinoma mamario es extremadamente raro en niñas o adolescentes ante la sospecha de cualquier posibilidad diagnóstica se deberá tener en cuenta la presencia o no de síntomas como anorexia, febrícula, pérdida de peso, astenia, etc. Cuando encontramos estos síntomas y a pesar de ser poco comunes debe pensar en procesos malignos.
Estos casos requieren de hospitalización para tratamiento quirúrgico donde el personal de enfermería juega un papel importante encaminado a:
o Brindar apoyo emocional a pacientes y familiares.
o Pesar y tallar a la paciente al ingreso.
o Brindar los cuidados preoperatorios como canalización de vena periférica.
o Administración de hidratación parenteral y medicamentos según prescripción facultativa.
o Medir signos vitales y anotar en la hoja de control.
o Orientar a padres y/o familiares que la niña o adolescente debe encontrarse en ayuno.
o Verificar que la historia clínica esté en orden y que la hoja de exámenes de laboratorio este actualizada con grupo y factor, hemograma, eritrosedimentación además coagulograma completo.
Cuidados de enfermería en el post operatorio inmediato.
o Colocar la paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada para evitar bronco aspiraciones.
o Mantener oxigeno terapia según necesidad de la paciente para evitar hipoxia.
o Mantener vena permeable e hidratación parenteral según indicación médica.
o Abrigar la paciente para evitar hipotermia.
o Velar signos complicaciones durante la recuperación de los efectos anestésicos como broncoespasmos, bradicardia e hipotensión.
o Chequear signos vitales constantemente y anotarlo en la historia clínica.
o Velar signos de sangramiento.
o Aliviar el dolor administrando analgésico.
o Administrar antibiótico endovenoso según indicación médica.
o Cuando la paciente se haya recuperado de la anestesia totalmente ayudar en su traslado de la cama a la camilla evitando accidentes.
Cuidados de enfermería en el post-operatorio mediato.
o Recepción de la paciente y ayudar a su traslado de la camilla a la cama.
o Medir signos vitales según lo requiera.
o Revisar apósitos y/o vendajes para saber si hay sangramiento.
o Mantener vena periférica permeable para administración de medicamentos e hidratación según criterio médico.
o Realizar cura de la herida según indicación del médico de asistencia de 24 a 72 horas de realizada la operación.
o Brindar apoyo emocional a pacientes y familiares.
o Brindar charlas educativas interactivas encaminadas a educar a las adolescentes y madres sobre la importancia del autoexamen de mamas además de mostrarles como se realiza logrando así elevar los conocimientos sobre el tema.
Existen criterios controversiales en relación a la utilidad o no de enseñar el auto examen de mama a las adolescentes, encontrándose múltiples trabajos que defienden o que critican el mismo, basándose entre otras cosas en las características generales de la adolescencia atribuyéndoles poca, o falta de comprensión sobre el tema además de inmadurez para asumir el examen físico periódicamente.
Aun existiendo estos criterios es de vital importancia que el médico y la enfermera enseñen a las adolescentes el método de auto examen de las mamas, que debe practicarse una semana antes de cada menstruación además de convencerlas del papel primordial de este proceder.
Se debe explicar que el desarrollo de las mamas es generalmente un signo de ingreso a la pubertad que adoptar el hábito de examinarse las mamas cuando aún se es adolescente puede ayudar a familiarizarse con las mismas, además será más fácil reconocer cuando existe algún cambio fuera de lo común.
Explicarles también que el auto examen debe realizarse frente a un espejo para buscar asimetrías marcadas pues fisiológicamente existe una diferencia entre ambas mamas, además que pueden realizarlo durante el baño, sentada o acostada con una almohada debajo del hombro de la mama a examinar para realizar la palpación.
Para realizar el examen físico de las mamas debe estar presente la enfermera y la madre o tutor (a) de la paciente para evitar mala interpretación del proceder realizado por el profesional de la salud logrando además que la paciente y/o los familiares tengan una mejor participación en este proceso de evaluación donde se aprovechará para evacuar todas sus dudas y orientarlos correctamente hacia la conducta a seguir.
Es de gran importancia que se realice un examen físico exhaustivo de las mamas en la búsqueda de asimetrías, retracción del pezón o de la piel de las mamas, así como otras alteraciones. Se debe realizar exploración de las cadenas linfáticas principalmente la axilar y supraclavicular. También es importante realizar biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).
El examen físico consta de dos tiempos o etapas la inspección y la palpación
1.- A la inspección.
a) Se debe descubrir toda la región torácica y situar a la adolescente de frente al observador, válido además para la palpación estableciendo los patrones a examinar.
– Borde superior: debajo de la clavícula.
– Borde inferior: a nivel de la línea media inframamaria.
– Borde medial: a nivel de la línea media esternal.
– Borde lateral: a nivel del borde lateral axilar.
b) Colocar a la adolescente con los brazos a ambos lados del cuerpo o con las manos en la cintura para provocar contracción en los músculos pectorales y orientar elevar ambos brazos para buscar.
• Simetría de los senos.
• Características de la piel (Cambios en la coloración, textura, vascularización)
• Cambios de forma.
• Retracción de areola y pezón.
• Umbilicación unilateral del pezón.
• Secreción por el pezón.
2.- La palpación puede realizarse con la paciente sentada o acostada. Si se encuentra sentada se debe orientar levantar el brazo del lado de la mama a examinar colocando la mano sobre la nuca y si está acostada debe ser en decúbito supino, con el brazo elevado y flexionado colocando la mano sobre la cual descansa la cabeza así como se colocará una almohada debajo del hombro. Es una posición muy importante, en especial en senos prominentes.
El examinador debe pararse del lado que examina.
La palpación debe realizarse con los pulpejos de los tres dedos centrales; y se deberán ejercer los tres grados de presión sobre la mama, ligera, moderada y fuerte. El patrón de búsqueda puede ser circular, en sentido de las manecillas del reloj, en cuña, que es más recomendado, comenzando de afuera hacia adentro y vertical, ósea, de arriba hacia abajo y viceversa incluir siempre la región retroareolar y buscar secreciones por el pezón.
Para explorar las regiones axilares, se debe orientar a la adolescente la caída suave de la extremidad del lado que se examina. Al terminar se comprobará si la adolescente aprendió adecuadamente la técnica para su auto examen.
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