Revisión bibliográfica de las diferentes escalas clínicas pronósticas de morbimortalidad por COVID-19

Revisión bibliográfica de las diferentes escalas clínicas pronósticas de morbimortalidad por COVID-19

Autora principal: Marta Andrea Barrientos Duque

Vol. XVII; nº 24; 961

A bibliographic review of the different severity scores to predict morbidity and mortality in patients with COVID-19

Fecha de recepción: 20/11/2022

Fecha de aceptación: 16/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 961

AUTORES:

  1. Marta Andrea Barrientos Duque. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud de Atención Primaria Suances, Suances, Cantabria, España.

RESUMEN

Reconocer de manera precoz la gravedad de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) es clave para poder realizar un buen manejo terapéutico y una adecuada gestión de los recursos. Las escalas clínicas pronósticas pueden ser una herramienta útil para predecir mortalidad y/o progresión a enfermedad grave. En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de los estudios realizados hasta la fecha para estudiar y comparar la utilidad de las diferentes escalas pronósticas de morbimortalidad en los pacientes con COVID-19. Se han estudiado las escalas PSI, CURB-65, SOFA, qSOFA, NEWS, NEWS2, MuLBSTA, COVID-GRAM, CALL, CLINIC y PREDICOVID. La escala PSI o Fine es la escala pronostica que presenta los mejores resultados en cuanto a predicción de mortalidad en todos los estudios revisados, con una mayor sensibilidad y ABC ROC.

Palabras clave: escalas pronósticas, COVID-19, neumonía, mortalidad, predicción.

ABSTRACT

Early recognition of the severe illness is critical in coronavirus disease-19 (COVID-19) to provide best care and optimize the use of limited resources. Severity scores can be a useful tool to predict mortality and/or critical illness. In this study, a bibliographic review of the studies carried out to date has been done to study and compare the usefulness of the different severity scores to predict morbidity and mortality in patients with COVID-19. The scores studied have been: PSI, CURB-65, SOFA, qSOFA, NEWS, NEWS2, MuLBSTA, COVID-GRAM, CALL, CLINIC and PREDICOVID. The PSI score is the one that presents the best results in terms of mortality prediction in all the studies reviewed, with greater sensitivity and AUC ROC.

Keywords: severity scores, COVID-19, pneumonia, mortality, prediction.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La neumonía sigue siendo una causa principal de muerte por infección a nivel mundial a corto y largo plazo. El día 11 de marzo de 2020, la organización mundial de la salud declaró el estado de pandemia producido por el SARS-CoV-2, un nuevo virus de la familia Coronaviridae que tuvo su origen en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China. La enfermedad producida por este virus se ha denominado COVID-19, es una infección del tracto respiratorio con un espectro clínico de gravedad variable. Un porcentaje de los pacientes desarrollan una neumonía viral grave que requiere hospitalización y oxigenoterapia, y puede requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por evolución a síndrome de distrés respiratorio agudo con posibilidad de complicarse con sepsis, shock séptico, fracaso multiorgánico y muerte.

La pandemia generada ha requerido una buena organización y planificación sanitaria ante recursos limitados [1]. La identificación precoz de la gravedad de una neumonía por SARS-CoV-2 es un reto clínico muy importante al que se enfrentan a diario los médicos de atención primaria y de urgencias [2]. El juicio clínico médico puede sobreestimar o infraestimar la gravedad de esta neumonía y llevar a la hospitalización de casos leves que podrían ser tratados en domicilio o a realizar intervenciones insuficientes en pacientes con alto riesgo de complicaciones [1].

Una estratificación adecuada del riesgo puede ser útil para dar altas con seguridad, adecuar el nivel asistencial que necesita el paciente o establecer un tratamiento más intensivo. La ausencia de criterios de gravedad puede facilitar un uso racional de los recursos hospitalarios y permite derivar a estos pacientes a hospitales más pequeños, reservar las camas de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y facilitar la actividad asistencial no-COVID. Esto es especialmente importante por la sobrecarga sin precedentes que ha supuesto esta enfermedad para los sistemas sanitarios. Finalmente, evitar ingresos innecesarios incrementa la calidad asistencial, disminuye los riesgos inherentes al ingreso hospitalario y evita sobrecostes [2].

OBJETIVO:

La identificación precoz de la gravedad de una neumonía por SARS-CoV2 es un reto clínico importante. Las escalas clínicas para predecir mortalidad y/o progresión a enfermedad grave podrían ser una herramienta útil, clasificando de manera objetiva y rápida a los pacientes en determinadas categorías de riesgo y así adecuar el manejo de los pacientes con COVID-19. En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de los estudios realizados hasta la fecha para estudiar y comparar la utilidad de las diferentes escalas pronósticas de morbimortalidad en los pacientes con COVID-19. Escalas pronósticas ya existentes para neumonía adquirida en la comunidad, como son el Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB-65, las escalas de sepsis, la MuLBSTA y las nuevas escalas desarrolladas específicas para la COVID-19.

MÉTODO:

Para la realización de este artículo, se ha realizado una amplia consulta en las bases de datos Pubmed y MEDLINE. En la búsqueda bibliográfica se incluyeron artículos originales, guías de práctica clínica, revisiones, cartas y editoriales que tuvieran relación con la evaluación de las escalas de riesgo en pacientes con COVID-19.

La búsqueda se realizó de la bibliografía disponible desde el inicio de la pandemia desde principios del 2020 hasta la actualidad.

La estrategia de búsqueda incluyó términos de vocabulario controlado utilizando títulos de temas médicos (MeSH) de “COVID-19” “Coronavirus” y “severity scores” “Prognosis” “Mortality” “Prediction”.

También se ha realizado una búsqueda en las plataformas Discovery Service y Science Direct así como en fuente de evidencia científica como UpToDate.

La búsqueda resultó en 66 artículos. Finalmente, se eligieron 19 estudios, revisiones, e informes de relevancia. Se excluyeron artículos repetidos y artículos publicados que no se centraban en el estudio de las escalas clínicas informando más de otros aspectos de la enfermedad por coronavirus.

Por último, se realizó una tabla resumen, en la que se enumeran las diferentes escalas pronósticas más utilizadas, indicando el área bajo la curva de las escalas pronósticas en los diferentes estudios revisados para predecir mortalidad y fallo respiratorio. (Tabla 5, Anexo 1).

CURB-65 y PSI:

Entre las escalas más usadas para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) destacan la escala CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure and Age Above or Below 65 Years) y la escala Fine o Pneumonia Severity Index (PSI). El PSI involucra un número muy superior de variables, e incluye variables relacionadas con los antecedentes personales, analíticos y radiológicos, con una mayor complejidad que la CURB-65. [3] [9]

Las puntuaciones de CURB-65 varían de 0 a 5. Una puntuación de 0 a 1 indica un bajo riesgo de mortalidad, mientras que las puntuaciones de 2 o más puntos se asocian con una mayor mortalidad. Las puntuaciones del PSI se clasifican en los grupos I, II, III, IV y V. Los pacientes se estratifican en dos niveles de riesgo: bajo riesgo (grupos I-III) y alto riesgo (grupos IV-V) [4].

Tanto la escala CURB-65 como el PSI se utilizan ampliamente para predecir la mortalidad a los 30 días en la neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, se desconoce su utilidad para la valoración del riesgo de los pacientes diagnosticados de neumonía por COVID-19. Diversos estudios se han puesto como objetivo estudiar la utilidad pronóstica en la neumonía por COVID-19 de estas escalas de gravedad, así como de otras escalas que desarrollaremos más adelante.

Las variables de resultado principales en la mayoría de los estudios es la mortalidad a los 30 días de ingreso hospitalario y la necesidad de VMI con ingreso en UCI.

Con el objetivo de analizar la utilidad de la escala CURB-65 y el PSI en la predicción de la mortalidad a 30 días en pacientes con COVID-19 C.Satici et al. [4] realizaron un estudio retrospectivo de los 681 pacientes diagnosticados con neumonía por COVID-19 en un hospital de Estambul entre 2 de abril de 2020 y 1 de mayo de 2020. Todos los pacientes mayores de 18 años con COVID-19 confirmado por PCR de exudado nasofaríngeo, que fueron hospitalizados, fueron incluidos en el estudio.

Un total de 550 pacientes (80,8 %) tenían una puntuación CURB-65 de 0 o 1. De éstos, 15 pacientes (2,7 %) fallecieron dentro de los 30 días. 131 pacientes (19,2 %) tenían una puntuación CURB-65 ≥ 2. De éstos, 40 pacientes (30,5 %) fallecieron dentro de los 30 días. Una puntuación CURB-65 ≥ 2 tuvo una capacidad discriminatoria aceptable para predecir la mortalidad a los 30 días con una sensibilidad del 73 %, una especificidad del 85 %, un VPP del 31 % y un VPN del 97 % (AUC: 0,79, IC del 95 % 72 –86, p < 0,001) (tabla 3) [4].

En el PSI 182 pacientes (26,7%) estaban en el grupo I, 249 (36,6%) en el grupo II, 136 (20%) en el grupo III, 82 (12%) en el grupo IV y 31 (4,7%) en el grupo V. No hubo muertes entre los pacientes del grupo I. La tasa de mortalidad fue del 2 % en el grupo II, del 4,4 % en el grupo III, del 28 % en el grupo IV y del 65,6 % en el grupo V. El grupo PSI 4 tuvo una buena capacidad discriminatoria para predecir la mortalidad a  los 30 días,  con una  sensibilidad del 80%, especificidad del 89%, VPP del 39%, VPN del 98% (AUC = 0,85, IC 95% 78-90; p < 0,001) (tabla 1) [4].

Por tanto en este estudio (4), el PSI ≥ grupo IV mostró mejor sensibilidad (80% vs 73%) y especificidad (89% vs 85%), pero un valor predictivo negativo similar (98% vs 97%) en predecir la mortalidad a los 30 días en comparación con una puntuación CURB-65 ≥ 2. Se vio que el PSI predice significativamente mejor la mortalidad a los 30 días que la escala CURB-65.

También, con el objetivo de validar las escalas CURB-65 y PSI para la predicción de mortalidad a los 30 días y la necesidad de cuidados críticos, A Elmoheen et al. [5] realizaron un estudio transversal retrospectivo en una población multiétnica con COVID-19. Se incluyó a 1181 pacientes ingresados con neumonía por COVID-19 confirmada en el Hamad Medical Corporation (HMC), el hospital más grande de Doha, Qatar.

De los 1181 pacientes, 45 (3,8%) fallecieron dentro de los 30 días, y 229 (19,3%) precisaron cuidados intensivos. 889 (75,3%) pacientes tenían una puntuación CURB-65 de 1, 207 (17,5%) tenían una puntuación de 2, 57 (4,8%) tenían una puntuación de 3, 20 (1,7%) obtuvo una puntuación de 4 y solo 8 (0,7%) obtuvo una puntuación de 5. De los cuales, el 1,4% murió dentro de los 30 días con una puntuación de 1; 4,83% en puntuación 2; 24,56% en puntuación 3; 15% en puntaje 4 y 68.5% en puntaje 5.

Respecto al PSI, 944 pacientes (79,9%) se encontraron en clase PSI I, 44 (3,7%) estaban en clase II, 94 (8,0%) en clase III, 60 (5,1%) en clase IV, y 39 (3,3%) en la clase V. La tasa de mortalidad fue del 22,2% en la clase I; 4,5% en clase II; 7,4% en clase III; 16,6% en clase IV y 41% en clase V.

El PSI demostró ser mejor que el CURB-65 en la predicción de la mortalidad a los 30 días con AUC 0.83 (IC 95% 0.765- 0,901) y 0,78 (IC 95% 0,703-0,855), respectivamente. Mientras que CURB-65 superó al PSI en la predicción de necesidad de cuidados críticos con AUC 0.78 (IC95% 0.746-0.814) y 0,70 (IC95% 0,665-0,738) respectivamente.

López-Izquierdo R, et al. [6] demostraron también que la escala PSI tiene una capacidad predictiva de mortalidad notablemente mejor que CURB-65. Realizaron un estudio retrospectivo que incluyó 186 pacientes, mayores de 75 años, ingresados por neumonía por COVID-19

desde el servicio de urgencias entre el 12 de marzo y el 27 de abril de 2020. Se compararon las escalas de gravedad PSI, CURB-65 para predecir la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa. Se obtuvo un área bajo la curva (ABC) de 0,74 (IC95% 0,64-0,82) y 0,71 (IC95% 0,62-0,79) para la escala PSI y CURB-65 respectivamente.

Se encuentra en los estudios realizados una ligera superioridad de la escala PSI con respecto a la escala CURB-65. En este sentido, la escala PSI involucra un número muy superior de variables, e incluye variables relacionadas con los antecedentes personales, analíticos y radiológicos, con una mayor complejidad que la CURB-65. En este estudio [6], la escala CURB-65 presentó el mayor porcentaje de pacientes que fallecieron en el grupo pronóstico de riesgo bajo, lo que hace que esta escala pierda valor a la hora de decidir cuál es el lugar más adecuado para el tratamiento de estos pacientes.

La escala CURB-65 es más sencilla, ya que consta únicamente de 5 ítems, uno de los cuales es la frecuencia respiratoria. En los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 se ha visto que existe lo que los expertos califican como «hipoxemia silenciosa», es decir, que algunos enfermos podrían encontrarse con hipoxemia severa con frecuencias respiratorias no muy altas, por lo que esta escala podría infraestimar la gravedad de la neumonía por SARS-CoV-2 y especialmente la necesidad de VMI en UCI [7] [1].

ESCALAS DE SEPSIS

Como ya se ha comentado, en una situación como la pandemia de la COVID-19 resulta esencial predecir e identificar lo antes posible cuántos pacientes corren riesgo de sufrir fallo respiratorio o fallecer para garantizar una disponibilidad adecuada de los recursos hospitalarios escasos y complejos, como camas de UCI y equipos de soporte ventilatorio. Por consiguiente, el uso de instrumentos sencillos, como las escalas de sepsis, que se basan principalmente en los signos clínicos, serían de gran utilidad para mejorar la gestión clínica [8]. Ya se ha estudiado la utilidad del Sequential Organ Failure Score (SOFA) y Quick SOFA (qSOFA) para predecir la gravedad en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) [10]; y podrían ser una herramienta útil en los servicios de urgencias para establecer un pronóstico en pacientes con COVID-19.

SOFA:

El Sequential Organ Failure Score (SOFA) es un sistema de evaluación de la aparición y evolución del Fallo Multiorgánico en enfermos de UCI. Se emplean valoraciones de la situación de seis órganos o sistemas, y de algunos esquemas de tratamiento (vasoactivos). Cada uno de los órganos es puntuado de 0 a 4. La puntuación es la suma de todas las evaluaciones aisladas de los órganos. Se asume que los pacientes sin patología previa tienen un SOFA de cero puntos. Un incremento del SOFA≥2 puntos identifica a los pacientes con sepsis (Tabla 2) [9]

Quick SOFA:

Esta escala clínica es útil para la detección o reconocimiento de sepsis a pie de cama en pacientes no ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. La ventaja del qSOFA es que las variables son clínicas y, por lo tanto, no se requieren pruebas de laboratorio. Se analizan tres variables: la frecuencia respiratoria (≥ 22 rpm); la tensión arterial sistólica (≤ 100 mmHg) y la escala de coma de Glasgow (<15 puntos). ≥ 2 ítems identifica a los pacientes con riesgo potencial de sepsis [9]

NEWS

El National Early Warning Score (NEWS) se desarrolló para estandarizar la medición y evaluación de parámetros fisiológicos en pacientes agudos. Se utiliza para identificar y controlar a los pacientes con riesgo de sufrir deterioro clínico [11]

La escala de NEWS está basada en seis parámetros clínicos. Por lo que al igual que qSOFA se puede ser útil tanto en la urgencia, en el medio prehospitalario y en los pacientes ingresados. Estos parámetros clínicos son: la frecuencia respiratoria (FR), la saturación de oxígeno (SatO2%), la presión arterial sistólica (PAS), la frecuencia cardiaca (FC), el nivel de conciencia y la temperatura corporal. Cada uno de los parámetros recibe una puntuación del 1 al 3 dependiendo de la distancia a la que se encuentra el paciente de lo que se considera un valor habitual. Después, los valores se suman reflejando el estado del paciente. Una de las principales ventajas de este score, al igual que pasa con el qSOFA, es su sencillez, pues no necesita de pruebas de laboratorio ni de otras que requieran de mucho tiempo.

Dependiendo de la puntuación que reciba el paciente se le clasificará en uno de los siguientes cuatro grupos dependiendo del riesgo bajo (puntuación de 0-4), riesgo medio-bajo (puntuación de 3 en algún parámetro), riesgo medio (puntuación de 5-6) y riesgo alto (puntuación de 7 o más) [11].

El NEWS 2 se trata de una actualización del NEWS donde se presentan cambios para mejorar el registro de saturación estableciendo la variable para pacientes con fallo respiratorio hipercápnico (usualmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica); y se reconoce la importancia de la confusión, desorientación, delirium o cualquier reducción en la escala de coma de Glasgow como datos potenciales de deterioro clínico. Con una puntuación de cinco o más, en pacientes con infección, se sospecha sepsis.

Lalueza A, et al. [8] han evaluado el uso de estas escalas de sepsis (SOFA, qSOFA, NEWS y qNEWS), calculadas en el momento del ingreso para predecir la aparición de fallo respiratorio y la mortalidad en pacientes con COVID-19 confirmada. [8]. Realizaron un estudio retrospectivo observacional en el que se incluyó a los 237 pacientes adultos con COVID-19 hospitalizados seguidos durante 1 mes o hasta su fallecimiento. Se estudió el fallo respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria durante el seguimiento de 30 días. El fallo respiratorio se definió como un cociente PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg o la necesidad de ventilación mecánica.

Durante la hospitalización, se observó fallo respiratorio en el 32% de los pacientes. La necesidad de ingreso en UCI y la mortalidad intrahospitalaria global fueron, respectivamente, del 12,2 y 20,7%.

Los mejores valores de corte de las puntuaciones qSOFA, SOFA, NEWS y qNEWS para predecir fallo respiratorio y mortalidad fueron ≥ 1, ≥ 2, ≥ 4 y ≥ 2, respectivamente.

La puntuación NEWS (AUC: 0,75; IC 95%: 0,69-0,8, p < 0,0001) fue la más exacta para predecir fallo respiratorio en el momento del ingreso. En cuanto a la mortalidad, la puntuación SOFA (AUC: 0,77; IC 95%: 0,72-0,83; p < 0,0001) fue algo más exacta que las otras puntuaciones [8].

Llamó la atención en este estudio [8] que, en la COVID-19, el mejor punto de corte para predecir fallo respiratorio en la escala NEWS fue ≥ 4, menor que las puntuaciones de 5 o 7 que

se emplean normalmente en la sepsis. Este valor de corte más bajo podría explicarse por el hecho de que los pacientes con COVID-19 no suelen tener hipotensión (en este estudio, tan solo el 15% de los pacientes presentó una presión arterial sistólica ≤ 110 mmHg) y únicamente el 7% presentó una alteración del grado de conciencia.

Por otro lado, se vio que todas las escalas presentaron un alto valor predictivo negativo en cuanto a la presencia de fallo respiratorio y la mortalidad, que oscila entre el 79-84% y el 88-93%, respectivamente. La precisión diagnóstica de las escalas de sepsis en relación con el fallo respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria en la COVID-19 fueron útiles, de manera similar a las ya descritas en sepsis. Por consiguiente, la inclusión de estas puntuaciones en la evaluación clínica inicial de los pacientes con COVID-19 podría resultar útil para descartar con exactitud la aparición de complicaciones graves [8].

A. Gidari, et al. [11] realizaron un estudio retrospectivo observacional con el objetivo de evaluar la utilidad de la escala NEWS2 al ingreso hospitalario de pacientes con COVID-19 como predictor de ingreso en UCI. Incluyeron en el estudio 68 pacientes con COVID-19 hospitalizados en el periodo del 1 marzo al 20 de abril del 2020. Entre los 68 pacientes incluidos en el análisis, 27 fueron ingresados en la UCI. Una puntuación alta en NEWS2 mostró un buen valor predictivo para el ingreso en la UCI (AUROC: 0,90; IC 95%: 0,82-0,97; p < 0,0001).

Se estudió la capacidad pronóstica de la escala NEWS2 para la admisión en UCI usando dos valores de puntuación, 5 y 7. Una puntuación de NEWS2 de 5 tuvo una sensibilidad (89%) y un valor predictivo negativo (90%) mayor que una puntuación de 7. Una puntuación de 7 presentó mayor especificidad (98%) y mayor valor predictivo positivo (94%) que con la puntuación de 5. Por tanto, con ello se deduce que los pacientes con una puntuación NEWS2 <5 tienen baja probabilidad de ingreso en UCI y los pacientes con puntuación 7 o más tiene una probabilidad alta de ingresar en UCI.

A. Artero, et al. [12] realizan un estudio con el objetivo de determinar la aplicabilidad y el valor pronóstico de predicción de PSI, CURB-65, MuLBSTA y qSOFA en pacientes COVID-19 con neumonía ingresados en el hospital.

La escala MuLBSTA, es una nueva herramienta pronóstica útil para pacientes hospitalizados con neumonía viral. La puntuación se basa en seis parámetros: infiltrados multilobulares (5 puntos), linfopenia ≤0·8 x10e9/ml (4 puntos), coinfección bacteriana (4 puntos), fumador activo (3 puntos), ex fumador (2 puntos), hipertensión (2 puntos), y edad ≥ 60 años (2 puntos). Con un punto de corte de 12 puntos o más se relaciona con mal pronóstico [13].

Artero, et al. [12] realizaron un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico de 10238 pacientes con neumonía por infección por SARS-CoV2, mayores de 18 años que estuvieron hospitalizados entre el 1 de marzo y el 28 de mayo de 2020 en España, incluidos en el Registro SEMICOVID-19. Se estudió y comparó la utilidad pronóstica de las escalas PSI, CURB-65, MuLBSTA y qSOFA para predecir la mortalidad intrahospitalaria y la necesidad ventilación mecánica e ingreso en UCI.

La mortalidad hospitalaria fue del 20,9% (2.135 casos) y un total de 907 (8,9%) pacientes ingresaron en UCI. El PSI se calculó en 9261 (90,5%) casos, CURB-65 y qSOFA se calcularon en 9887 (96,6%) casos, y MuLBSTA se calculó en 9505 (92,8%) casos.

PSI y CURB-65, obtuvieron mejores resultados para predecir la mortalidad intrahospitalaria de pacientes con neumonía por COVID-19 (AUROC 0,835 y 0,825 respectivamente, p = 0,112) frente a qSOFA y MuLBSTA (AUROC 0,728 y 0,715, respectivamente, p<0,001). qSOFA, la puntuación más sencilla de calcular fue la más específica (95,72%), aunque la menos sensible. Sin embargo, las cuatro escalas pronósticas presentaron un desempeño subóptimo para predecir el ingreso en UCI o uso de ventilación mecánica. [12].

COVID-GRAM

Liang et al. publicaron en la revista JAMA Internal Medicine la escala específica pronóstica COVID-GRAM [14]; es una escala de riesgo para predecir qué pacientes desarrollarán una enfermedad crítica (ingreso en UCI, ventilación invasiva o muerte). Se basa en 10 variables: alteración radiológica  [OR  3,39;  IC  95%  2,14–5,38],  edad (años)  [OR  1,03;  IC  del 95 % 1,01–1,05], hemoptisis (sí/no) [OR 4,53; IC 95% 1,36–15,15], disnea (sí/no) [OR 1,88; IC 95% 1,18–3,01], confusión (sí/no) [OR 4,71; 95% IC 1,39-15,98], número de comorbilidades [OR 1,60; 95% IC 1,27–2,00], antecedentes de cáncer (sí/no) [OR 4,07; IC del 95 % 1,23–13,43], relación neutrófilos/linfocitos (NLR) [OR 1,06; IC del 95 % 1,02–1,10], lactato deshidrogenasa U/L [OR 1,002; IC 95% 1,001-1,004] y bilirrubina directa mol/L [OR 1,15; 95% IC 1,06-1,24]. Esta escala dispone de calculadora online (http://118.126.104.170/); según la puntuación, los pacientes fueron clasificados como de bajo riesgo, riesgo medio, y alto riesgo.

Yildiz, et al. realizaron un estudio con el objetivo de estudiar la validez de esta escala COVID-GRAM [15]. Calcularon de manera retrospectiva la escala de riesgo COVID-GRAM en 198 pacientes hospitalizados por neumonía por COVID-19.

La mortalidad global fue del 15% (29/ 198) con 52% (15/29) y 48% (14/29) ocurriendo en pacientes con puntaje COVID-GRAM de riesgo medio y alto, respectivamente. Tras el análisis, se mostró COVID-GRAM como predictor significativo de mortalidad (p 0,001; OR 4,16; IC 95% 1,8-9,5), como escala útil para predecir pacientes que desarrollarán una enfermedad crítica. ABC ROC 0,66 (0,53-0,78).

Armiñanzas, et al. [16] realizaron un estudio retrospectivo observacional con el objetivo de determinar la utilidad de las escalas COVID-GRAM y CURB-65 como predictores de la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes caucásicos. Este estudio observacional retrospectivo incluyó a todos los adultos con infección por SARS-CoV-2 ingresados en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla del 27 de febrero al 25 de mayo de 2020.

Se incluyeron un total de 523 pacientes, de los cuales 110 (21%) presentaron enfermedad crítica (ingreso en unidad de cuidados intensivos 10,3%, o mortalidad a 30 días 13,8%). Según la puntuación COVID-GRAM, 122 (23,33%) pacientes fueron clasificados como de alto riesgo; y 197 pacientes (37,7%) presentaron puntuación CURB-65 ≥ 2.

La proporción de pacientes con una puntuación alta de COVID-GRAM fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con enfermedad crítica en comparación con aquellos sin una enfermedad crítica (64.5% vs 30.5%, respectivamente; p < 0,001). Una puntuación alta de COVID-GRAM mostró una sensibilidad del 53%, especificidad del 84%, VPP del 48% y VPN del 87% para enfermedad crítica. La curva ROC mostró un AUC de 0,779 para predecir enfermedad crítica.

La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de CURB-65 ≥ 2 para determinar enfermedad crítica fueron 64%, 69%, 36%, 88% respectivamente. La curva ROC mostró una AUC de 0,727 para predecir pacientes con enfermedad crítica.

Entre los pacientes con una puntuación alta de COVID-GRAM, la mortalidad a los 30 días fue del 10,7% (56 pacientes). Una puntuación alta de COVID-GRAM mostró una sensibilidad del 77%, especificidad del 85 %, VPP de 46% y VPN de 96%, y un AUC de 0.88 para predecir la mortalidad a los 30 días.

Entre los pacientes con una puntuación CURB-65 ≥2, la mortalidad fue 11,85% (62 pacientes). Una puntuación CURB-65 2 mostró una sensibilidad de 86%, especificidad de 70%, VPP de 31% y VPN de 97%, y un AUC de 0,83 para predecir la mortalidad a los 30 días.

La escala COVID-GRAM podría ser una herramienta útil especialmente identificando pacientes con un bajo riesgo de enfermedad crítica y mortalidad.

Esteban Ronda et al. realizaron un estudio observacional retrospectivo [1] de los pacientes ingresados con neumonía por SARS-CoV-2 desde el 15 de marzo hasta el 15 de mayo de 2020. Con el objetivo de comparar el rendimiento de las escalas pronósticas PSI, CURB-65, MuLBSTA y COVID-GRAM para predecir la mortalidad a los 30 días de ingreso y la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. En el estudio se excluyó a aquellos inmunodeprimidos, institucionalizados e ingresados en los 14 días previos por otro motivo.

Se realizó un análisis de curvas ROC, calculando el área bajo la curva para las diferentes escalas, así como sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Se consideró que un área bajo la curva ≥ 0,8 aportaba una discriminación excelente, ya que presenta una buena sensibilidad con pocos falsos positivos.

Se incluyó a 208 pacientes, con edad media de 63 (± 17 años); el 57,7% eran hombres. Ingresaron en UCI 38 (23,5%), de estos, 33 precisaron ventilación mecánica invasiva (86,8%), con una mortalidad global del 12,5%.

Las áreas bajo las curvas ROC para mortalidad fueron: PSI 0,82 (IC 95%: 0,73-0,91); CURB-65 0,82 (0,73-0,91); MuLBSTA 0,72 (0,62-0,81) y COVID-GRAM 0,86 (0,70-1) (Tabla 3) [1]. Las áreas bajo curvas ROC para necesidad de ventilación mecánica invasiva fueron: PSI 0,73 (IC 95%: 0,64-0,82); CURB-65 0,66 (0,55-0,77); MuLBSTA 0,78 (0,69-0,86) y COVID-GRAM 0,76

(0,67-0,85) (Tabla 4) [1].

La escala COVID-GRAM fue la más precisa para identificar a los pacientes con mayor mortalidad ingresados por neumonía por SARS-CoV-2. Ninguna de estas escalas predice de forma precisa la necesidad de VMI con ingreso en UCI, ya que en el área bajo las curvas ROC en todos los casos < 0,8 y tienen una baja sensibilidad.

CALL

Otro modelo de predicción de riesgo específico para COVID-19 es el CALL, desarrollado por Ji et al. [17]. La puntuación CALL valora cuatro parámetros: comorbilidad, edad, linfocitos y lactato deshidrogenasa (LDH). Se puntúa de 4 a 13 puntos (4-6 puntos = Clase A, bajo riesgo de progresión; 7-9 puntos = Clase B, riesgo de progresión intermedio; 10-13 puntos = Clase C, alto riesgo de progresión).

E.S. Ucan, et al. [18] realizaron un estudio para comparar y estudiar el valor pronóstico de las escalas clínicas de riesgo ya existentes de NAC (PSI y CURB-65) frente a las escalas de riesgo específicas de COVID-19 (COVID-GRAM y CALL). [18].

Realizaron un estudio observacional retrospectivo donde se incluyó a los pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 entre 18 de marzo y 20 mayo del 2020 [18].

298 pacientes fueron incluidos en el estudio. 62 pacientes (20,8%) presentaron COVID-19 grave mientras que 31 (10,4 %) desarrollaron COVID-19 grave en cualquier momento desde la admisión. La mortalidad hospitalaria fue de 39 (13,1%) mientras que la mortalidad global fue de 44 (14,8%).

El AUC para la predicción de mortalidad en COVID-19 fueron 0,873, 0,859, 0,855 y 0,828 para PSI, CURB-65, COVID-GRAM y CALL respectivamente. Las AUC para la predicción de progresión a enfermedad grave fueron 0,739, 0,711, 0,697 y 0,673 para CURB-65, CALL, PSI y COVID-GRAM respectivamente.

Por tanto, en este estudio se vio que el valor pronóstico de las escalas clínicas de riesgo ya existentes de NAC (PSI y CURB-65) para predecir mortalidad fue mayor que en las escalas de riesgo específicas de COVID-19 (COVID-GRAM y CALL). [18].

No obstante, entre los pacientes con una puntuación de bajo riesgo en escala CALL (clase A) la mortalidad fue de 0, por lo que esta escala podría ser útil para decidir los pacientes que podrían llevar manejo ambulatorio.

ESCALA CLINIC Y PREDICOVID

Las escalas CLINIC y PREDICOVID son dos nuevas escalas españolas específicas creadas para predecir la gravedad de los pacientes con COVID-19, desarrolladas en el

hospital Clinic de Barcelona y en el hospital Clínico San Carlos, respectivamente. [19]

Las variables que tiene en cuenta la escala CLINIC son: Edad > 50 años, índice de Barthel < 90 puntos, alteración del nivel de consciencia, índice de SatO2/FiO2 < 400, auscultación respiratoria anómala, cifra de plaquetas < 100.000/mm3, PCR 5 mg/dL y filtrado glomerular <45 mL/min. Se considera alto riesgo aquellos pacientes con una puntuación ≥ 7. [19]

Las variables que se tienen en cuenta en la escala PREDICOVID son la edad, la saturación de oxígeno, el filtrado glomerular, el daño en los tejidos por medio de lactato deshidrogenasa, la proteína C reactiva, el número de plaquetas y si presentaba o no demencia. Se considera alto riesgo aquellos pacientes con un quintil de 4-5. [19]

Alonso, et al. [19] han realizado un estudio, aún en prensa, observacional de cohortes retrospectivo con el objetivo de evaluar estas dos escalas españolas específicas para enfermedad por coronavirus (COVID-19) y compararlas con dos escalas de gravedad global (NEWS y qSOFA) y dos escalas de neumonía adquirida en la comunidad (CURB-65 y FINE).

Se analizaron 3494 pacientes, diagnosticados en urgencias de neumonía y con test positivo para COVID-19 desde el 1 de marzo al 30 de abril del 2020. Se estudió la mortalidad a los 30 días. El valor obtenido al analizar la curva ROC para mortalidad en las distintas escalas fue el siguiente: Fine 0,69 (IC 0,41 -0,96), PREDICOVID 0,65 (IC 0,30 -0.99), CLINIC 0,63 (IC 0,25-

1); CURB-65 0,62 (IC 0,26 – 0,96), NEWS 0,58 (IC 0,23 – 0,94), qSOFA 0,38 (IC 0,36 -0,73). El

comportamiento de las 6 escalas fue favorable a la hora de predecir mortalidad, siendo la escala Fine la que presentó mejor capacidad predictiva.

CONCLUSIONES

  • La escala PSI o Fine es la escala pronóstica que presenta los mejores resultados en cuanto a predicción de mortalidad en todos los estudios revisados, con una mayor sensibilidad y ABC
  • La precisión diagnóstica de las escalas de sepsis en relación con el fallo respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria en la COVID-19 fueron útiles, de manera similar a las ya descritas en sepsis. Dentro de las escalas de sepsis la escala NEWS y NEWS2 son las que mejor predicen el fallo respiratorio en los pacientes con COVID-19, siendo útiles en la predicción de ingreso en
  • Las nuevas escalas pronósticas específicas para la COVID-19 añaden información importante a los profesionales, incluyendo nuevas variables, pero quizás deberían ser redefinidas para mejorar su nivel de predicción de mortalidad. La escala COVID-GRAM y CALL en los estudios revisados presentan un alto VPN, por lo que podrían ser una herramienta útil especialmente identificando pacientes con un bajo riesgo de enfermedad crítica y
  • Todos los estudios revisados se tratan de estudios retrospectivos, existiendo un riesgo incierto de sesgo, variables recogidas de bases de datos de manera retrospectiva, por lo que es necesario tener en cuenta el efecto de los datos perdidos e informes clínicos deficientes como limitación en los estudios
  • Faltan estudios multicéntricos y prospectivos que demuestren la validez externa de las escalas sobre los pacientes con neumonía por COVID-19 sin que se pueda recomendar ninguno de ellos para un uso generalizado. No obstante, pueden ser una herramienta de ayuda, en conjunto con el juicio clínico del profesional, para tomar la mejor decisión para el sistema sanitario evitando costes e ingresos innecesarios, y también para el paciente, evitando las altas inadecuadas con riesgo de mala evolución clínica.

El resumen de los datos analizados en los diferentes artículos de esta revisión bibliográfica se encuentra sintetizado en la tabla 5 (Anexo 1).

Ver anexo

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