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Revisión Bibliográfica de Náuseas y Vómitos en Postoperatorio en la población adulta

Revisión Bibliográfica de Náuseas y Vómitos en Postoperatorio en la población adulta

Autor principal: Dr. Rodrigo Esteban Artavia Sevilla

Vol. XVIII; nº 9; 422

Bibliographic Review of Postoperative nausea and vomiting in adults

Fecha de recepción: 09/04/2023

Fecha de aceptación: 03/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 422

Autores:

Dr. Rodrigo Esteban Artavia Sevilla1, Dra. Rashade Chacón Joseph2, Dra. Suseth María Vargas Castillo3

1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID:https://orcid.org/0009-0005-6224-964X

2Médico General, investigador independiente, Limón, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-6682-9116

3Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-6744-6109

Resumen

Náuseas y vómitos en Postoperatorio (NVPO) sigue siendo una complicación quirúrgica a pesar del uso de tratamiento profiláctico, generando enlentecimiento del egreso, aumento del gasto hospitalario y disminución de satisfacción del paciente. Las guías recomiendan la preparación preoperatoria con terapia con múltiples fármacos de diferentes mecanismos de acción, dependiendo del riesgo del paciente. Es esencial el uso de analgesia multimodal, evitando opioides, propofol en anestesia general, prefiriendo la anestesia regional y la adecuada hidratación intravenosa. Nuevos antieméticos con mayor duración de acción, mejor perfil de seguridad y eficacia han emergido, mostrando grandes beneficios. Esta revisión tiene el propósito de analizar y resumir la literatura reciente para el manejo óptimo de las NVPO.

Palabras clave: náuseas, vómito, anestesia, postoperatorio, antiemético.

Abstract

Postoperative nausea and vomiting (PONV) continues to be a surgical complication despite the use of prophylactic treatment, slowing discharge, increasing hospital costs, and decreasing patient satisfaction. Guidelines recommend preoperative preparation with therapy with multiple drugs with different mechanisms of action, depending on the patient’s risk. The use of multimodal analgesia, avoiding opioids, propofol in general anesthesia, preferring regional anesthesia with adequate intravenous hydration is essential. New antiemetics with a longer duration of action and a better safety and efficacy profile have emerged and shown benefit. This review has the purpose of analyzing and summarizing the recent literature for the optimal management of PONV.

Keywords: Nausea, vomiting, anesthesia, postoperative, antiemetics.

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La náusea es definida como la sensación desagradable e inminente de vomitar, la cual puede ocurrir sola o acompañada de vómitos, el cual se define como la eyección enérgica del contenido gastrointestinal a través de la boca mediante contracciones involuntarias de la musculatura de la pared torácica y abdominal. (7)

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) se presentan con frecuencia en pacientes sometidos a anestesia general. (1) Estos síntomas se presentan en las primeras 24 horas en aproximadamente el 30% de los pacientes adultos y hasta en un 80% en pacientes considerados de alto riesgo. (1,2)

La presencia de NVPO aumentan el riesgo de complicaciones en el postoperatorio, es una de las causas principales de reingreso en los hospitales y la causa más importante de estancia hospitalaria prolongada tras cirugía ambulatoria, por lo que prevenirlo se asocia a estadías más cortas en las unidades de cuidados intensivos y disminuye los costos de suministros y carga del personal. (2,3,4)

Es importante identificar la prevalencia, determinación de factores de riesgo y establecer un sistema eficaz tanto para la profilaxis como para el tratamiento de este problema. (1)

Dentro de las complicaciones que se ven aumentadas producto de NVPO se puede mencionar la neumonitis por aspiración, la dehiscencia de suturas, la ruptura esofágica, el enfisema subcutáneo y el neumotórax bilateral. (7)

Fisiopatología

Las náuseas y los vómitos se pueden producir por medio de mecanismos centrales y periféricos. (5)

Los neurotransmisores muscarínico (M1), dopamina (D2), histamina (H1), 5-hidroxitriptamina (HT)-3 serotonina y neuroquinina 1 (NK1) – sustancia P se han identificado como los principales mediadores de las náuseas y los vómitos, los cuales actúan sobre los receptores en el centro del vómito, la zona gatillo y las terminaciones nerviosas encargadas de la transmisión de estímulos. (6)

Dentro de los mecanismos centrales se encuentra el tronco encefálico, principalmente el área postrema con sus respectivos quimiorreceptores y el núcleo solitario; el cuál es conocido como el centro del vómito y también de áreas límbicas y vestibulares. (5) En el periodo perioperatorio, el miedo o la ansiedad pueden provocar una estimulación del sistema vestibular siendo estímulo central que puede causar náuseas y vómitos. (6)

Con respeto a los mecanismos periféricos, son importantes las entradas que provienen del aparato gástrico por medio del torrente sanguíneo, del nervio vago o nervio esplácnico el cual está mediado por la liberación de sustancia P y serotonina de las células enterocromafines. (5) Los nervios aferentes vagales y esplácnicos terminan en el núcleo del tracto solitario en el tronco del encéfalo, cerca o dentro del área postrema, donde se termina integrando la información. (5,6,8)

Factores de riesgo

Los factores de riesgo relacionados al desarrollo de NVPO se pueden dividir en factores propios del paciente, propios de la anestesia y atribuidos al tipo de cirugía.

Desde 1999 y en el 2012 posteriormente por medio de investigaciones, Apfel propuso factores de riesgo claros asociados con NVPO en relación con el paciente; el sexo femenino fue el factor predictor más importante, seguido de historia de (NVPO) en cirugías previas y/o cinetosis, y no fumar.(7,8) De los factores de riesgo anestésicos menciona como causantes el uso de agentes inhalados y el óxido nitroso, seguido de la duración del procedimiento quirúrgico, de lo contrario el propofol se ha identificado como protector. (5) Se han identificado tres principales procedimientos quirúrgicos que aumentan considerablemente el riesgo de presentar NVPO los cuales son las cirugías laparoscópicas, ginecológicas y la colecistectomía. (2, 5, 7, 8)

A nivel clínico la escala de Apfel es la  principal herramienta utilizada para predecir si el paciente tiene riesgo de presentar NVPO, en esta escala se toman los cuatro factores de riesgo más importantes los cuales son el sexo femenino, historia de NVPO, no fumado y el uso de opioides perioperatorios, cada factor equivale a un punto, a mayor puntaje mayor es la prevalencia de presentar el problema. (2,5).

El tabaquismo parece ser un factor protector para la aparición de NVPO; no se ha logrado identificar como tal un mecanismo fisiopatológico que respalde esto; sin embargo se cree que está relacionado con la inducción de enzimas de citocromo P450 que contribuyen al metabolismo de agentes volátiles y de otros anestésicos, provocando una disminución de NVPO. (24)

Ver Tabla 1. Escala simplificada de Apfel. (2)

Prevención

La profilaxis farmacológica óptima de NVPO es un desafío, ya que requiere la consideración de diversos factores entre ellos; los posibles efectos adversos medicamentosos, su farmacocinética, eficacia, rentabilidad y la disponibilidad local. (9) El cumplimiento de las guías con métodos efectivos para la profilaxis y tratamiento mejoran los resultados de los pacientes y reducen los costos de atención médica.(13) Infortunadamente las NVPO aún pueden ocurrir a pesar de la profilaxis óptima en poblaciones de alto riesgo.(14) Optimización en la comunicación entre el paciente, el equipo de anestesiología, el equipo quirúrgico y el personal de enfermería perioperatorio es esencial para perfeccionar los resultados del paciente.

Un enfoque multimodal proporciona una disminución considerable en la incidencia de NVPO a menos del 10% junto con un aumento en la satisfacción del paciente y efectos secundarios reducidos. (18) Se recomienda un régimen profiláctico de terapia multimodal para las NVPO en los pacientes con dos factores de riesgo y si por mala fortuna la NVPO ocurre, se debe continuar con el tratamiento con un agente que posea un mecanismo de acción diferente. (12) En adultos, se debe implementar la profilaxis multimodal de NVPO en pacientes con 1 o 2 factores de riesgo, en un intento por reducir el riesgo de una profilaxis inadecuada, teniendo en cuenta la discreción del médico al evaluar los beneficios y riesgos de la profilaxis multimodal en función del paciente y los factores quirúrgicos.(10)

Un metanálisis de los ensayos disponibles indicó que el oxígeno intraoperatorio suplementario no reduce las náuseas y los vómitos posoperatorios. (19) La administración de cristaloides intravenosos (i.v.) complementarios puede reducir el riesgo de NVPO en poblaciones quirúrgicas ambulatorias que son relativamente sanas. [17] Una revisión sistemática concluyó que, según la evidencia de baja calidad, la aromaterapia fue similar en efectividad al placebo en la prevención de NVPO. (20 22)  Se ha demostrado que fumar protege contra las NVPO debido a la desensibilización gradual de la CTZ. (13, 23) Una revisión sistemática reciente encontró evidencia de baja calidad que respalda el uso de la estimulación del punto de acupuntura PC6 en lugar de la simulación. (20,24)

Es importante tener en cuenta que la prevención de NVPO debe ser personalizada para cada paciente, considerando factores como el tipo de cirugía, la duración de la cirugía, la edad y el estado de salud general del paciente. Los antieméticos disponibles en el mercado se pueden clasificar en 6 grupos: Antagonistas de los receptores de serotonina(5-HT3), antagonistas de dopamina (D2), corticosteroides, anticolinergicos (M1Y2), Antagonistas de la neuroquinina (Nk-1) y antihistamínicos(H1), de estos las primeras 3 clases de fármacos son las que más se utilizan. (9,10,11)

Tratamiento

Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3)
Su potente acción antiemética está mediada en parte por el bloqueo a nivel del centro del vómito y de la zona trigger quimiorreceptora, pero principalmente por el bloqueo que genera sobre los receptores a nivel de nervios vagales (intestinales) y espinales aferentes.(14) Pertenecen a este grupo: ondansetrón, granisetrón, ramosetrón y palonosetrón entre otros, conocidos también como “setrones”.(15)

Según la última guía de profilaxis y manejos de NVPO el Ondansetrón, es el tratamiento de elección para la profilaxis y el tratamiento de las NVPO. Tiene mejor evidencia antiemética y contra las náuseas en su dosis recomendada de 4 mg iv, tanto en monoterapia como en combinación con otros medicamentos.(10)

El palonosetrón es un “setron” de segunda generación y se considera parte del grupo de “la nueva generación de antieméticos” debido a que a su dosis recomendada de 0,075 mg iv es altamente eficaz y bien tolerado. Se introdujo al mercado en el 2003 y fue aprobado por el Food and Drug Administration FDA en el 2008, con propiedades como una vida media de 40 horas, inhibición agregada del receptor NK1 potenciando el efecto y menor incidencia de los efectos adversos asociados a este grupo de fármacos como que no prolonga el intervalo QT y menos incidencia de cefaleas. (9,10,15)

Corticoides

Los glucocorticoides se han empleado durante muchos años para reducir la incidencia de NVPO. (10) El mecanismo antiemético no se conoce con certeza, parecen tener un efecto potenciador sobre la eficacia de los setrones, otros teorizan una inhibición del ácido araquidónico y prostaglandinas, una reducción en la liberación de serotonina a nivel del tracto gastrointestinal, entre otros. La dexametasona es la más utilizada y su dosis recomendada es de 8 mg a 10 mg con una duración de prolongada de hasta 72 horas  y la evidencia apoya la administración temprana por su inicio de acción lento (2 horas) para la profilaxis, asociando a esta una necesidad menor de administrar otros analgésicos. Un meta análisis reciente demostró la eficacia sobre la prevención de NVPO, de la metilprednisolona a unas dosis de 40mg. (9,10,15)

Antagonistas de la neuroquinina(NK-1)

Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo central principalmente en el área postrema(AP) así como a nivel del núcleo solitario y el tracto gastrointestinal.(9,14) También se le atribuye su acción inhibitoria sobre la unión de la sustancia P, un neuropéptido involucrado en la génesis de las náuseas y vómitos, a los receptores de neuroquinina. Esta clase de fármacos se caracterizan por una acción duradera con una vida media de 40 horas, excelente perfil antiemético, buena tolerabilidad y por un perfil de efectos secundarios favorable, el aprepitant es el único fármaco que ha sido aprobado por la FDA para su uso en la profilaxis de NVPO a una dosis recomendada de son 40mg preoperatoriamente. (9,10,15)

Se han estudiado otros antagonistas de la neuroquinina sin embargo ninguno ha sido enviado para aprobación en el uso de NVPO, entre ellos el casopitant tiene evidencia de una mejor reducción de la aparición de vómitos que de náuseas y se ha visto una elevada eficacia de estas propiedades cuando se combina con ondansetrón. (9,10). Los resultados de estudios más recientes apuntan que la combinación de antagonistas de NK-1 con antagonistas de 5-HT3 , es una terapia prometedora en cuanto su uso para la NVPO, por la sinergia entre ambos, la acción duradera, un perfil seguro y la facilidad de su presentación como una sola dosis vía oral (v.o). (9)

Antidopaminérgicos (D2

Bloquean los receptores dopaminérgicos a nivel central, específicamente en el área postrema en donde se encuentra una gran cantidad de receptores D2. (14)

El droperidol se utilizó como fármaco de primera línea para la profilaxis de NVPO, pero su uso como tal fue declinando debido a una alerta por muerte súbita con dosis >25mg, creada por la FDA en 2001. La dosis recomendada, respaldada como segura por varios estudios, es de 0,625-1,25 mg con un nivel de evidencia A1 inclusive dosis < 1mg se ha demostrado ser igual de eficaces.Se recomienda su administración al final de la cirugía para optimizar su efecto en el postoperatorio.(10)

La Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación plantean la recomendación de su uso de primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco de rescate.Es el fármaco más recomendado para NVPO asociadas a opioides ya que disminuyen la incidencia de estas y los requerimientos de morfina, se recomienda añadido a la infusión de morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1 mg por cada miligramo de morfina (4 mg máx por día). (15) El uso del haloperidol como antiemético no está aprobado por la FDA, sin embargo a dosis bajas de 0.5 a 2 mg tiene una eficacia y efectos secundarios, comparables a los de antagonistas del receptor 5 HT-3. (10)

La eficacia de la metoclopramida a una dosis de 10mg como antiemético es incierta, se ha estudiado recientemente a dosis de altas de 25 y 50 mg en comparación a las ya establecidas, y evidenciaron una reducción significativa de las NVPO sin embargo aunque raro, la presencia de síntomas extrapiramidales con estas dosis altas. En otros estudios no se encontró efectividad cuando se utilizaba en terapia combinada con otros antieméticos. Sin embargo es un medicamento útil en instituciones que no tienen a su disposición otros antagonistas dopaminérgicos de mejor perfil. (10)

Anticolinérgicos

Actúan a nivel del sistema vestibular, que es importante en la génesis de la cinetosis, bloqueando los receptores muscarínicos (M1). (14) La escopolamina, en su presentación de parche transdérmico(dosis de 1,5 mg), es uno de los mejores agentes en la prevención de cinetosis. Con una liberación continua por 72 horas, es eficaz y tiene un inicio de acción de 2 a 4 horas por lo que se puede aplicar en el perioperatorio o la noche anterior.(9,10,15) Como monoterapia tienen un efecto antiemético débil sin embargo son útiles para la cinetosis. (14)

Antihistamínicos (H1)

Al igual que los anticolinérgicos actúan a nivel vestibular. (14) Comúnmente se utilizan en combinación con otros antieméticos por sus propiedades sedativas que son útiles para tratar la cinetosis. (5, 14, 15) Según la guía, un meta análisis sugirió que el dimenhidrinato fue efectivo en la profilaxis de NVPO sin embargo la dosis, el tiempo de administración y los efectos secundarios fueron poco claros. Otros fármacos pertenecientes a esta clase como difenhidramina y prometazina son efectivos en terapia combinada así como el dimenhidrinato. (10)

Otros fármacos con poca evidencia

Es importante mencionar fármacos que se han utilizado en el ámbito clínico con éxito, que siguen siendo estudiados y que no presentan un perfil tan seguro por lo que no se consideran de primera línea. (10, 15) Uno de estos es la gabapentina que administrado 1 a 2 horas previo a la cirugía, a una dosis de 600-800 mg v.o, tiene un nivel de evidencia A1 en cuanto a disminución de la NVPO, su principal desventaja son los efectos secundarios que ocasiona y la gravedad de estos como depresión respiratoria, entre otros. (10)

El midazolam es otro agente que se utiliza, presenta un nivel de evidencia A1 de reducción relativa de NVPO cuando se administra durante la inducción anestésica y en un estudio no se evidenció una diferencia significativa comparable con el ondansetrón, al administrarse 30 minutos previo al término de la cirugía. Al igual que la gabapentina, su perfil de efectos secundarios no es seguro por lo que no se recomienda de primera línea ni en monoterapia. (10, 15)

Manejo de las NVPO

La presentación de náuseas y/o vómitos en el postoperatorio puede ocurrir en pacientes que no hayan recibido profilaxis y en los que sí la recibieron, esto determina la terapia de rescate a implementar. (10) Cuando la profilaxis ha fallado, el tratamiento debe ser de una clase farmacológica diferente a la utilizada previamente. (10, 17)

La evidencia muestra que administrar una segunda dosis del mismo fármaco o clase farmacológica del agente utilizado durante la profilaxis, no tiene efecto si se hace dentro de las primeras 6 horas de la dosis inicial sin embargo si han pasado más de 6 horas se puede considerar una segunda dosis en el caso de los antagonistas de los receptores de 5-HT3, siempre y cuando no exista otra posibilidad medicamentosa. (10,16,17) En estos pacientes, los antagonistas de los receptores 5-HT3 como ondansetrón a una dosis de 4mg (v.o/ i.v) o ramisetrón a 0.3mg (i.v) son considerados de primera línea. (10,16,17)

Nueva evidencia indica que el uso de un antagonista del receptor NK-1, ha presentado una eficacia comparable a la del ondansetrón en el manejo de NVPO y podrían ser de interés para control de las NVPO tardías y post salida al igual que pacientes que no han respondido a otros fármacos. (10, 15)  En los casos en los que no se administró profilaxis la recomendación de primera línea, es utilizar un “setrón” a dosis bajas, por ejemplo 1-2mg i.v de ondansetrón.(10,16,17)

Varios estudios han demostrado que la terapia combinada puede ser mucho más efectiva que la monoterapia de rescate, algunos ejemplos de combinaciones con buenos resultados fueron antagonistas de 5-HT3 junto con un antidopaminérgico y un glucocorticoide (ondansetrón + droperidol + dexametasona). (10,16,17) Aun así la evidencia en cuanto a cuál es la mejor combinación es muy limitada y queda a criterio del médico tratante. (10)  Tomando en cuenta las medidas no farmacológicas mencionadas anteriormente, una revisión de Cochrane reportó que  la aromaterapia con alcohol isopropilo parece reducir la duración y la severidad de las náuseas en comparación a placebo y medidas farmacológicas. (10)

Las NVPO no solo se deben de tratar inmediatamente sino que se debe de determinar causas reversibles como la presencia de sangre en la faringe, analgesia con opioides, obstrucción intestinal, entre otros.  (10, 16, 17 ) Todo esto es importante ya que permite prevenir la recurrencia tanto en la unidad de recuperación como en casa, ya que se ha visto que aquellos pacientes que presentaron vómitos en el postoperatorio tienen una probabilidad de hasta un 50% de presentar un nuevo episodio durante las primeras 24 horas post salida. (10, 17)

Conclusiones

Las NVPO constituyen un problema frecuente que puede ser evitable con una profilaxis adecuada, sin embargo, variables como el riesgo específico del paciente, la disponibilidad de medicamentos y el estudio coste-eficaz del procedimiento pueden afectar en gran medida tanto la profilaxis que se le pueda dar al paciente como el manejo. Las guías permiten al servicio de anestesia, en su mejor capacidad, poder plantear una estrategia pero al igual que todo tienen sus limitaciones lo que le confiere al médico espacio para poder ajustar su tratamiento acorde a su experiencia clínica y las herramientas a su disposición. La continua actualización del mercado en cuanto a medicamentos y los estudios realizados sobre estos presentan un futuro prometedor en esta área más no debe de olvidarse que no es un proceso rápido ni estará al alcance de todos.

Ver anexo

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