Revisión bibliográfica de uso de anclaje con miniplacas en tratamiento de maloclusión clase II
Autor principal: C.D. Ignacio Jiménez Castro
Vol. XVII; nº 4; 161
Literature review of the use of anchoring with miniplates in the treatment of class II malocclusion
Fecha de recepción: 18/01/2022
Fecha de aceptación: 24/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 161
Autores: C.D. Ignacio Jiménez Castro(1), C.D. Gerardo Ponce González(2) , Dra. Silvia Pitones Rubio(3), C.D.M.O. Laura Valenzuela Ruiz(4), C.D.E.O. Tely Soto Castro(5).
Centro de Trabajo actual
(1,2) Alumnos del posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California; (3,4 y 5) Docentes del posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California. México.
Resumen
El tratamiento ortodóncico ha ido evolucionando con el paso del tiempo, gracias a los nuevos recursos que surgen con los avances de la tecnología.
Desde los inicios de esta rama de la odontología, se ha tratado de diagnosticar y clasificar a las maloclusiones. Las maloclusiones de Clase II, se pueden definir como la discrepancia sagital de los maxilares, donde la mandíbula se posiciona distalmente al maxilar.
Un gran reto para los especialistas en ortodoncia, es el definir el plan de tratamiento adecuado ante cada situación, por lo que se han expuesto desde los inicios diversas opciones de tratamientos para cada caso en específico.
Anteriormente, los tratamientos de pacientes clase II, se enfocan en movimientos de distalización, intrusión, control vertical, entre otros. Estas mecánicas no siempre eran fáciles de realizar, especialmente en casos severos de Clase II o distoclusión, dejando en ocasiones como única opción para un buen resultado, la cirugía ortognática.
Actualmente, el anclaje esqueletal ha tomado gran importancia en la resolución de casos complejos, donde la magnitud de los movimientos requiere un gran anclaje y máximo control de los mismos. Las miniplacas resultan ser el medio de anclaje esquelético más estable en la actualidad, ya que brindan un gran número de posibilidades en cuanto a mecánicas de tratamiento y una gran estabilidad en el plazo del tratamiento, mejorando el pronóstico de casos complicados, que tiempo atrás parecían imposibles de solucionar sin medios quirúrgicos.
La presente revisión de literatura pretende analizar el uso de las miniplacas como una técnica relativamente nueva de anclaje esquelético en el área de ortodoncia, las técnicas, sus ventajas, desventajas y posibles complicaciones que han sido reportadas hasta la fecha.
Palabras clave: anclaje óseo, miniplacas, clase II
Resume
Orthodontic treatment has evolved due to new resources that arise with advances in technology. A challenge for orthodontic specialists is to define the appropriate treatment plan for each situation. In this sense, there are efforts to diagnose and classify malocclusions. Class II malocclusions are a sagittal discrepancy of the maxillae with position distal to the mandible.
Previously, class II patient treatments focused on movement distalization, intrusion, vertical control, among others. These mechanics were not always easy to perform, especially in severe Class II cases or dust occlusion, sometimes leaving orthognathic surgery as the only option for a good result.
The present literature review aims to analyze the use of mini plates as a new skeletal anchoring technique in orthodontics, their advantages, disadvantages, and possible complications to date.
Keywords: bone anchorage, miniplates, class II
Introducción
Al diagnosticar al paciente ortodóntico, uno de los puntos a considerar antes de determinar un plan de tratamiento, es el patrón esquelético y facial, así como catalogar la maloclusión presente y la clase esqueletal. (1). A nivel mundial, la maloclusión dental es considerada como el tercer problema de salud oral (22). El origen de este problema puede ser multifactorial, y se ha reportado que puede variar en cada país, considerando género y edad, entre muchos otros factores. (22,26). Durante el diagnóstico debe establecerse si la maloclusión se debe solo a una alteración dental o es de origen esquelético (23).
La clase esqueletal se relaciona en gran parte con el biotipo facial, el cual define la variación anatómica de estructuras óseas faciales y musculares, así como el patrón de crecimiento. Todo esto debemos tomarlo en cuenta al momente e realizar un plan de tratamiento, ya que el tipo de crecimiento puede afectar el resultado del tratamiento ortodóncico a largo plazo. (1).
Cuando una maloclusión clase II se da por un origen dental por una migración de los segmentos laterales maxilares, tenemos como opción de tratamiento la distalización de los molares maxilares para generar espacio y establecer una relación molar de Clase I. (4). Esta mecánica tiene efectos adversos que pueden terminar en un agravamiento del problema en este tipo de pacientes, ya que pueden generar inclinación de los molares, mesialización de los premolares o hasta una protrusión de los incisivos superiores, lo que complicaría el tratamiento. Existen diferentes alternativas para la corrección de una maloclusión de clase II como son: la realización de extracciones, el uso de anclaje esquelético como miniplacas o microtornillos, ortopedia, y en casos más severos, la cirugía ortognática (2).
El objetivo de esta revisión de la literatura es actualizar la información sobre el uso de anclaje esquelético, en específico el uso de miniplacas, como tratamiento alternativo para los pacientes diagnosticados con clase II esquelética.
Maloclusión clase II:
En 1889 Angle estableció la clasificación de las maloclusiones dentales describiendo que la presencia de la maloclusión clase II es cuando los primeros molares inferiores ocluyen distalmente a los primeros molares superiores, todos los dientes inferiores se encontraran distalmente lo que producirá una desarmonía muy marcada en la región de incisivos y de las líneas faciales.(3).
Otro factor a tener en cuenta a la hora de diagnosticar y clasificar el problema dentoesqueletal, es la denominada clase esqueletal. Una Clase I, es la correcta relación sagital de los maxilares, mientras que las Clases II y III son el resultado de discrepancias en esta relación. La Clase III se caracteriza por presentar una mandíbula más anterior que el maxilar, pudiendo ser las causas un maxilar hipoplásico, una mandíbula con un excesivo crecimiento o una pseudo Clase III por una función masticatoria alterada (32).
La Clase II esqueletal, se define como la discrepancia anormal entre el tamaño o la posición del maxilar y la mandíbula, causando una posición demasiada posterior de la mandíbula, se encuentran diferentes variaciones: una mandíbula pequeña, un maxilar con crecimiento excesivo o una combinación de ambas. (4). McNamara en 1981 demostró que hasta un 85% de los pacientes con maloclusión clase II tenía un componente de deficiencia mandibular subyacente a la discrepancia esquelética de la clase II . (5).
La corrección de esta maloclusión ha presentado un constante reto para el ortodoncista. Una alternativa para la corrección de la maloclusión de clase II es la realización de extracciones con la finalidad de conseguir el espacio necesario para alinear los dientes y retruir los incisivos maxilares a una relación de resalte más adecuada (24).
Dentro de otras opciones para buscar mejorar una relación de Clase II se encuentran: diferentes aparatos ortopédicos, propulsores mandibulares, uso de elásticos, minitornillos y miniplacas, entre otros (2). Hay diversos aparatos que se han diseñado a lo largo del tiempo para la distalización de molares, tales como: la tracción extraoral, el péndulo, Distal Jet, resortes de aleación de Níquel y Titanio (NiTi), Jones Jig, el distalizador de Carriere, entre otros. La principal desventaja de estos aparatos, radica en que su anclaje es meramente dental o periodontal, lo cual genera inevitablemente una reacción secundaria indeseable sobre estas estructuras, como puede ser la generación de una sobremordida horizontal aumentada.(4), la proinclinación dental inferior excesiva, entre otros. Muchos de estos efectos adversos pueden evitarse dejando fuera de la mecánica a los dientes, basándose en anclajes esqueléticos (6). Una manera de evitar estos efectos adversos de la distalización es mediante la utilización de dispositivos de anclaje esquelético, los cuales ofrecen resultados más predecibles y en menor tiempo (7,8).
Por último, como tratamiento en casos más severos, se tiene la opción de realizar una cirugía ortognática, donde se realiza comúnmente la osteotomía sagital bilateral de rama mandibular para lograr un avance de la misma. Ésta presenta como principales desventajas: la dificultad de lograr el correcto asentamiento condilar posterior al procedimiento quirúrgico, el riesgo de ocasionar una fractura indeseable, daños a las estructuras vasculonerviosas (más comúnmente del nervio dentario inferior) y la mala oclusión inmediata o tardía postoperatoria, entre otras complicaciones que pueden presentarse posteriormente a un procedimiento quirúrgico en general. (25,30,31).
Uso de miniplacas como alternativa en la corrección de la Clase II esqueletal
Los microtornillos y las miniplacas son los elementos de anclaje esquelético más utilizados para la distalización de los molares. Las miniplacas son placas de titanio que presentan agujeros donde se colocan minitornillos con los que se fijan al hueso cortical, ya sea en hueso mandibular o maxilar. (6). En ortodoncia se utilizan como dispositivos de Anclaje Óseo Temporal (TAD por sus siglas en inglés), ya que el dispositivo se va a fijar temporalmente al hueso, lo que nos ayudará a mejorar el anclaje ortodóncico y es retirado después de cumplir su función. (26). En la década de 1980 se tienen los primeros registros sobre la utilización de dispositivos de anclaje temporal (TAD), con la colocación de un tornillo de fijación quirúrgica en la zona alveolar del maxilar. (9).
Las miniplacas, surgen como una modificación de las placa de fijación óseas que se utilizan en cirugía, y son colocadas principalmente en la cresta infracigomática para distalizar los molares maxilares. Fijadas con tornillos siendo ubicados apicalmente a las raíces dentarias, con una eje de conexión atravesando la encía insertada y un sistema de sujeción, que se encuentra cerca de la arcada dentaria. (7).
Mediante la utilización de miniplacas se pueden realizar mecánicas de movimientos ortodóncicos tales como la retracción en masa de una arcada dentaria, corrección ortopédica de la maloclusión clase II, intrusión del sector posterior, corrección ortopédica de clase III. (6).
Las placas y los tornillos están fabricados de titanio puro que es biocompatible. La placa de anclaje consta de tres componentes: la cabeza, el brazo y el cuerpo. La cabeza se encuentra expuesta intraoralmente y consta de 3 ganchos continuos para la fijación de las fuerzas utilizadas en ortodoncia (hay 2 direcciones de los ganchos). El brazo tiene una ubicación transmucosa y está disponible en tres longitudes diferentes: que van de 10,5 mm a 16,5 mm para adaptarse a los requerimientos de diferentes pacientes. El cuerpo se posiciona subperiósticamente, y está disponible en tres formas: la placa en I, la placa en Y y la placa en T. Podemos modificar las placas T a placas en L cortando uno de los orificios para tornillos. La zona donde se colocará la placa requerirá de un mínimo de 2 mm de espesor de hueso cortical donde se fijará la placa de anclaje mediante tornillos monocorticales, de 2,0 mm de diámetro y 5,0 mm de longitud. Cada tornillo tiene una cabeza cuadrada cónica interna con un cuerpo roscado autorroscante. (Fig.1) (13).
Técnica de colocación de miniplaca
En la técnica descrita se realiza una incisión vertical comenzando en la unión fibromucosa-mucosa y ascendiendo verticalmente unos 10 a 15 mm hacia el área de la mucosa libre. El colgajo se dobla hacia atrás. La exposición subperiostal se debe extender lo suficientemente para acomodar la placa. A continuación, se utiliza un alicate para dar forma a la miniplaca, que se adapta perfectamente al sitio del hueso. El cuerpo de la placa que comprende los orificios de los tornillos se coloca luego 5 mm por encima de los ápices de los dientes. A pesar del uso de tornillos autorroscantes (longitud: 5 mm), es preferente realizar una perforación previa de los orificios comenzando por el tornillo central.
Las partes submucosas de la placa (cuerpo y vástago) deben estar en contacto con el hueso para reducir la zona sujeta a fricción sobre la mucosa y el periostio y evitar la inflamación. El tallo emerge en la unión de las dos mucosas (línea mucogingival). Se realiza un desplazamiento con un alicate para mantener la sección emergente a una distancia de la encía adherida. La sección emergente comprende de 1 a 2 mm de tallo seguido de la cabeza. El cierre se realiza con varios puntos utilizando sutura reabsorbible.
El eje de la cabeza se puede adaptar en la boca en cualquier momento según los requisitos del tratamiento. Se han observado muy pocas secuelas postoperatorias. No obstante, se recomienda la antibioticoterapia sistémica durante 5 días combinada con antiinflamatorios no esteroideos (AINES)(10).
Segun Sugawara y Nishimura la intervención se realiza baja anestesia local y con sedación intravenosa, se hace incisión mucoperióstica en zona vestibular, por lo regular, una incisión vertical en maxilar y una horizontal en la mandíbula; el colgajo se eleva después de la disección subperióstica exponiendo el hueso, se selecciona la distancia entre el lecho quirúrgico y la dentición en la radiografía panorámica previa al tratamiento, seleccionamos la placa de anclaje de forma y longitud adecuada, adaptando la placa a la superficie ósea y se coloca en su posición final, después se perfora un orificio piloto y se coloca un tornillo monocortical autorroscante, luego se colocan los tornillos restantes para sujetar firmemente la placa de anclaje a la superficie del hueso; por último se cierra el lecho quirúrgico con suturas reabsorbibles; la cirugía toma un tiempo aproximado de 10 a 15 minutos por cada placa de anclaje. El procedimiento para retirar las placas de anclaje se realiza iniciando con una incisión mucoperióstica y una disección supraperióstica para exponer la placa de anclaje; aunque remuevas los tornillos la placa todavía está firmemente unida a la superficie del hueso debido a una fina capa de hueso recién depositado, después de retirar la placa se a menudo también se observa la formación de hueso nuevo alrededor de la placa; luego se cierra el sitio quirúrgico y se sutura. (13).
Impacto de las miniplacas como anclaje esqueletal en la ortodoncia:
El uso de las miniplacas ha ampliado las posibilidades mecánicas de los tratamientos de ortodoncia brindando diversas alternativas en combinación con la aparatología fija para la corrección de problemas severos de diferentes tipos de maloclusiones en los 3 planos: sagital, vertical y transversal. Problemas que van desde el cierre de espacios sin pérdida de anclaje, hasta la inclinación del plano oclusal y la aplicación de fuerzas ortopédicas en pacientes en crecimiento, así como la compensación en algunos casos, de pacientes que se niegan a un tratamiento quirúrgico. (29).
El primer caso publicado de distalización molar por medio de placas óseas fue reportado por Jenner y Fitzpatrick en 1985, utilizando una placa en la rama mandibular para su cometido. Desde entonces se ha investigado el anclaje óseo como auxiliar en las diversas mecánicas de distalización que resultan complejas en ortodoncia. (14,27).
Diferentes estudios han demostrado una tasa alta en el éxito de las miniplacas, que van desde 91,4% al 100% (15, 16). Choi y colaboradores en 2005 realizaron un estudio con 17 pacientes y 68 miniplacas obteniendo una tasa de falla del 7% en general. Evaluando la tasa de falla entre la mandíbula y maxilar, en mandíbula fue de 14,7% y en maxilar del 0%, obteniendo resultados muy confiables en maxilar (17). Lam y colaboradores en 2017, realizaron un análisis retrospectivo con 163 pacientes donde colocaron 421 miniplacas, con una tasa de éxito del 98,6%, de los cuales 40% experimentaron leves complicaciones, esto debido a una mala higiene bucal (9).
En pacientes clase II esquelética con uso de miniplacas se pudo lograr intrusión bimaxilar y distalización de zona posterior, si tomamos en cuenta el rango de movimientos las miniplacas proporcionan un anclaje más confiable cuando las fuerzas recíprocas son más altas. En comparación con miniimplantes, las miniplacas ofrecen distintas ventajas, ya que no están sujetas al riesgo de proximidad con la raíz, debido a que se colocan más apicalmente donde el hueso es más favorable. La colocación de miniplacas requiere levantar un colgajo para su colocación, esto nos permite un mayor control , evaluación de la estabilidad inicial y profundidad, que en comparación con miniimplantes, es de difícil predicción este grado de compromiso con el hueso por el tejido blando suprayacente (9). Los miniimplantes ofrecen como ventaja un menor costo, una colocación quirúrgica más sencilla y una mayor versatilidad en comparación con las miniplacas. (16). Un estudio realizado por Moon en 2008 nos muestra que de 480 microtornillos colocados en 209 pacientes tuvo una tasa de éxito de 83.9%, pudiendo concluir que el sitio de colocación del microtornillo es uno de los factores más importantes para la tasa de éxito de éste, donde si el microtornillo soporta un periodo de más de cuatro meses se puede considerar estable y exitoso (19). (Tabla 1. Ventajas y desventajas de las miniplacas en comparación con los minitornillos).
Cuando es necesaria la distalización de los molares superiores en pacientes con maloclusión de clase II o anterior apiñamiento. Las características comunes de estas maloclusiones son un arco maxilar estrecho y rotación mesial de los molares superiores. En tales casos, se pretende distalizar los molares superiores utilizando un anclaje absoluto colocado en el lado bucal. Se logra distalizar molares y a la vez rotarlos distalmente; esta a su vez expande la dentición maxilar. Las miniplacas se colocaran en el hueso cortical grueso del contrafuerte cigomático, donde el clínico tendrá una visión clara del hueso al momento de su colocación. (35).
Dependiendo de los componentes morfológicos de la maloclusión clase II, su magnitud y dirección de crecimiento craneofacial, varían los protocolos del tratamiento. En un ejemplo con un paciente de 12 años con maloclusión de clase II, ángulo alto, perfil retrognático y overjet excesivo; se le colocaron miniplacas en la cresta infracigomática, se colocaron ln resortes de níquel titanio de 12 mm desde las miniplacas al arco superior y para evitar la inclinación bucal de los molares se colocaron barras transpalatinas en el primer y segundo molares. Se logró corregir la sobremordida excesiva, se obtuvo un considerable control vertical, logrando una oclusión estable, utilizando miniplacas para la distalización de los molares, evitando también la rotación de la mandibula en el sentido horario (33).
Los miniimplantes en ortodoncia nos brindan un anclaje confiable y tienen mayor grado de aceptación por parte de los pacientes, con ellos podemos controlar el anclaje y realizar movimientos dentales en sus 3 dimensiones (18).
Las miniplacas en comparación con minitornillos, tienen como ventaja que se colocan donde se requiere mayor anclaje lejos de los raíces evitando interferencias con los movimientos radiculares, de igual manera presentan una mayor estabilidad tridimensional; como desventajas de las miniplacas tenemos que hay áreas limitadas para su colocación, tiene un mayor costo y se necesitan de 2 intervenciones quirúrgicas como mínimo, una para su colocación y otra para su remoción (6,12).
La fractura del mini tornillo o miniimplante puede ser una de las principales complicaciones no solo en su colocación, sino también en su remoción, que se relaciona con el torque de inserción o remoción, y ocurre con mayor frecuencia en la mandíbula donde el hueso cortical es más grueso que el del maxilar.(21,34) Cuando los minitornillos se colocan en el hueso alveolar, se pueden dañar los tejidos periodontales. Si se daña cemento y dentina, hay un mecanismo de reparación de los tejidos periodontales y generalmente no representa problemas graves a corto o largo plazo. Se reporta que solo el 35% de los pacientes con colocación de minitornillos refiere dolor leve justo después de colocarlo, el 8% sintió dolor al día siguiente y ningún paciente refirió dolor una semana después. Debido a que la colocación de miniplacas requiere de realizar un colgajo mucoperióstico, la mayoría de los pacientes refieren dolor un día después y de éstos, el 35% aún refiere dolor una semana después (20).
Conclusiones
El uso de miniplacas representa mayor estabilidad durante el tratamiento ortodóntico, ya que permiten utilizar fuerzas mayores manteniendo un excelente anclaje, con un vector de fuerza más cercano al centro de resistencia del maxilar, brindando también un mejor control de la rotación mandibular y de la inclinación de los planos oclusales, ayudando a contrarrestar las limitaciones del camuflaje ortodóntico en pacientes idealmente quirúrgicos. Sin embargo, la complejidad de la técnica de las miniplacas requiere de mayores cuidados posoperatorios para evitar riesgo de infecciones y complicaciones postquirúrgicas; por lo que se requiere un profundo conocimiento de la técnica para evitar posibles complicaciones o el fracaso en la colocación de las mismas.
Según esta revisión bibliográfica se puede concluir que el uso de los microtornillos es una técnica sencilla, eficiente y económica, fácilmente aceptada por los pacientes y que ofrece en la mayoría de los casos el anclaje requerido. Sin embargo, en casos donde requerimos mayor control del anclaje, al realizar movimientos más grandes tanto dentales como del plano oclusal o donde el acceso de la colocación del microtornillo es muy limitada, el uso de las miniplacas es una excelente opción, ya que ofrecen mayor estabilidad y un mejor control para los movimientos dentales deseados durante la corrección de la maloclusión.
Con el avance de la tecnología probablemente seguirán surgiendo nuevas técnicas para facilitar la corrección de maloclusiones complejas, que sean de fácil acceso y brinden una mayor eficiencia, siendo también cada vez menos invasivas.
Ver anexo
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