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Intoxicación fulminante por paracetamol. Caso clínico

Intoxicación fulminante por paracetamol. Caso clínico

Autora principal: Maranta Peiro Chamarro

Vol. XVII; nº 4; 160

Fulminant paracetamol poisoning. Clinical case

Fecha de recepción: 19/01/2022

Fecha de aceptación: 25/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 160

Autores:

  • Maranta Peiro Chamarro: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Clara Jaqués Andrés: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Mónica Requesens Solera: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Esther Garcés Antón: Facultativo Especialista Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Cristina Muniesa Urbistondo: Médico Atención Primaria. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
  • Laura Martín Sánchez: Médico Interno Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Helena Elfau Mur: Médico Interno Residente. Hospital Doctor Peset, Valencia, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes. 

RESUMEN

El paracetamol es uno de los fármacos antipiréticos más ampliamente usado a nivel mundial. A pesar de ser un fármaco muy seguro a las dosis recomendadas, debido a su estrecho índice terapéutico lo hacen un fármaco muy peligroso en intentos autolíticos con él. Presentamos un caso de sobredosis por paracetamol con evolución fulminante hacia el fracaso multiorgánico. La clínica inicial inespecífica puede retrasar el diagnóstico de manera fatal si no se tiene un alto índice de sospecha. Ante un caso, es importante siempre valorar la posibilidad de realizar descontaminación gastrointestinal, el inicio temprano de N-acetil-cisteína y el traslado a un centro con trasplante hepático en caso de signos de mal pronóstico.

Palabras clave: Medicina intensiva, intoxicación, paracetamol, insuficiencia hepática

ABSTRACT

Paracetamol is one of the most widely used antipyretic drugs worldwide. Despite being a very safe drug at recommended doses, its narrow therapeutic index makes it a very dangerous drug in suicide attempts. We present a case of paracetamol overdose with fulminant evolution towards multiple organ failure. The initial non-specific symptoms can fatally delay the diagnosis if there is not a high index of suspicion. When faced with a case, it is important to always evaluate the possibility of performing gastrointestinal decontamination, early initiation of N-acetyl-cysteine, and transfer to a liver transplant center in the event of signs of poor prognosis.

Keywords: Intensive medicine, poisoning, paracetamol, liver failure

INTOXICACIÓN FULMINANTE POR PARACETAMOL

Mujer de 19 años sin alergias previas ni antecedentes médico-quirúrgicos. Acude al servicio de urgencias tras ingesta voluntaria de benzodiacepinas. En la exploración inicial destaca somnolencia y analíticamente acidosis metabólica ligera con pH 7’23, pCO2 33 y bicarbonato 18. Ingresa para observación, presentando progresivamente disminución del nivel de consciencia y alteraciones del comportamiento con agresividad. Tras varias horas en observación se avisa al servicio de Medicina Intensiva por coma y descalabro metabólico.

En la exploración inicial destaca bajo nivel de consciencia con nivel en Escala Glasgow (GCS) de 5, pupilas midriáticas poco reactivas y ligera defensa abdominal. Analíticamente acidosis metabólica con pH < 7 con hiperlactacidemia (>7mmol/l) y alteraciones hidroelectrolíticas severas con hipomagnesemia, hipopotasemia e hipocalcemia severas. Además, destaca fracaso renal agudo y fracaso hepático con trombopenia, actividad de protrombina <30% e hipoglucemia. Se amplía el estudio de imagen con Tomografía Computarizada encontrando áreas de isquemia hepática extensas. Ante sospecha de posible sobredosis de paracetamol se solicitan niveles en sangre siendo positivos, sin poder precisar la hora de la ingestión.

Se procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica por el bajo nivel de consciencia e ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se inicia fluidoterapia intensiva y apoyo vasoactivo con noradrenalina a dosis elevadas y terapia de reemplazo renal con hemodiafiltración veno-venosa contínua. Se intenta la corrección de la coagulopatía con trasfusión de plasma fresco congelado y plaquetas. Se administra N-acetil-cisteína (NAC) como antídoto a pesar de la hora de ingestión desconocida y se traslada al hospital de referencia de trasplante hepático iniciando trámites para valoración de trasplante en urgencia 0. Además, inicia cuadro de hemorragia digestiva alta. Finalmente, en situación de fracaso multiorgánico la paciente fallece a las 24 horas.

El paracetamol es un fármaco analgésico y antipirético, con mínimo efecto antiinflamatorio. Se trata de un fármaco seguro a las dosis recomendadas, pero con un índice terapéutico muy estrecho que hacen de él un compuesto peligroso. Las dosis máximas diarias (4g/día) están muy próximas a el rango tóxico (7’5-10g/día)1.

El paracetamol es un fármaco con una absorción vía oral. Su metabolización es hepática, fundamentalmente mediante glucuronoconjugación, aunque una pequeña parte también tiene lugar por la vía del citocromo P450. Los metabolitos conjugados son hidrosolubles y son eliminados de manera renal, con una vida media de entre 2-4 horas. Respecto a la farmacodinamia, su acción analgésica tiene lugar fundamentalmente a nivel del sistema nervioso central al disminuir las prostaglandinas por inhibición de la ciclooxigenasa 3. También estimula las vías serotoninérgicas descendentes que se encargan de bloquear la transmisión nociceptiva a la médula espinal. Su acción antipirética tiene lugar por inhibición de la prostaglandina E1 a nivel hipotalámico.

A dosis terapéuticas el 90% del paracetamol se metaboliza mediante conjugación a compuestos no tóxicos de sulfato y glucuronido. Estos metabolitos se excretan por orina. Aproximadamente, el otro 10%, se metaboliza vía oxidación por el Citocromo P450, dando lugar a un metabolito intermedio muy tóxico, reactivo y electrofílico, el n-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), causante de la necrosis hepática por paracetamol.

A dosis terapéuticas, la pequeña cantidad de NAPQI producida es conjugada rápidamente con el glutation hepático (GSH), formando un compuesto no tóxico, que se excretará por orina. Sin embargo, a dosis tóxicas las vías de sulfatación y glucuronidación se saturan y hay mayor metabolización del paracetamol por la vía del citocromo P450, y por tanto mayor producción del tóxico NAPQI. Cuando los depósitos de glutation hepático caen por debajo del 70-80% el compuesto tóxico empieza a producir daño hepático, mediante un proceso irreversible. Las dosis tóxicas varían en función de la edad y en función de la presencia de factores de riesgo: fundamentalmente la presencia de desnutrición, enfermedad hepática previa, la toma de inductores del enzima P450, la edad avanzada o el alcoholismo crónico2-4.

El antídoto NAC actúa como antídoto del paracetamol haciendo de precursor del glutation y, por tanto, ayudando a metabolización del NAPQI a compuestos no tóxicos (ver tabla)5.

En cuanto a la presentación clínica se pueden diferenciar varias fases3:

  1. En una primera fase clínica o latente, que tiene lugar en las primeras 24 horas, el paciente se encuentra generalmente asintomático, con algún síntoma digestivo. En la analítica podemos encontrar un alargamiento del tiempo de protrombina, aunque no es lo frecuente. En estas primeras horas el inicio de dolor en hipocondrio derecho o la trombopenia podrían ser factores de mal pronóstico.
  2. En una segunda fase comienza a producirse el daño hepático, entre las 24 y 48 horas tras la ingesta. Puede aparecer tinte ictérico, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Aquí comienzan a elevarse las enzimas hepáticas y a alterarse la coagulación. Los signos de mal pronóstico podrían ser la disminución de la actividad de protrombina por debajo del 20% sin mejoría tras vitamina K.
  3. La tercera fase es la más crítica, en la que el daño hepático ya está establecido y puede haber fracaso multiorgánico. Se presenta tras 48h y hasta los 4 días tras la ingestión. El paciente se encuentra en situación de insuficiencia hepática, pudiendo haber encefalopatía, coagulopatía, hipoglucemia y edema cerebral grave. Podemos encontrar en bastantes casos fallo renal agudo por necrosis tubular aguda. Signos de mal pronóstico pueden ser un aumento de ALT > 10000 U/L, aumento de bilirrubina por encima de 4 mg/dl o acidosis láctica6-7.
  4. Pasada la fase clínica el paciente puede evolucionar lentamente hacia la recuperación, en un periodo que puede alargarse hasta las 2-3 semanas, aunque el daño hepático tardará meses en recuperarse.

En cuanto al manejo, se iniciarán inmediatamente las medidas de soporte necesarias en función de los fracasos orgánicos encontrados.

El primer paso a tener en cuenta si nos encontramos en las primeras horas tras la ingesta, es valorar la descontaminación digestiva mediante lavado gástrico y carbón activado, para evitar la mayor absorción de fármaco posible.

Posteriormente, punto importante ante una intoxicación por paracetamol es la extracción de niveles del fármaco en sangre, que posteriormente nos guiará para el inicio o no de NAC. El nomograma de Rumack valora el riesgo de hepatotoxicidad tras una toma augda de paracetamol en función de los niveles plasmáticos del mismo8. Comienza a las 4 horas, que es el tiempo de distribución del fármaco y por ello la determinación debería ser 4 horas tras la ingesta, y finaliza a las 24 h. El 60% de los pacientes con valores superiores a la línea sufrieron hepatotoxicidad, y por ello se recomienda la administración de NAC. Para simplificarlo se han hecho unas tablas con los valores por encima de los cuales, en función del momento de la extracción, estaría indicado la administración de NAC (ver gráfico).

Como hemos comentado, la NAC es un antídoto específico para este fármaco. Se recomienda, en general, su administración en función de los niveles de paracetamol en sangre si es posible, y sobretodo siempre antes de las 8-10 horas, que es cuando empieza a producirse el daño hepático por acumulación del metabolito. Las reacciones anafilactoides a este fármaco son raras.

La seguridad de la NAC y la eficacia demostrada para evitar el fallo hepático fulminante hacen que la administración de este fármaco esté indicada no solo con valores de hepatotoxicidad de paracetamolemia en el nomograma, sino también cuando no podemos saber la hora de la ingestión y las dosis ingeridas son elevadas, o incluso en situaciones de presentaciones tardías en que ya han pasado más de 24 horas de la ingesta y encontramos cualquier evidencia de daño hepático. De hecho, en varios estudios se recomienda su administración también en casos de fallo hepático agudo por otras causas debido a tu efecto hepatoprotector. Hay protocolos de dosificación IV y orales. Tras la finalización de la administración también puede estar indicado continuar con la infusión de NAC si sigue habiendo fallo hepático, sobre todo si continúa habiendo paracetamol en suero, si hay evidencia de daño hepático por transaminasas o según el estado clínico del paciente2-4.

En cuanto al uso de dispositivos de lavado extracorpóreo como el Sistema de Recirculaciñon Absorbente Molecular (MARS) hay resultados contrapuestos en los estudios. Además, son dispositivos que en muchas ocasiones no están al alcance de la mano y que deben usarse en centros especializados. Sí que mejoran parámetros bioquímicos, la encefalopatía, el fallo hepático o el control de la presión intracraneal, pero no han demostrado clara mejoría en la supervivencia.

El trasplante hepático urgente se debe valorar en situaciones graves en las que el fallo hepático está establecido Estaría indicado en caso de: pH menor de 7,30, tiempo de protrombina mayor de 100 segundos, creatinina sérica mayor de 300 microg/l (3 mg/dl) y encefalopatía hepática grado III ó mayor. Por otro lado, también hay que tener en cuenta las contraindicaciones, como el edema cerebral con hipertensión endocraneal (mayor de 25 mmHg), fallo hemodinámico con shock refractario al tratamiento con fármacos vasopresores e inotrópicos, sepsis y pancreatitis. Además, se debe valorar como contraindicación psiquiátrica enfermos con historia clínica de intentos autolíticos repetidos9.

El paracetamol es uno de los fármacos más consumidos en el mundo, presente en muchos compuestos farmacológicos de fácil adquisición. Es uno de fármacos más usados en intentos autolíticos en muchos países. Se trata de un fármaco seguro a las dosis recomendadas, pero con un índice terapéutico muy estrecho que hacen de él un compuesto peligroso, en el que las dosis máximas diarias (4g) están muy próximas a el rango tóxico (7’5-10g).

La inespecificidad en la presentación de las fases iniciales en la intoxicación por paracetamol hace que en ocasiones el diagnóstico se retrase hasta que la clínica de fallo hepático es ya clara y, por tanto, el pronóstico malo. Por otro lado, el inicio precoz de medidas que disminuyan la absorción (lavado gástrico, carbón activado) y la administración del antídoto N-acetil-cisteína pueden ser un factor clave para evitar una evolución fatal. Por ello, es importante la valoración de su ingesta en la historia clínica en una posible intoxicación y el diagnóstico precoz para evitar la evolución hacia un fallo hepático fulminante.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nogué S. Intoxicaciones agudas. Protocolos 2010. Paracetamol; 464-69
  2. Hodgman MJ, Garrard AR. A review of acetaminophen poisoning. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):499-516. doi: 10.1016/j.ccc.2012.07.006. PMID: 22998987.
  3. Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 23;2(2):CD003328. doi: 10.1002/14651858.CD003328.pub3. PMID: 29473717; PMCID: PMC6491303.
  4. Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Management of paracetamol poisoning. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2218. doi: 10.1136/bmj.d2218. PMID: 21508044.
  5. Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, Proudfoot AT: Intravenous N-acetylcysteine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ 1979, 2:1097-1100.
  6. Wong A, Graudins A. Risk prediction of hepatotoxicity in paracetamol poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2017 Sep;55(8):879-892. doi: 10.1080/15563650.2017.1317349. Epub 2017 Apr 27. PMID: 28447858.
  7. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J: Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet 2002, 359:558-563.
  8. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975 Jun;55(6):871-6. PMID: 1134886.
  9. Bernal W, Wendon J, Rela M, Heaton N, Williams R: Use and outcome of liver transplantation in acetaminophen-induced acute liver failure. Hepatology 1998, 27:1050-1055.