Anestesia locorregional en el paciente con enfermedad renal crónica. Cuando la anestesia general no es una opción
Autora principal: Nerea Ruiz Andrés
Vol. XVII; nº 4; 159
Locoregional anesthesia in the patient with chronic kidney disease. When general anesthesia is not an option
Fecha de recepción: 18/01/2022
Fecha de aceptación: 28/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 159
Autores: Nerea Ruiz Andrés1, Miren González Benito1, Ángela Pascual Casado1, Eva María Capa Fuertes1, Marina Regato Avilés1, Pablo del Olmo Ruiloba1, Eva Barrero Ruiz1.
1 Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, España.
La presente comunicación no ha recibido financiación alguna. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
ABSTRACT:
The number of adults requiring dyalisis is increasing worlwide. The peritoneal dialysis has an international variable use, despite arguments that support its greater use, including treatment at home, away from hospital settings, avoiding central venous catheters and lower cost.
The peritoneal dialysis placement can be done under general anesthesia, local anesthesia or subarachnoid anesthesia. The choice of the anesthetic technique depends on the risk stratification performed preoperatively and most of the end stage renal disease patients can be labeled as a syndromic patient, with many comorbidities associated.
The transversus abdominis plane (TAP) block and the rectus sheath (RS) block are widely use for analgesia after abdominal surgery.
We present the case of a patient with infected peritoneal dialysis and another one with an abdominal wall defect repair at the same time. Both were perform under truncal blocks with excellent outcomes.
Keywords: anaesthesia, kidney failure, peritoneal dialysis.
RESÚMEN:
El número de adultos que requiere diálisis se encuentra en crecimiento en todo el mundo. La diálisis peritoneal presenta diferencias en el número de personas que lo emplean en los diferentes países, a pesar de los argumentos que defienden su uso, incluyendo la posibilidad de realizar el tratamiento en casa, evitar el empleo de catéteres venosos centrales y la disminución de costes.
La colocación del catéter de diálisis peritoneal puede realizarse bajo anestesia general, anestesia local o con anestesia subaracnoidea. La elección de la técnica anestésica va a depender del riesgo preoperatorio que presente el paciente, siendo elevado en el paciente con enfermedad renal terminal ya que dicho síndrome se acompaña de numerosas comorbilidades.
El bloqueo del plano transverso del abdomen, y el bloqueo de la vaina de los rectos son ampliamente empleados en la actualidad para proporcionar analgesia postoperatoria tras la cirugía abdominal.
Se presenta el caso de un paciente con un catéter de diálisis peritoneal infectado y otro de una mujer con un defecto de pared abdominal reparado en la misma cirugía. Ambos fueron realizados con bloqueos de pared con excelente resultado.
Palabras clave: anestesia, fallo renal, diálisis peritoneal.
INTRODUCCIÓN:
La prevalencia de la enfermedad renal crónica se encuentra en aumento entre la población adulta actual, así como sus principales causas predisponentes: la diabetes, la hipertensión y la enfermedad vascular. Esto supone un aumento de los pacientes que requieren técnicas de sustitución renal. 1
La diálisis peritoneal supone ciertas ventajas frente a la hemodiálisis, como puede ser un menor requerimiento de personal entrenado o de infraestructuras y un mayor número de pacientes manejados por un mismo especialista, reduciendo los costes derivados. Por otro lado, protege la función residual del riñón, preserva los accesos vasculares y reduce el fallo primario del injerto tras el trasplante. Pese a estos datos, la hemodiálisis es la modalidad predominante en la mayoría de los países (82%). 2
Las guías de 2011 del National Institute for Health and Care Excelence (NICE) indican que la diálisis peritoneal debería ser ofrecida en primer lugar en aquellos pacientes con función renal residual, en adultos sin comorbilidades importantes asociadas. 2
La diálisis peritoneal está especialmente indicada en pacientes con mieloma múltiple, dificultades en la creación de una fístula, ascitis, síndrome cardio renal o infecciones crónicas. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a dicha técnica. Dentro de las contraindicaciones para la diálisis peritoneal se encuentran las hernias de la pared abdominal, intervenciones quirúrgicas intraabdominales complicadas, diverticulitis recurrente o incapacidad del paciente para colaborar (demencia, retraso mental…) 3
La colocación del catéter para diálisis peritoneal puede realizarse de manera abierta, laparoscópica, peritoneoscópica, percutánea o guiada por escopia, no habiendo demostrado ninguna de estas modalidades su superioridad sobre las demás. 4 Los catéteres más empleados son los Tenckhoff o sus versiones derivadas como el Oreopoulos-Zellerman. 2
El manejo anestésico para la colocación de un catéter peritoneal, o su retirada, depende del estado clínico del paciente y comorbilidades. Puede optarse por el empleo de una anestesia general, o una sedación asociada a anestesia locorregional, bien empleando bloqueos de la pared abdominal o anestesia subaracnoidea, siendo esta última la más empleada. 4
Un porcentaje cada vez más importante de los enfermos con enfermedad renal crónica presenta múltiples comorbilidades que aumentan el riesgo anestésico, complicando su manejo perioperatorio. 3, 5 Este aumento de la morbimortalidad en pacientes sometidos a diálisis se puede deber a una mayor incidencia de enfermedad coronaria y disfunción miocárdica, alteraciones hidroelectrolíticas, especialmente hiperpotasemia, alteraciones de la hemostasia y disregulación de la presión arterial entre otras. 6
Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes en el enfermo con insuficiencia renal crónica (IRC), encontramos la hipertensión debido a la hipervolemia derivada de la uremia. También suelen presentar hipertrofia ventricular izquierda y ateroesclerosis acelerada. Clásicamente se manifiesta como congestión y edema pulmonar aún en caso de no existir un volumen intravascular excesivo. Puede asociarse a un aumento de la presión de enclavamiento capilar intracardiaca y pulmonar. Precisan un cuidadoso manejo del volumen intraoperatorio ya que no pueden manejar correctamente un exceso de aporte de fluidos.
Por otro lado, la IRC produce anemia normocítica normocrómica, así como una prolongación del tiempo de hemorragia por disminución de la actividad del factor plaquetario, alteraciones de la agregación y adhesión plaquetarias y alteración del consumo de protrombina. 7,8
Las alteraciones en la homeostasis del paciente enfermo renal, derivan en una disregulación de la farmacocinética y farmacodinamia de la mayoría de los fármacos empleados en anestesia. 8 Muchos de estos fármacos son electrolitos débiles, liposolubles en estado no ionizado, siendo sometidos a reabsorción por las células tubulares renales. Después de su biotransformación, se excretan por la orina como formas polares e hidrosolubles. Este modelo se cumple para la mayoría de los fármacos con una actividad importante sobre el sistema nervioso tanto central como periférico: opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, derivados de las butirofenonas, ketamina, anestésicos locales… Existen otros fármacos que son insolubles en lípidos o se encuentran muy ionizados en el intervalo fisiológico del pH, eliminándose sin modificaciones por la orina. Es en estos casos cuando su duración de acción puede estar prolongada en pacientes con deterioro de la función renal, incluyendo en esta categoría relajantes musculares, inhibidores de la colinesterasa, diuréticos tiacídicos, digoxina y un gran porcentaje de los antibióticos. 7,8
En relación a los opioides, la insuficiencia renal cobra gran importancia en caso de emplear morfina o meperidina. La morfina se metaboliza principalmente en el hígado mediante conjugación, generando glucurónidos hidrosolubles que se excretan por el riñón. Un 40% del metabolismo se produce en el riñón. Por ello, los pacientes con insuficiencia renal pueden tener concentraciones elevadas de morfina 6 glucurónido y depresión respiratoria potencialmente mortal. En el caso de la meperidina, produce un metabolito, la normoperidina, con efectos analgésicos y excitatorios sobre el sistema nervioso central (SNC), con excreción renal, por lo que su acumulación puede conducir a una situación de toxicidad sobre el SNC. 9 Sin embargo la farmacología de los derivados del fentanilo no se encuentra apenas alterada en la insuficiencia renal, siendo una mejor opción en estos pacientes. Cobra especial importancia el empleo de remifentanilo, ya que su rápido inicio y corta duración permiten un adecuado ajuste de la dosis intraoperatoria, sin efecto residual posterior, siguiendo un modelo predecible en el enfermo con ERC. 10
Todos los anestésicos inhalatorios se biotransforman en cierta medida, y los productos derivados del metabolismo se eliminan casi por completo a través del riñón, pero la reversión de los efectos sobre el SNC depende de la excreción pulmonar, por lo que no deberíamos encontrar una alteración de la respuesta a estos fármacos en pacientes con insuficiencia renal. Es importante reseñar que los anestésicos inhalatorios producen una disminución transitoria y reversible de la función renal, basada en una disminución del filtrado glomerular, flujo sanguíneo renal, diuresis y excreción urinaria de sodio, en mayor o menor medida dependiendo del fármaco. 11
La administración de propofol no afecta de forma adversa a la función renal, ni en el caso de administraciones prolongadas en las que se produce un tinte verde de la orina debido a la presencia de fenoles en la misma. 12
A la hora de elegir un relajante neuromuscular se debe tener en cuenta el aumento rápido y transitorio en la concentración sérica de potasio (en torno a 0.5mEq/l) que produce la administración de succinilcolina. Un aumento exagerado es particularmente peligroso en pacientes urémicos con hiperpotasemia previa, por lo que se desaconseja su uso salvo que se haya realizado diálisis en las 24h previas. El potasio medido inmediato tras la diálisis es poco fiable ya que aumenta a las pocas horas. 13
Los pacientes con uremia y comorbilidades derivadas como la diabetes mellitus, tienen un mayor riesgo de broncoaspiración, por lo que si se opta por una anestesia general está indicada la realización de una inducción de secuencia rápida.
En el caso de los relajantes no despolarizantes, la insuficiencia renal conduce a una disminución de la eliminación del fármaco o de sus metabolitos vía renal, o de la actividad de las enzimas encargadas de su metabolismo. Esto da lugar a un aumento de la duración del tiempo de acción de estos fármacos. 7
Los inhibidores de la colinesterasa como neostigmina, piridostigmina y edrofonio en pacientes normales, anéfricos y trasplantados renales no presentan diferencias importantes entre los tres fármacos. La excreción renal tiene mucha importancia para su eliminación, aproximadamente el 50% de la neostigmina y el 70% de la piridostigmina y el edrofonio se excretan por la orina. Por último, el uso de sugammadex en pacientes con nefropatía es cuestionable y no se recomienda en caso de insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina por debajo de 30ml/min. 7
En el caso de la anestesia locorregional, no se han demostrado alteraciones notables en la farmacocinética de los anestésicos locales en pacientes con ERC. Sin embargo, debemos tener precaución a la hora de realizar técnicas de bloqueo espinal tanto intra como extradural por el riesgo de coagulopatía que presentan estos pacientes, lo cual podría derivar en hematoma y compresión medular. Como complemento, es preferible optar por medicaciones sedantes de inicio rápido y corta duración, que permitan una rápida recuperación. 7
El empleo de la anestesia locorregional nos permite evitar una anestesia general en pacientes con múltiples comorbilidades, así como la necesidad de emplear diversos fármacos con diferentes alteraciones del metabolismo y/o la excreción. Proporciona una mayor analgesia postoperatoria, que reduce la necesidad de rescates, particularmente el empleo de opioides. En contra, se sitúan las alteraciones de la hemostasia en el paciente urémico, así como el posible efecto residual de la heparina en el caso de pacientes ya sometidos a diálisis. También se debe tener en cuenta una posible disminución de los niveles de bicarbonato séricos, que podrían retrasar el inicio de los anestésicos locales. 7,14
Los anestésicos locales habitualmente empleados en los bloqueos regionales corresponden al grupo amida (dibucaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína y levobupivacaína). Se metabolizan principalmente en el hígado, por enzimas del grupo P-450 mediante la N-desalquilación seguido de hidrólisis. Los metabolitos resultantes se eliminan principalmente por vía renal. La eliminación urinaria de fármaco no metabolizado es inferior al 5%.
Según un estudio realizado por Ji Li et al, en el que se comparan el empleo del bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) con 20 mL de ropivacaína al 0,5% junto a un bloqueo de los rectos del abdomen con 10 mL de ropivacaína al 0,5%, ambos ecoguiados, versus anestesia subaracnoidea con 3 mL de ropivacaína hiperbara, no se hallaron diferencias en la calidad de la anestesia intraoperatoria, la satisfacción del cirujano o las náuseas y vómitos postoperatorios, pero sí una reducción del tiempo de estancia en cuidados postoperatorios o necesidad de drogas vasoactivas intraoperatorias, así como de rescates analgésicos postoperatorios en aquellos sometidos a dichos bloqueos. 4
Jabbour et al proponen un abordaje diferente, basado en la anestesia local de la zona de la intervención con mepivacaína al 1% empleando una sedación con remifentanilo en perfusión continua. Proponen así disminuir el tiempo de la intervención evitando realizar un bloqueo ecoguiado previo, si bien es cierto que la anestesia local por sí misma no es suficiente y precisa complementarse con medicación sedante. 3
Pese a la aceptación generalizada del bloqueo TAP como principal opción analgésica para la colocación del catéter peritoneal, Xiao-juan Jiang et al proponen la posible ineficacia de este bloqueo por no cubrir por completo el territorio anatómico correspondiente a la salida de dicho catéter, ni el peritoneo, estando inervado por las ramas cutáneas laterales y anteriores de los nervios somáticos, y el TAP únicamente bloquea las ramas cutáneas anteriores. Para ello, proponen complementar con un bloqueo paravertebral en el lado intervenido, a nivel de T10-T11, con 20 mL de ropivacaína 0.25%, cubriendo no solo la piel y músculos de tórax y abdomen, sino también el peritoneo parietal debido al bloqueo simpático unilateral. Sin embargo, el bloqueo paravertebral tiene una gran variabilidad en cuanto al territorio sobre el cual consigue analgesia, siendo más difícil de predecir que con el TAP. En ambos casos, observaron la dependencia del éxito de dichos bloqueos en función del volumen de anestésico local empleado. 15
Si bien la diálisis peritoneal va ganando importancia como opción terapéutica en pacientes seleccionados, debido a los beneficios económicos y sociales asociados, presenta riesgo de infección, derivando en una posible peritonitis con graves consecuencias. Los gérmenes causantes de esta afección pueden provenir de la piel, de la manipulación del catéter, el ambiente… por ello es importante un adecuado protocolo de educación al paciente, enfatizando los cuidados necesarios así como la higiene de manos antes y después de su manipulación. Se ha propuesto también la necesidad de recambiar el catéter cada 6 meses para evitar la colonización del mismo. 16
La coexistencia de un defecto en la pared abdominal puede suponer una contraindicación para la realización de diálisis peritoneal, pero la reparación simultánea en el mismo acto quirúrgico en el cual se implanta el catéter, representa una opción segura que permite al paciente beneficiarse de dicha modalidad de tratamiento, reducir el número de intervenciones y anestesias a las que el paciente debe someterse así como los tiempos de hospitalización y costes para el sistema sanitario. 17
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Caso 1:
En primer lugar presentamos el caso de un varón de 72 años, alérgico al Paracetamol. Hipertenso con miocardiopatía hipertensiva, FEVI en rango de normalidad, hiperuricémico. Enfermedad renal crónica estadio 5 por glomerulonefritis no biopsiada, en tratamiento renal sustitutivo desde hace 6 meses con diálisis continuada ambulatoria. Presenta hiperplasia benigna de próstata y claudicación neurógena. Se encuentra en tratamiento con tamsulosina, darbepoetina, adiro 100mg, alopurinol y calcio.
Acude a Urgencias por dolor abdominal generalizado, con náuseas y vómitos. Refiere tinte turbio y verdoso en el líquido peritoneal al realizar la diálisis en domicilio. No presenta fiebre.
A la exploración física se objetiva abdomen blando y depresible, doloroso en fosa iliaca derecha con peritonismo. En la analítica destaca elevación de PCR (27 mg/dl) y procalcitonina (10.02 ng/ml), sin leucocitosis pero con neutrofilia. Presenta un Filtrado Glomerular Estimado (CDK EPI) de 10ml/min/1.73m2, con creatinina de 4.82 mg/dl.
Se decide intervención quirúrgica urgente con retirada de catéter infectado, para lo que se realiza un bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado con 7 ml de mepivacaína al 1% y 7 ml de levobupivacaína al 0.125% en el lado izquierdo del paciente. Como medicación endovenosa se administra únicamente un bolo de 3 mg de propofol coincidiendo con el momento de la extracción del catéter. El paciente permanece en respiración espontánea, aportándole oxígeno mediante gafas nasales a 2litros.
En el postoperatorio inmediato el paciente no refiere dolor, con una Escala Visual Analógica (EVA) 1/10 en las primeras 24h sin precisar analgesia. Tras completar tratamiento antibiótico el paciente es dado de alta al domicilio sin incidencias.
Durante el ingreso, se canaliza vena yugular derecha para continuar con diálisis y el paciente es remitido para valoración de trasplante renal.
Figura 1: catéter de diálisis peritoneal infectado. (ver anexo)
Figura 2: bloqueo del plano transverso del abdomen (ver anexo)
Caso 2:
En segundo lugar presentamos el caso de una mujer de 73 años, sin alergias conocidas. Antecedente de consumo perjudicial de alcohol, miocardiopatía dilatada secundaria, con una FEVI del 35%. Diabetes tipo II, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad renal crónica estadio 5 por nefropatía hipertensiva crónica en situación de prediálisis. En tratamiento con amlodipino, doxazosina, carvedilol, furosemida, atorvastatina, insulina glargina, repaglinida, linagliptida y paricalcitol.
Se programa para hernioplastia umbilical y colocación de catéter de diálisis peritoneal en la misma intervención. Un mes antes de dicha cirugía la paciente precisa ser ingresada en Unidad de Cuidados Intensivos por insuficiencia cardiaca izquierda y deterioro de la FEVI, en contexto de modificación de tratamiento con sacubitrilo/valsartán por su insuficiencia renal.
Al ingreso para la intervención, presenta Filtrado Glomerular Estimado (CKD-EPI) 10 ml/min/1,73m2, creatinina de 4.19 mg/dl, sin alteraciones iónicas.
Para realizar la intervención se realiza un bloqueo de los rectos del abdomen, ecoguiado, con 15 ml de levobupivacaína 0.25% de manera bilateral. Tras ello, se administran un total de 90 mg de propofol repartido en varios bolos durante la intervención, manteniendo a la paciente en respiración espontánea y con gafas nasales a 2 litros. La cirugía se realiza mediante una incisión de 3 cm periumbilical, por donde se repara la hernia y se coloca el catéter peritoneal.
En el postoperatorio inmediato, se administra paracetamol 650mg vía oral como único complemento analgésico, manteniendo un EVA 2/10 durante las 6h de observación. Tras ello es dada de alta a domicilio en régimen de cirugía ambulatoria.
Figura 3: bloqueo de la vaina de los rectos (ver anexo)
CONCLUSIONES:
El bloqueo del plano transverso del abdomen y el de la vaina de los rectos del abdomen representan una alternativa válida para la colocación del catéter de diálisis peritoneal o su retirada en caso de infección, frente a las alternativas clásicas como la anestesia subaracnoidea o la anestesia general.
El paciente con enfermedad renal crónica representa un reto anestésico, con un elevado riesgo perioperatorio debido a sus múltiples comorbilidades, como son el riesgo aumentado de broncoaspiración, o las alteraciones hidroelectrolíticas o cardiovasculares. De igual manera, los bloqueos sobre el neuroeje tienen un riesgo mayor de provocar hematoma y compresión medular derivado de las alteraciones de la coagulación que presentan.
Por ello, la anestesia locorregional representa ventajas como una mayor estabilidad hemodinámica, con menor necesidad de aporte de líquidos que pueden ser difícilmente manejados por estos pacientes, y una analgesia duradera en el postoperatorio, reduciendo el empleo de fármacos como rescate, especialmente los opioides.
Como complemento, puede emplearse una sedación con fármacos cuyo efecto y eliminación no se encuentren alterados en la insuficiencia renal, como el propofol o el remifentanilo, suponiendo una ventaja aquellos con un inicio precoz de acción y de corta duración.
Ver anexo
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