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Revisión bibliográfica. Síndrome de Intestino Irritable

Revisión bibliográfica. Síndrome de Intestino Irritable

El síndrome de intestino irritable es un trastorno digestivo funcional, que se caracteriza por dolor y/o malestar abdominal, meteorismo con distensión abdominal y alteración en las evacuaciones intestinales con predominio de diarrea, constipación o alternancia…

Dr. Jorge Rubén D´Angelo
Facultad de Ciencias Medicas; Universidad Nacional de Rosario, Santa fe, Argentina.

RESUMEN

El síndrome de intestino irritable es un trastorno digestivo, funcional, que se caracteriza por dolor y/o malestar abdominal, meteorismo con distensión abdominal y alteración en las evacuaciones intestinales con predominio de diarrea, constipación o alternancia de estos signos, en ausencia de anormalidades estructurales detectables. Los síntomas en general son crónicos, recurrentes y se agravan con el estrés y con los trastornos emocionales o psico-sociales.

Es uno de los trastornos de salud más frecuente en el mundo, con una prevalencia en EE.UU., Europa y Asia del 10-20%. Según la Asociación Americana de Gastroenterología, constituye el 28% de las consultas a los gastroenterólogos. En la mayoría de los pacientes, la primera consulta por los síntomas ocurre entre los 30 y los 50 años de edad.

La etiología es multifactorial y la patogenia es extremadamente compleja y no está totalmente esclarecida; ya que se debe buscar la causa a signos y síntomas que pese a ser bien manifiestos carecen de una base orgánica evidente. Se pueden enunciar las siguientes situaciones como participantes de la patogenia: hipersensibilidad visceral, alteraciones de la motilidad intestinal y factores psico-sociales.

Para el diagnóstico se ha dejado de lado el conocido diagnóstico por exclusión, por el advenimiento de los criterios diagnósticos clínicos de roma y métodos complementarios en pacientes que presenten algunos de los signos de alarma.

El tratamiento va a depender de la gravedad de la signo sintomatología que presente el paciente haciendo hincapié en un trípode caracterizado por el tratamiento dietético, farmacológico para el control de los síntomas y psicoterapia, más aún cuando se asocia a trastornos psiquiátricos concomitantes.

Palabras clave: Intestino irritable, crónicos, estrés, multifactorial, criterios diagnósticos.

ABSTRACT

Irritable bowel syndrome is a digestive disorder, functional, characterized by pain and or abdominal discomfort, bloating with abdominal distention and abnormal bowel movements with diarrhea, constipation, or alternation of these signs, in the absence of structural abnormalities. Symptoms are usually chronic, recurrent, and are aggravated by stress and emotional disorders or psychosocial factors. It is one of the most common health problems in the world, with a prevalence in the U.S., Europe and Asia of 10 to 20%.

According to the American Gastroenterological Association, constitutes 28% of visits to gastroenterologists.
In most patients, their first consultation takes place between 30 and 50 years of age.

The etiology is multifactorial and pathogenesis is extremely complex and not completely clarified, and to look for the cause signs and symptoms that despite being rather obvious lack an obvious organic basis. Can be stated the following situations as participants in the pathogenesis: visceral hypersensitivity, abnormal intestinal motility and psycho-social factors.

For the diagnosis has been left aside the known diagnosis of exclusion, by the advent of clinical diagnostic criteria of Rome and complementary methods in patients with some of the warning signs. Treatment will depend on the severity of symptoms that the patient presents with an emphasis on a tripod characterized by the dietary, pharmacological control of symptoms and psychotherapy, especially when associated with comorbid psychiatric disorders.

Keywords: Irritable bowel, chronics, stress, multifactorial, diagnostic criteria.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de intestino irritable es un trastorno digestivo funcional, que se caracteriza por dolor y/o malestar abdominal, meteorismo con distensión abdominal y alteración en las evacuaciones intestinales con predominio de diarrea, constipación o alternancia de estos signos, en ausencia de anormalidades estructurales detectables.

Si bien no es letal, produce un variable grado de deterioro en la función social y calidad de vida. No existen marcadores diagnósticos claros para esta enfermedad, por lo que su diagnóstico se basa en la presentación clínica.

También pueden verse afectados otros segmentos del tubo digestivo distintos al intestino delgado y grueso, como son el esófago, el estómago y el ano-recto, entre otros, por lo que en la actualidad se les denomina “trastornos funcionales digestivos”.

Los síntomas en general son crónicos, recurrentes y se agravan con el estrés y con los trastornos emocionales o psico-sociales.

EPIDEMIOLOGÍA

El Síndrome de intestino irritable es uno de los trastornos de salud más frecuentes en el mundo, con una prevalencia en EE.UU., Europa y Asia de 10-20%.

Según la Asociación Americana de Gastroenterología, constituye el 28% de las consultas a los gastroenterólogos. En la mayoría de los pacientes, la primera consulta por los síntomas ocurre entre los 30 y los 50 años de edad, y la prevalencia de la enfermedad disminuye después de los 60 años; sin embargo, el síndrome tiene un amplio rango de edad de presentación, con predominio de estreñimiento en las mujeres, con una relación de 3-4 a 1, con respecto a los varones.

Según las encuestas, sólo entre el 10 y el 50% de las personas que lo presentan consultan al médico; son los denominados «pacientes», en contraposición a los «no pacientes», que son los individuos que cumplen con los criterios diagnósticos, pero que no buscan atención médica.

Entre los que buscan atención médica, el 61-71% son mujeres y entre el 29 y el 39% son varones. Aunque sólo una proporción de los pacientes solicita atención médica, los enfermos representan un alto coste a la sociedad, ya que demandan un mayor número de consultas médicas y de estudios paraclínicos; tienen una mayor probabilidad de verse sometidos a cirugías abdominales, especialmente apendicectomías, colecistectomías e histerectomías, y presentan mayor ausentismo laboral y escolar. Estos hallazgos son similares a los comunicados en Europa y EE.UU.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La etiología del Síndrome de intestino irritable es multifactorial y la patogenia es extremadamente compleja y no está totalmente esclarecida; ya que se debe buscar la causa a signos y síntomas que pese a ser bien manifiestos carecen de una base orgánica evidente.

A pesar de lo antedicho se han propuesto los siguientes mecanismos participantes:

1. Hipersensibilidad visceral:

La hipersensibilidad visceral es la disminución del umbral doloroso que se expresa como malestar o incomodidad abdominal.
Estudios clásicos demostraron que la distensión de un balón rectal demuestra que el umbral de dolor es menor en pacientes con Síndrome de intestino irritable cuando se les comparó con controles normales y que el dolor inducido se extiende cubriendo mayores áreas del abdomen. Además los pacientes pueden experimentar dolor con fenómenos naturales como las contracciones intestinales normales, lo que se conoce como alodinia.

Es un fenómeno observado en cerca del 50 al 60% de los pacientes y se interpreta como una alteración en el procesamiento de la sensibilidad.

Los estímulos aferentes sensoriales se transmiten al sistema nervioso central (SNC) por medio de 2 sistemas: el vagosacral y el espinal. El primero conduce predominantemente informaciones sensitivas no dolorosas, mientras que el segundo transmite informaciones predominantemente nociceptivas. Ambas vías transmiten también informaciones eferentes secretomotoras.

Un determinado estímulo nociceptivo periférico, químico o mecánico, estimulará neuronas aferentes que se dirigen al asta dorsal de la médula, llamada primera neurona. En la médula, las dendritas neuronales se ramifican en varios niveles para terminar en más de un nivel medular y hacen sinapsis con una segunda neurona que llevará la información sensitiva a porciones más altas del sistema nervioso central (SNC). Las fibras nerviosas que llevan estas informaciones son los tractos espinotalámico, espinorreticular y la columna dorsal. El tronco cerebral y el tálamo son las estructuras que funcionan como distribuidoras de las informaciones para el cerebro, las que llegan a las áreas de percepción dolorosa viscerosensoriales y áreas que confieren un componente afectivo al estímulo. Hay áreas sensitivas de la corteza cerebral que están relacionadas con la intensidad del dolor, mientras que los centros límbicos ofrecen el resultado final emocional de la experiencia dolorosa.

Una vez que el sistema nervioso central (SNC) ha percibido el dolor, se emite un estímulo eferente y se realizan sinapsis en el bulbo y en el puente. Esto se traducirá en la liberación de sustancias serotoninérgicas u opiáceas y permitirá que este estímulo se inhiba o amplíe en el asta dorsal de la médula. Estas neuronas también pueden liberar noradrenalina, y tanto ésta como la serotonina pueden liberar opiáceos de las neuronas localizadas en el asta dorsal de la médula.

Para que se dé el fenómeno de la hipersensibilidad visceral una posibilidad teórica sería que se produjeran alteraciones en la función en las diferentes áreas de procesamiento de la información sensitiva, es decir, tanto en el sistema nervioso entérico como en la médula o en los centros más altos del sistema nervioso central (SNC).

Dichas alteraciones suceden simultáneamente en los 3 niveles. La expresión «eje cerebro-intestino» se creó para describir esta relación directa entre el sistema nervioso central (SNC) y el tubo digestivo: acontecimientos importantes que se originan en el sistema nervioso central (SNC), a través de la percepción por los órganos de los sentidos y por las emociones, pueden interferir en la función del aparato digestivo, del mismo modo que enfermedades intestinales pueden provocar reacciones relevantes en el sistema nervioso central (SNC) (p. ej., depresión o ansiedad provocadas por una infección intestinal o una enfermedad inflamatoria intestinal).

2. Alteraciones de la motilidad intestinal:

Se ha demostrado que la respuesta motora colónica a la comida (reflejo gastrocólico) es exagerada en estos pacientes así como la presencia de una hipoperistalsis que se traduce en una disminución de la capacidad para eliminar gases del contenido intestinal.

Los mecanismos involucrados en esta hiperreactividad motora parecen estar relacionados con el funcionamiento de las interrelaciones entre el sistema nervioso entérico y las fibras musculares lisas del tubo digestivo.

Algunos pacientes con estreñimiento presentan disminución de las células intersticiales de Cajal en el colon. Estas células tendrían una función de marcapaso en la actividad eléctrica que regula la motilidad del colon.

Sin embargo a lo antedicho, no se ha podido establecer en forma concluyente que los pacientes tienen una alteración motora característica.

3. Papel de la inflamación en la patogenia del síndrome del intestino irritable:

Aproximadamente entre el 6 y el 30% de los pacientes señalan que sus síntomas se habían iniciado después de un episodio indicativo de infección intestinal aguda.

Esta observación apoya la hipótesis de que en un subgrupo de pacientes los síntomas pueden ser debidos a alteraciones funcionales relacionadas con el proceso inflamatorio y provocadas por las bacterias patógenas del intestino.

Se ha observado evidencia cada vez más sólida de que hay una inflamación crónica de bajo grado de la pared intestinal y que hay activación del sistema inmune en la mucosa, el que va asociado a cambios estables en la expresión genética en la mucosa intestinal.

En este sentido se ha descrito un aumento de la permeabilidad mucosa y en el número de células CD25+ que son una expresión de células regulatorias de la respuesta inmunológica e inflamatoria. También se ha observado un aumento de los linfocitos intraepiteliales, macrófagos y mastocitos en la mucosa de ciertos pacientes con Síndrome de intestino irritable.

La activación de estas poblaciones celulares se pueden producir por estímulos locales periféricos (antígenos bacterianos) o centrales tales como el estrés o depresión.

Recientemente, en un grupo de pacientes con cuadro de Síndrome de intestino irritable postinfección por Campylobacter enteritis se observó un aumento de células enterocromafines, que producen más 5-HT y CD3 que liberan más citocinas, lo que altera la motilidad y reduce el umbral visceral por un período de hasta un año después del episodio de infección. El resultado final sería la sensibilización de las vías aferentes sensitivas y el aumento de la actividad propulsora y de la secreción de agua y electrólitos hacia la luz intestinal. El aumento de las células enterocromatofines podría tener implicaciones con la producción aumentada de serotonina en la mucosa del colon de estos pacientes.

Otros estudios demuestran que acontecimientos psicosociales en el momento que los pacientes presentan un cuadro de diarrea infecciosa tienen una influencia significativa en el desenlace clínico al actuar como factores de perpetuación de los síntomas de síndrome de intestino irritable (SII). Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de intestino irritable (SII) postinfeccioso serían la duración del episodio infeccioso, el sexo femenino, la hipocondriasis, el estrés en el momento del cuadro infeccioso y factores bacterianos mal definidos.

4. Factores psico-sociales:

Se ha propuesto un modelo en que las variables genéticas asociadas a eventos psicosociales tempranos en la vida de las personas pueden tener repercusiones que aparecerán a lo largo de la vida en términos del funcionamiento del aparato digestivo y de susceptibilidad a determinados procesos patológicos.

Las variables que deben considerarse dentro de este modelo son:

1. Experiencias iniciales en la vida: actitudes de compensación o gratificación familiar frente a enfermedades, pérdidas de cualquier naturaleza y maltrato físico o abuso sexual.

2. Refuerzo del comportamiento del enfermo: Los pacientes tienden a tener más síntomas somáticos y utilizan más el sistema de salud por síntomas menores.

3. Antecedente de maltrato físico y abuso sexual: En la población general, en atención primaria, los pacientes tienen 3 veces más antecedentes de abuso sexual.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del Síndrome de intestino irritable son múltiples y variadas tanto gastrointestinales como extraintestinales, pero el complejo sindrómico de dolor abdominal, alteración del hábito intestinal y distensión abdominal continúa siendo la piedra angular del diagnóstico, a pesar de su poca especificidad.

Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal crónico que puede presentar cualquier característica pero predomina el dolor tipo cólico de intensidad variable y aparición periódica, casi siempre localizado en el abdomen inferior y muy a menudo en el flanco izquierdo o en la llamada «cuerda cólica izquierda».

Con frecuencia su inicio se asocia a estrés o comidas y se alivia con la defecación. El dolor es de predominio diurno y desaparece o mejora en la noche, sin generar insomnio de conciliación, y nunca se asocia a anorexia, desnutrición o pérdida de peso.

Otra manifestación clínica importante es la alteración del hábito evacuatorio, ya sea diarrea, constipación o alternancia de ambos.

Por otro lado, el hábito intestinal predominante puede condicionar otros síntomas, como son la distensión y el dolor en el bajo vientre y la sensación de evacuación incompleta.

La diarrea es semiológicamente característica de intestino grueso: frecuente, de volumen pequeño o moderado, postprandial y urgente, y se puede acompañar de moco y sensación de evacuación incompleta. No debe tener sangre. Casi siempre ocurre durante la jornada laboral y especialmente en horas matutinas. Las características de las deposiciones es útil para descartar malabsorción (esteatorrea) o infecciones intestinales o enfermedad inflamatoria intestinal (rectorragia, hematoquecia).

La constipación, que puede durar días o meses o alternarse con episodios de normalidad o diarrea, casi siempre se expresa como la presencia de heces muy duras, caprinas, asociadas a sensación de evacuación incompleta, distensión rectal, aumento del esfuerzo defecatorio, tiempo de evacuación prolongado y uso crónico de enemas o laxantes.

Con respecto a los signos y síntomas extradigestivos se puede mencionar dispareunia, la dismenorrea, la polaquiuria y el tenesmo vesical, la hipertensión arterial sistémica, la hiperreactividad bronquial y la fibromialgia.

DIAGNÓSTICO

Hasta hace poco su diagnóstico era de exclusión, esta concepción ha cambiado desde la aparición de los diversos «criterios diagnósticos» que buscan una mayor precisión en la categorización de los pacientes y que han hecho de él un «diagnóstico de inclusión».

Los criterios de Manning et al de 1978, son el resultado de un análisis estadístico de prevalencia y frecuencia de aparición de síntomas en un grupo de pacientes con diagnóstico muy probable, y se centran en la presencia de dolor, distensión y aparición de cambios en las características de la evacuación; menos específicos y sensibles que los criterios de Roma I, creado en 1989 y posteriormente los de Roma II en 1999, los cuales se obtienen por consenso de expertos y buscan una mayor precisión diagnóstica, dado el rigor en la exclusión de otras patologías orgánicas o funcionales. Y los nuevos criterios Roma III, del 2006, con los cuales aún no existen datos sobre cuál es la prevalencia de acuerdo a estos nuevos criterios aunque, dado que son menos restrictivos que los de Roma II, es de suponer que las cifras se acercarán más a las obtenidas previamente con los de Roma I.

Luego de la comprobación de la presencia de los criterios diagnósticos:

Manning et al:

Cuatro síntomas estadísticamente más frecuentes en el síndrome del intestino irritable:

• Evacuación asociada al inicio del dolor
• Borborigmo asociado al inicio del dolor
• Dolor que mejora con la deposición
• Distensión abdominal visible

Dos síntomas frecuentes:

• Mucorrea
• Sensación de evacuación incompleta

Roma I:

Síntomas continuos o recurrentes de:

• Dolor abdominal que mejora con la deposición, o se asocia a un cambio en la frecuencia, o a un cambio en la consistencia de las heces; y/o Dos o más de las siguientes:
• Alteración de la frecuencia deposicional
• Alteración en la consistencia de las heces
• Alteraciones de la deposición (esfuerzo, urgencia, sensación de evacuación incompleta)
• Moco en las heces habitualmente con
• Hinchazón o sensación de distensión abdominal

Roma II:

Síntomas durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses, de malestar y/o dolor abdominales y 2 de los siguientes:

• Dolor que mejora con la defecación
• Inicio asociado con cambios en la frecuencia de la defecación
• Inicio con cambios en la consistencia de la materia fecal

Los siguientes síntomas apoyan el diagnóstico en forma acumulativa:

• Deposición anormal con una frecuencia superior a 3 al día o menos de 3 a la semana
• Consistencia anormal (dura o blanda-líquida)
• Urgencia para defecar, evacuación incompleta
• Deposición con moco
• Sensación de plenitud, distensión abdominal

Roma III:

Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado a dos o más de los siguientes:

• Mejora con la defecación.
• Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
• Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

Se recomienda una evaluación global, agregando los siguientes exámenes de laboratorio:

a) Hemograma completo con velocidad de sedimentación globular
b) Determinación de la hormona tiroestimulante
c) Muestras fecales para detección de parásitos
d) Sigmoidoscopia flexible, o enema de bario o colonoscopia si el paciente es mayor de 50 años.

Sin embargo, el American College of Gastroenterology no comparte este abordaje y propone que sólo se realicen a pacientes con «señales o signos de alarma».

SIGNOS DE ALARMA QUE CUESTIONAN EL DIAGNÓSTICO:

Historia: Pérdida involuntaria de peso, comienzo de los síntomas después de los 50 años, síntomas que persisten en la noche, historia familiar de cáncer digestivo o enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
Examen físico: Fiebre, ictericia, examen anormal (por ejemplo, masa abdominal, sangre oculta en deposiciones…)
Laboratorio: Hemoglobina baja, leucocitosis, aumento en la velocidad de sedimentación, TSH anormal.

La presencia de cualquiera de estos signos de alarma excluye casi automáticamente el diagnóstico de Síndrome de intestino irritable.

Deberá comenzarse a pensar en otros diagnósticos probables:

– Malabsorción (Postgastrectomía, Enfermedad celiaca, Insuficiencia pancreática)
– Intolerancia a alimentos
– Infecciones entéricas (Bacterianas, Protozoos/VIH, Sobrecrecimiento bacteriano)
– Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, Colitis colágena)
– Trastornos psiquiátricos
– Fármacos (Antibióticos, AINES, Quimioterapia)
– Miscelánea (Cáncer de colon, Hiperparatiroidismo, Colitis isquémica, Endometriosis)

TRATAMIENTO

Luego de realizado el diagnóstico es de especial importancia asegurar al paciente que es un proceso benigno y que no hay evidencias de cáncer, así como explicarle que no es necesario indicar cirugía ni realizar otros exámenes más invasivos y costosos, e informarle del curso crónico recurrente y de los factores precipitantes de las crisis, como son las transgresiones alimentarias y los períodos de estrés.

Las medidas terapéuticas utilizadas deben estar en relación con la gravedad del cuadro.

Dieta: Se debe indicar al paciente la manera de evitar los alimentos que desencadenen la signo sintomatología. A veces, una historia dietética meticulosa puede revelar cuáles son las sustancias (como café, disacáridos, leguminosas, etc.) que agravan los síntomas.

El consumo excesivo de fructosa y de edulcorantes artificiales, como sorbitol o manitol, pueden causar diarrea, distensión abdominal, cólicos y flatulencias. No obstante los pacientes deben evitar el consumo de alimentos con bajo valor nutricional.

Tratamiento farmacológico: No existe una terapia única que elimine todos los síntomas, por lo que se debe con frecuencia, elegir la terapia que disminuya el o los síntomas más frecuentes y severos.

El tratamiento del dolor abdominal se realiza con:

Antimuscarínicos no específicos (antagonistas de la acetil colina tales como la atropina, hioscina, hiosciamina, diciclomina homatropina y el propinoxato) Bloquean de forma competitiva los receptores muscarínicos impidiendo la acción de la acetilcolina sobre el músculo liso y las secreciones exocrinas. En los aparatos gastrointestinal y genitourinario, determinan una reducción del tono muscular y de la amplitud y frecuencia de las contracciones, pueden producir efectos adversos que incluyen taquicardia, sedación, confusión, visión borrosa, sequedad de boca, intolerancia al calor y retención urinaria particularmente en ancianos. Y específicos (tales como el bromido cimetropio, el bromido de pinaverio y el octilonio) son compuestos de amonio cuaternario que se absorben mal a través de la mucosa; de esta forma actúan en el músculo liso intestinal con menores efectos adversos.

Bloqueadores de los canales de calcio el bromido de pinaverio y octilonio tienen además capacidad para bloquear los canales de calcio. La selectividad intestinal se atribuye a su baja absorción y rápido metabolismo hepático. Reducen la motilidad colónica posprandial e incrementa el tiempo de tránsito intestinal sin afectar el carácter de las deposicones.

Opiáceos (como la trimebutina) Actúa directamente en el músculo intestinal liso. Puede prevenir los cambios motores en el complejo migratorio motor posprandial o el inducido por estrés, reduce la actividad colónica y acelera el tiempo de tránsito intestinal en pacientes con estreñimiento.

Antiespasmódicos sin acción anticolinérgica (mebeverina) Antiespasmódico mediante el bloqueo de los canales de sodio que permiten la entrada de calcio, lo que finalmente conduce a la contracción muscular.
Secundariamente reduce la salida de potasio de la célula, lo que evita la hipotonía. No posee efectos adversos antimuscarínicos.

El tratamiento de la constipación incluye:

Laxantes de volumen (psillium, metilcelulosa y salvado de trigo)
Estos agentes pueden aumentar la frecuencia de evacuación y ablandar la consistencia de las deposiciones pero puede que no alivien el malestar y en algunos pacientes pueden aumentar la distensión abdominal.

Laxantes osmóticos (Los más efectivos son el polietilenglicol y la lactulosa). Si bien aumentan la frecuencia de la evacuación, ocasionalmente algunos pacientes relatan aumento del dolor abdominal.

Ablandadores del material fecal (docusato de sodio o de calcio). Estas drogas tienen un efecto muy cuestionable y no son recomendables en general.

Laxantes estimulantes (Derivados de senna y bisacodil). Han sido usados con cierto éxito y pocos efectos colaterales.

Algunas hierbas (como el aloe, lubricantes como el aceite mineral y combinaciones de laxantes). Son usados sin evidencia científica que mejoran significativamente los síntomas.

Agonistas de la serotonina 5-HT4 (tegaserod). Que estimula la peristalsis, aumenta la motilidad colónica, disminuye la hiperalgesia visceral y facilita la secreción intestinal. Diversos ensayos clínicos mostraron su efectividad en el manejo de pacientes con predominio de constipación. Sin embargo la observación de algunos efectos adversos llevó a la FDA y otras instituciones de salud a suspender su comercialización. Otra droga que se ha usado en el manejo de la constipación crónica es el lubiproston, que actúa estimulando los canales de cloro del epitelio intestinal y la secreción intestinal.

Hasta el momento, la fibra y los agentes que aumentan el volumen intestinal no han demostrado tener un beneficio terapéutico, incluso pueden aumentar el dolor, la distensión y el meteorismo, y su indicación sería sólo para ayudar en mejorar el estreñimiento.

Tratamiento de la diarrea con:

Opiáceo sintético derivado de la butiramida (loperamida) Es el fármaco de primera elección para el tratamiento del paciente con predominio de diarrea, disminuye el tránsito intestinal actuando sobre la musculatura longitudinal y circular del intestino; además, aumenta la absorción de agua e iones, mejora la consistencia de las heces e incrementa el tono del esfínter anal, lo que da lugar a una mejoría de la diarrea. El efecto sobre el tono en reposo del esfínter anal ayuda a reducir la secreción rectal nocturna. Tiene la ventaja sobre otros opiáceos como el difenoxilato o la codeína de que a dosis estándar no tiene efectos opiáceos, ya que atraviesa mínimamente la barrera hematoencefálica.

Resinas (colestiramina) Secuestra las sales biliares y está indicada en casos de malabsorción de sales biliares y diarrea. Es un medicamento de salvataje cuando la diarrea no cede al manejo dietético y a la loperamida.

Difenoxilato que al contener atropina, ésta puede tener efectos adversos, especialmente en los ancianos que presentan disfunción vesical, glaucoma o taquicardia, por lo que su uso se limita a los pacientes que no toleren la loperamida y otros agentes antidiarreicos hoy día en desuso como lidamidina por efecto cardiológico secundario importante y clonidina por hipotensión postural importante asociada a fatiga

Antidepresivos tricíclicos

Hay un pequeño grupo de pacientes que presentan síntomas gastrointestinales graves y muchos de los cuales tienen trastornos psicológicos (depresión, ansiedad, crisis de pánico), y es en este grupo en el que los antidepresivos pueden desempeñar un papel importante. Estos fármacos pueden reservarse para pacientes refractarios a otros tratamientos cuyo síntoma primordial sea el dolor abdominal frecuente y grave, y en algunos casos con diarrea de difícil manejo.

Dentro de los antidepresivos existen derivados de aminas secundarias, tales como la nortriptilina y desipramina, y derivados de aminas terciarias, como la amitriptilina e imipramina. Las aminas secundarias tienen menos efectos colaterales como sedación, efectos antihistamínicos y anticolinérgicos, ortostatismo, aumento de peso, etc.

Antagonistas 5-HT3 de la serotonina (alosetrón, granisetrón, tropisetrón, ondansetrón y cilansetrón)

Son los más conocidos y estudiados. El antagonismo de los receptores 5-HT3 en la zona intestinal reduce el dolor visceral, retrasa el tránsito colónico y mejora la absorción en el intestino delgado. Al actuar en la motilidad intestinal los antagonistas de los receptores 5-HT3 disminuyen las contracciones; en el aparato sensorial reducen la sensación visceral y tienen el potencial de restaurar la sensibilidad y la función motora.

El ondansetrón fue el primer antagonista 5-HT3 que se evaluó. Disminuyó el tránsito colónico, pero no modificó el dolor abdominal.

El granisetrón aumentó el umbral del volumen rectal, pero no tuvo acción sobre el dolor abdominal. El tropisetrón no se ha estudiado.

El ondansetrón, granisetrón y tropisetrón sólo están indicados como potentes antieméticos en emesis asociada a quimioterapia o radioterapia.

El alosetrón y últimamente el cilansetrón se han investigado en el paciente con predominio de diarrea. Tienen efectos positivos en el alivio del dolor abdominal y disminuyen tanto el tránsito colónico como la secreción de agua y cloruros.

El alosetrón y últimamente el cilansetrón son los que actúan en la región intestinal. En el momento actual, su uso puede recomendarse con mucha cautela cuando las pacientes que presentan intestino irritable con predominio de diarrea no responden a medidas convencionales como son la dieta, anticolinérgicos, loperamida, etc.

Al usarlos se deben vigilar estrechamente las reacciones secundarias, como el estreñimiento grave y la colitis isquémica, y hay que interrumpir el tratamiento si el paciente presenta hemorragia intestinal.

Como terapias alternativas, visto y considerando el éxito limitado de las terapias convencionales se puede nombrar: Prebióticos, agonistas opiáceos de los receptores kappa, somatostatina y análogos de la somatostatina, agonistas de la colecistocinina, acupuntura, hierbas medicinales, extracto de menta.

Psicoterapia, incluida hipnoterapia y tratamiento conductal: Las terapias psicológicas más utilizadas son la cognitiva, la conductual, la dinámica hipnosis. La evaluación de los resultados con el uso de estas diversas técnicas ha resultado difícil por problemas metodológicos, los tratamientos psicológicos y la hipnoterapia pueden recomendarse multicomponente, con técnicas de manejo del estrés e especialmente en pacientes con Síndrome de intestino irritable refractarios al tratamiento farmacológico.

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