Revisión bibliográfica sobre el plasma rico en plaquetas y su aplicación a nivel tendinoso
Autora principal: Nuria Sánchez López
Vol. XIX; nº 17; 746
Bibliographical review on platelet-rich plasma and its application at the tendon
Fecha de recepción: 17/07/2024
Fecha de aceptación: 04/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 746
Autores: Nuria Sánchez López, Elena Cañadillas Sánchez, Paula Juárez Mayor, Alejandro Venegas Robles, Andrea María Palacios García, Clara Lanau Campo, Elena Oliver García.
Centro de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
El plasma rico en plaquetas es un medicamento que se obtiene a partir del centrifugado de sangre autóloga. El producto resultante tiene concentración de plaquetas muy superior a la del plasma, normalmente alcanzando cifras de 3 a 5 veces su valor basal. Con él, se pretende estimular y acelerar la cicatrización de los diferentes tejidos.
En los últimos años se ha producido un incremento en el uso de dicho medicamento, pero es cierto que tanto su preparación como sus indicaciones, a día de hoy, no están del todo esclarecidas. Aún así, se utiliza para multitud de patologías con buenos resultados, siendo la más frecuente la patología musculoesquelética. Tampoco es raro su uso en especialidades como Dermatología, Cirugía Vascular y Medicina Estética.
Es un medicamento con gran cantidad de ventajas, como son la posibilidad de uso de forma ambulatoria, la ausencia de riesgo de transmisión de infecciones y la facilidad de uso.
A la largo de este artículo haremos una revisión bibliográfica sobre las publicaciones más recientes relacionadas con el plasma rico en plaquetas, analizando su preparación y sus indicaciones y valorando tanto sus ventajas como sus desventajas.
Palabras clave: PRP, plasma rico en plaquetas, tendinopatías, tendinosis.
Abstract
Platelet-rich plasma is a medication obtained from centrifuging autologous blood. The resulting product has a concentration of platelets much higher than that of plasma, normally reaching figures of 3 to 5 times its basal value. With it, it is intended to stimulate and accelerate the healing of different tissues.
In recent years there has been an increase in the use of this medication, but it is true that both its preparation and its indications, to date, are not completely clarified. Even so, it is used for a multitude of pathologies with good results, the most common being musculoskeletal pathology. Its use is also not uncommon in specialties such as Dermatology, Vascular Surgery and Aesthetic Medicine.
It is a medicine with a large number of advantages, such as the possibility of outpatient use, the absence of risk of transmission of infections and ease of use.
Throughout this article we will do a bibliographic review of the most recent publications related to platelet-rich plasma, analyzing its preparation and indications and assessing both its advantages and disadvantages.
Keywords: PRP, Platelet-Rich Plasma, tendinopathy.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo es llevar a cabo una revisión de la literatura científica reciente relacionada con el plasma rico en plaquetas. Así, buscamos:
- Indagar en la forma de preparación del plasma rico en plaquetas.
- Ahondar en la composición de dicho medicamento.
- Conocer cuáles son sus principales indicaciones.
Además, como objetivos secundarios tenemos realizar un recuerdo sobre las tendinopatías y las tendinosis y establecer el uso del plasma rico en plaquetas en dichas patologías.
Metodología
Para poder elaborar este artículo, durante los meses de abril y mayo de 2024 se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica usando las siguientes palabras clave: PRP, plasma rico en plaquetas, PRP AND tendinopatías, tendinosis. Dicha tarea se ha realizado mediante la búsqueda avanzada en las bases de datos Pubmed y Scopus. Para obtener datos actualizados se ha decidido escoger solo aquellos artículos publicados en los últimos 10 años (entre 2014 y 2024), filtrándose también por idioma. Los artículos seleccionados han sido aquellos con acceso gratuito a todo el texto. Además, se han analizado las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para rescatar así estudios que podrían ser de interés para la revisión bibliográfica, siendo localizados posteriormente mediante Pubmed.
Resultados
Apartado 1.- ¿Qué es?
Para hablar del plasma rico en plaquetas, primero debemos saber qué son las plaquetas y cuáles son sus funciones. Podemos definirlas como células anucleadas e irregulares, de muy pequeño tamaño (normalmente con un diámetro que ronda las 2-4 micras) y de forma oval. Van a derivar de células de mayor tamaño conocidas como megacariocitos, las cuales tras fragmentarse circularán por la sangre cumpliendo su nueva misión.(1)
Dentro de sus funciones más importantes encontramos su participación en la hemostasia y la reparación de tejidos, todo ello mediante la liberación de diversas sustancias. Aunque sean células anucleadas, presentan una serie de estructuras intracelulares, como los gránulos y los lisosomas, que se encargan de almacenar y secretar diversos tipos de proteínas (factores de crecimiento –esenciales en el proceso de curación– o de coagulación, citoquinas, proteasas, etcétera).(1)(2)
El proceso de cicatrización normal ante una lesión consta de 4 fases.
- En primer lugar tenemos la fase de hemostasia, en la que se liberan una serie de factores tisulares encargados de iniciar la cascada de coagulación. En dicha fase se va a producir la agregación y activación plaquetaria, lo que forma un coágulo inicial que va a liberar factores de crecimiento, citoquinas, histamina, etcétera.
- Tras esto tenemos la fase de inflamación, en la que tanto neutrófilos como macrófagos acuden al lugar de la lesión al ser atraídos por sustancias liberadas por las plaquetas. Los macrófagos irán secretando colagenasas para desbridar así la lesión.
- En la fase de proliferación celular, unos días después, se reclutará tanto a los fibroblastos como a las células epiteliales.
- Y, finalmente, tenemos la fase de remodelación de la lesión, que es la más larga de todas y va a depender del tipo de herida, del tejido afectado y de las características del paciente entre otras cosas. En esta fase hay un remodelado cicatricial, reemplazando el colágeno tipo III producido inicialmente por colágeno tipo I.(1)
Entrando ya en el tema que nos interesa, podemos definir el plasma rico en plaquetas (de ahora en adelante, PRP) o plasma rico en factores de crecimiento como un preparado de sangre autóloga con una concentración suprafisiológica de plaquetas. Concretamente vamos a hablar de PRP cuando la cantidad de plaquetas es de 3 a 5 veces su valor basal. Con este producto lo que se pretende es estimular y acelerar la cicatrización de los tejidos.(1)(3)(4)
Se trata de un medicamento regulado como tal por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, por lo que están establecidos unos serie de requisitos mínimos que nos permitan garantizar su seguridad.(5)
El PRP es un medicamento que está en auge, cuyo uso y cuyas indicaciones se han incrementado en gran medida en los últimos años, pero cierto es que, en el momento actual, no hay estudios con alto nivel de evidencia científica, por lo que las conclusiones obtenidas sobre su eficacia real son limitadas. La principal barrera que nos encontramos a la hora de analizar los distintos estudios es la falta de consenso: no hay establecidos unos métodos de preparación y composición exactos, por lo que en cada centro se llevan a cabo diferentes técnicas para su obtención.(2)(4)(5)
Por otro lado, una de sus principales ventajas es que se puede realizar de forma ambulatoria, aunque en ocasiones se usa como técnica complementaria a nivel quirúrgico. Además, es una técnica segura, sin riesgo de transmisión de infecciones y de otras enfermedades al tratarse de sangre autóloga. Es fácil de preparar y de aplicar, no consume mucho tiempo y, en la mayoría de los casos, se tolera bien.(1)(4)(5)
Apartado 2.- Composición y funciones del PRP.
Además de por plaquetas, el PRP está compuesto por suero, leucocitos y factores de crecimiento. Es importante saber que, aunque la composición del PRP es siempre la misma, la concentración de todos estos elementos puede variar según el sistema de centrifugado usado y el protocolo seguido.(5)
Pese a que todos los componentes son necesarios para que el PRP cumpla su función adecuadamente, los factores de crecimiento son los más importantes. Son macromoléculas solubles con acciones muy específicas sobre el crecimiento y la diferenciación celular, existiendo una gran cantidad de tipos con distintas funciones. A continuación tenemos una lista de los factores de crecimiento más importantes y sus funciones principales:(1)
- Factor de crecimiento de origen plaquetario: activa los macrófagos, promueve la angiogénesis y la proliferación de fibroblastos y facilita la formación de colágeno tipo I.
- Factor de crecimiento de transformación α: estimula el crecimiento de células endoteliales, epiteliales y mesenquimales, promueve la producción de osteoblastos y participa en la remodelación ósea.
- Factor de crecimiento de transformación β: estimula la diferenciación de células mesenquimales a condrocitos, promueve la síntesis de colágeno tipo II, regula la producción de cartílago, participa en la fibrosis del tejido muscular y regula la regeneración ósea al inhibir la producción de osteoclastos.
- Factor de crecimiento de transformación β2: estimula la regeneración ósea al aumentar la actividad de los osteoblastos.
- Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1: estimula la síntesis de proteínas y colágeno, regula la regeneración muscular al inducir la proliferación y diferenciación de mioblastos y fibroblastos y aumenta la formación ósea al estimular la proliferación de osteoblastos.
- Factor de crecimiento endotelial vascular: induce la angiogénesis, la migración y mitosis de células endoteliales y la liberación de óxido nítrico y aumenta la síntesis de metaloproteinasas (encargadas de degradar el colágeno tipo I, II y III del intersticio).
- Factor de crecimiento epidérmico: estimula la proliferación tanto de células epiteliales como de fibroblastos y promueve la reepitelización y la angiogénesis.
- Factor de crecimiento de hepatocitos: promueve la proliferación de hepatocitos, participando en la regeneración del tejido hepático.
- Factor de crecimiento de queratinocitos: induce la producción de queratinocitos (lo cual favorece la reparación tisular de la piel) y promueve la proliferación, diferenciación y migración celular.(3)
Pese a lo comentado hasta ahora, realmente la función antiinflamatoria del PRP es la que mayor validez científica tiene a día de hoy. Pese a que sigue siendo preciso la realización de estudios para mejorar la evidencia, se ha visto que el PRP puede favorecer el proceso de cicatrización de los distintos tejidos, promoviendo la regeneración y la curación de ese tejido dañado.(3)
Apartado 3.- ¿Cómo se obtiene?
La preparación del PRP tiene varias fases:
- Adquisición de la muestra de sangre (venosa) del paciente.
- Centrifugación de dicha muestra.
- Activación del PRP.
- Aplicación del mismo.
La extracción de sangre se suele realizar en la región antecubital, aunque va a depender de las características del paciente. Normalmente la muestra obtenida es de 20cc, pudiendo colocarse esta en un solo tubo de ensayo o en distintos tubos. Según el protocolo usado, el tubo puede contener un anticoagulante (como el citrato de sodio), el cual evitará la activación del PRP antes de la cuenta y nos dará algo de tiempo a la hora de aplicarlo.(4)
Tras la obtención de sangre autóloga llega la centrifugación, para lo cual existen infinidad de protocolos, que se diferencian principalmente en la velocidad a la que es sometida la muestra. La centrifugación suele ser de 10 minutos, obteniéndose tras esta 3 capas separadas, una de eritrocitos, otra de PRP y otra de plasma pobre en plaquetas. El proceso de centrifugado puede acabar en este punto o se puede realizar un segundo centrifugado, transfiriéndose para esto el plasma pobre y rico en plaquetas a otro tubo. La duración media vuelve a ser de 10 minutos, pero la velocidad en este caso suele ser mayor. Al final de este proceso obtendremos un tubo con 2 capas separadas, normalmente con un 20% de PRP y un 80% de plasma pobre en plaquetas. Esto se suele corresponder con 2-5cc de PRP.(4)
Para que las plaquetas liberen su contenido va a ser necesario activar el PRP, lo cual se puede hacer artificialmente (añadiendo trombina, cloruro de calcio o gluconato de calcio) o de forma natural. En este último caso la activación se produce al contactar las plaquetas con el colágeno tisular, prolongándose la activación hasta 1 semana. En el primer caso la activación se producirá en el momento, formándose a los 10 minutos de su activación un hidrogel. En caso de que queramos aplicarlo en forma líquida debemos darnos prisa antes de que esto no ocurra.(1)(4)(5)
Lo ideal es que, desde la extracción sanguínea hasta la administración del PRP, el tiempo transcurrido no sea mayor de 45 minutos.(5) En función del protocolo usado y de la indicación final del PRP, la presentación obtenida va a variar, diferenciando:
- La forma líquida, consistencia más usada. Esta es muy frecuente en la patología musculoesquelética, administrándose mediante inyecciones intrasustancia en las lesiones de ligamentos y de tendones.
- La forma gelificada, principalmente para lesiones dérmicas.
- La forma de membrana, tanto en lesiones de tejidos blandos como para sellar heridas quirúrgicas.(3)
Todo lo mencionado hasta el momento debe de realizarse bajo las medidas de asepsia adecuadas.(5)
Apartado 4.- Indicaciones del PRP.
Hay múltiples aplicaciones descritas para el PRP, aunque no todas tienen una evidencia científica suficiente a día de hoy. Puede usarse como tratamiento principal o de forma coadyuvante a otro tratamiento, como una cirugía.(3) Las aplicaciones más conocidas son:
- En patología musculoesquelética, principalmente en lesiones ligamentosas, tendinosas y degenerativas óseas. El objetivo va a ser, además de acelerar la curación de la lesión, reducir el dolor y mejorar la funcionalidad.(2)
Además, a nivel ortopédico es importante saber que el PRP también va a desempeñar un papel osteoinductor, siendo útil tanto en la consolidación de fracturas como en la osteointegración de implantes óseos.(5)
- En afectaciones dérmicas, como pueden ser úlceras dérmicas, quemaduras o alopecia. En este último caso se han realizado más estudios en relación con la alopecia androgénica, siendo más dudosos los resultados del PRP en la alopecia areata.(3)
- En patología vascular, como ocurre con las úlceras venosas. Se ha visto que, gracias al PRP, el cierre de la herida se produce en menor tiempo y de forma menos dolorosa. La evidencia científica nos aporta resultados muy diversos, la mayoría a favor del PRP.(3)
- En los últimos años se ha visto un incremento del uso del PRP en medicina estética, viéndose resultados en el tratamiento de arrugas, cicatrices y estrías.(3)
Apartado 5.- Uso del PRP en las tendinopatías.
El uso del PRP en las tendinopatías está en auge, pero para poder hablar de este tema, primero debemos de familiarizarnos con una de las patologías más frecuentes del sistema musculoesquelético.
El término de tendinopatía abarca un gran número de patologías que va a afectar a los tendones. Se trata de uno de los problemas de salud más prevalentes en nuestro medio, cursando generalmente con dolor a nivel tendinoso, disminución de la funcionalidad y discapacidad.
La causa más habitual de lesión tendinosa es el sobreuso crónico de dicho tendón, siendo, por tanto, especialmente frecuente en deportistas y en trabajadores que realizan gestos repetitivos con las extremidades. Este sobreuso condiciona una serie de microtraumatismos reiterados que, cuando superan la capacidad de adaptación del tendón, producen la lesión.(2)
Cuando hablamos de tendinosis nos referimos a procesos degenerativos del tendón, crónicos, en los que hay mayor indicación del PRP. Al realizar la ecografía, veremos zonas hipoecoicas en el interior del tendón, pudiendo encontrar también un aumento de la vascularización por la formación de nuevos vasos.(1)
En caso de realizar un análisis histológico de la lesión, nos vamos a encontrar una desorganización muy importante de las fibras de colágeno, existiendo un predominio de las fibras tipo III sobre las tipo I. Además, habrá signos de degeneración mucoide, neovascularización y gotas lipídicas infiltradas en las fibras del tendón.(1)(2)
Una de las tendinopatías más frecuentes es la del manguito rotador. La prevalencia real es muy variable y aumenta con la edad. Es una patología infradiagnosticada, pero se cree que cerca del 65% de las omalgias de origen musculoesquelético son secundarias a esta.(1)(6)
Otra tendinosis muy común es la que afecta al tendón rotuliano, cursando generalmente con dolor en la cara anterior de la rodilla. Dicha afectación es conocida como rodilla del saltador, pues es más frecuente en atletas, jugadores de baloncesto, de fútbol, etcétera.(7)
El uso del PRP en las tendinosis tiene como objetivo mejorar la cicatrización de dicho tejido. Dentro de los factores de crecimiento que encontramos en el PRP, el más importante en el caso de los tendones es el derivado de plaquetas, el cual va a estimular la formación de colágeno tipo I y tipo III y la proliferación celular. Además, el factor de crecimiento del endotelio vascular va a incrementar la respuesta angiogénica de la lesión, lo cual favorecerá la llegada de células y proteínas al lugar.(1)
Algunos de los estudios realizados en torno a este tema muestran resultados beneficiosos en gran cantidad de ítems. En la afectación del manguito rotador, su uso se ha relacionado con un incremento de la fuerza de tensión del tendón, lo cual se asocia a una mayor funcionalidad y a un aumento del rango articular. Además, hay una disminución del dolor y de la tasa de re-roturas. En un estudio comparativo realizado por Castricini et al., compararon el tratamiento quirúrgico mediante artroscopia de hombro contra el uso de PRP, en desgarros pequeños y medianos del manguito rotador. Los resultados de dicho estudio fue la no diferencia entre ambos grupos.(1)
Otra tendinopatía sobre la que se han realizado diferentes estudios es la epicondilis. Concretamente hay un estudio aleatorizado de 30 pacientes que compara el uso de PRP con la inyección de esteroides, viéndose tanto a los 3 como a los 6 meses una diferencia significativa entre ambos grupos en relación con el dolor (menor en el grupo con PRP) y la funcionalidad (mayor con el PRP). A favor de los esteroides, la mejoría del dolor parece ser más rápida en la etapa inicial, aunque sin llegar a conseguir la significación estadística.(8)
Con respecto a las rupturas agudas del tendón de Aquiles, un estudio multicéntrico realizado por los investigadores de la Universidad de Oxford, en el que no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el uso de placebo y de PRP.(9) También encontramos resultados no concluyentes en el caso de las tendinosis de rodilla.(7)
Conclusión
El PRP es un medicamento en auge en varias ramas médicas, con un futuro prometedor. Pese a ello, la evidencia científica que tenemos a día de hoy es limitada. El principal inconveniente que encontramos a la hora de buscar datos es la falta de un protocolo estricto, especialmente en la preparación del producto. Los estudios o los artículos consultados difieren en el método de preparación o, directamente, no lo mencionan.
Consideramos que, de cara a futuros estudios, sería interesante establecer un protocolo claro para una mejor comparación de resultados. Así, de cara a la preparación sería interesante establecer el tiempo de centrifugado usado, la velocidad de este, la molécula activadora, etcétera. Con respecto a la aplicación al paciente, consideramos importante saber la cantidad de PRP indicada, la técnica usada y el número de sesiones dadas (y, en caso de ser un ciclo de varias sesiones, el intervalo de tiempo entre las aplicaciones).
Bibliografía
1: Julio C. Villaseñor-Moreno, Ángel Ó. Sánchez-Ortiz, Rebeca Herrera-Flores. Plasma rico en plaquetas y tendinopatías. Rev Esp Méd Quir. 2014; 19: 316-325.
2: Jiménez-Velasco M. A., Pérez-Benavides C. N., Zabala-Aguilar M. A., Oñate-Castro V. A. Efectividad del tratamiento con plasma rico
en plaquetas (PRP) en tendinopatias. V Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud. 2021; 62: 243-250.
3: Silvia E. Castro-Piedra,1 Karla A. Arias-Varela. Actualización en plasma rico en plaquetas. Acta méd costarric. 2019; 61 (4): 142-151.
4: Simental-Mendía M. A., Vílchez-Cavazos J. F., Martínez-Rodríguez H. G. El plasma rico en plaquetas en osteoartrosis de rodilla: una alternativa de tratamiento. Artículo de revisión. Cirugía y Cirujanos. 2015; 83 (4): 352-358.
5: Raquel Moreno, Marisa Gaspar Carreño, José Jiménez Torres, José María Alonso Herreros, Ana Villimar y Piedad López Sánchez. Técnicas de obtención del plasma rico en plaquetas y su empleo en terapéutica osteoinductora. Farm Hosp. 2015; 39 (3): 130-136.
6: C. Sánchez-Losilla, A. Ferré-Aniorte, P. Álvarez-Díaz, D. Barastegui-Fernández, R. Cugat, E. Alentorn-Geli. Eficacia del plasma rico en plaquetas en la reparación del manguito rotador: revisión sistemática y metaanálisis. RECOT. 2023; 68: 296-305.
7: Lloret-Romero A, Miranda-Gómez I, Miranda-Alonso FJ. Utilidad del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de la tendinopatía crónica del tendón rotuliano. Una revisión sistemática. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2023; 58: 102-108.
8: Martínez-Montiel O, Valencia-Martínez G, Blanco-Bucio P, Villalobos-Campuzano C. Tratamiento de epicondilitis de codo con plasma rico en plaquetas versus corticosteroide local. Acta Ortopédica Mexicana. 2015; 29(3): 155-158.
9: Walter Cartín Sánchez. Plasma rico en plaquetas: resultados del estudio PATH-2. Acta méd costarric. 2020; 62 (4), 200-201.