Revisión de los bloqueos regionales en anestesia pediátrica: evidencia actual, aplicaciones clínicas y controversias

Autor principal: Iván Prieto Vicente

Vol. XXI; nº 15; 180

REVISIÓN

Revisión de los bloqueos regionales en anestesia pediátrica: evidencia actual, aplicaciones clínicas y controversias

Review of regional blocks in pediatric anesthesia: current evidence, clinical applications and controversies

Iván Prieto Vicente

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 15; 180 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0180 – Cómo citar este artículo

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Resumen

El dolor agudo postoperatorio continúa siendo una de las principales causas de sufrimiento y morbilidad en la población pediátrica hospitalizada. La anestesia locorregional ha experimentado un importante desarrollo durante la última década gracias a la incorporación de nuevas técnicas ecoguiadas y a la creciente preocupación por los posibles efectos neurocognitivos de la anestesia general. Esta revisión analiza la evidencia actual sobre los bloqueos regionales en anestesia pediátrica, incluyendo sus indicaciones, beneficios, complicaciones y controversias.

Palabras clave

Anestesia pediátrica; bloqueo nervioso; dolor postoperatorio; ecografía.

Abstract

Acute postoperative pain remains a leading cause of suffering and morbidity in hospitalized pediatric patients. Locoregional anesthesia has undergone significant development over the past decade thanks to the incorporation of new ultrasound-guided techniques and the growing concern about the potential neurocognitive effects of general anesthesia. This review analyzes the current evidence on regional blocks in pediatric anesthesia, including their indications, benefits, complications, and controversies.

Keywords

Pediatric anesthesia; nerve block; postoperative pain; ultrasonography.

Introducción

La incidencia del dolor agudo en pacientes pediátricos hospitalizados se estima que ronda el 30-70%. Una de las principales fuentes de dolor hospitalario es el dolor agudo postoperatorio. Los efectos negativos de este dolor conllevan no solo el sufrimiento para el propio paciente y sus familiares, sino que además se asocia a efectos fisiológicos negativos que aumentan la morbilidad. Además, se ha comprobado que puede ser un importante factor de contribución al dolor crónico infantil.

Aunque las vías nociceptivas son básicamente las mismas en niños y adultos, existen diferencias que pueden hacer que los niños experimenten un dolor mayor que los adultos: el campo receptivo de una neurona puede ser mayor, lo que conduce a una mala localización del dolor, y las vías inhibitorias descendentes son inmaduras, lo que permite entradas nociceptivas no moduladas a las vías espinales ascendentes del dolor (1).

En cuanto al tratamiento analgésico para paliar el dolor agudo postoperatorio pediátrico, una encuesta realizada a nivel nacional en anestesistas refleja positivamente la extensa utilización de analgésicos no opiáceos como el paracetamol o el metamizol. Desafortunadamente, el estudio señala que existen carencias importantes en la utilización de técnicas regionales (2).

La causa de la infrautilización de la anestesia locorregional en niños puede ser por la creencia histórica de que a los niños no les gustaba la parestesia posoperatoria de los bloqueos nerviosos y que los padres eran reacios a dar su consentimiento debido al riesgo percibido. Sin embargo, se sabe que, con la educación adecuada y la resolución de cuestiones en la consulta preoperatoria, estas preocupaciones son suprimidas (1).

La disuasión del miedo por la anestesia regional en niños y la preocupación por los posibles efectos neurocognitivos a largo plazo de la anestesia general, ha permitido a los bloqueos regionales una rápida evolución en la última década. Antes la anestesia locorregional consistía principalmente en técnicas neuroaxiales, sin embargo, la práctica actual incorpora bloqueos avanzados de nervios periféricos, que solo se han descrito recientemente en adultos. Estos bloqueos novedosos brindan nuevas vías para proporcionar analgesia ahorradora de opioides al tiempo que minimizan la impasividad, y tal vez el riesgo, asociado con técnicas más antiguas (3).

Un análisis realizado en más de 100.000 bloqueos objetivó como la proporción de bloqueos de nervios periféricos comenzó a aumentar desde 2007, incluso llegando a equiparar en proporción a los bloqueos centrales en 2012. En general, la mayor parte de bloqueos se producen en niños >10 años y dentro de los bloqueos periféricos los más comunes son el femoral, ciático y el supraclavicular (4).

Dentro de las ventajas de la analgesia regional podemos encontrar:

• Disminuye los requisitos de sedación posoperatoria después de una cirugía mayor, lo que resulta en tiempos de destete de opioides reducidos y una estadía más corta en la UCI.
• Combinadas con anestesia general, reducen los requerimientos de agentes anestésicos volátiles intraoperatorios, opioides y agentes bloqueadores neuromusculares, lo que limita su impacto potencial en los resultados neurocognitivos.
• Mejora la estabilidad hemodinámica, reduce la incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias, disminuye la producción de catecolaminas y la respuesta de estrés metabólico a la cirugía y promueve un rápido retorno de la función intestinal y la alimentación (5).
• Un gran número de procedimiento de anestesia pediátrica se realizan bajo cirugía mayor ambulatoria por lo que los bloqueos locorregionales aporta un óptimo manejo del dolor, escasos efectos secundarios relevantes y seguridad, lo que permite una alta domiciliaria durante el mismo día (6).
• Puntuaciones de dolor significativamente más bajas y una mejor calidad de la analgesia.
• Reducción en delirio postoperatorio (1).

Desarrollo del tema

1. Bloqueos de la extremidad superior

A pesar de ser el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar el más popular en adultos, en niños se prefieren abordajes periclaviculares porque evitan la abducción de un miembro superior lesionado y porque en muchos casos la visualización de estructuras tan superficiales es difícil (7). La cirugía del hombro es muy poco frecuente en niños, por lo que el abordaje interescalénico al plexo braquial apenas se realiza. El bloqueo utilizado con mayor frecuencia es el supraclavicular (6).

Bloqueo supraclavicular e infraclavicular

La inervación sensitiva en las reducciones cerradas de fracturas supracondíleas, está dada principalmente por los cordones lateral y posterior del plexo braquial, motivo por el cual, pueden aplicarse tanto los abordajes supraclaviculares como los infraclaviculares para su realización. Sin embargo, las técnicas de abordaje infraclaviculares van adquiriendo cada vez más aceptación, ya que se ha demostrado su efectividad, tanto en bloqueo motor como sensitivo; con menor incidencia de los síntomas accesorios (síndrome Horner, parálisis frénica) y de complicaciones graves (neumotórax, difusión peridural del anestésico local) comparado con las técnicas supraclaviculares (5-8).

Un estudio prospectivo comparó el bloqueo supraclavicular vs infraclavicular logrando mayor eficacia en el supraclavicular 95% vs 88% sin ser estadísticamente significativa, la única diferencia significativa fue el tiempo medio de realización de bloqueo 13 min infraclavicular vs 9 min supraclavicular, sin objetivar ninguna complicación (9).

Los neonatos y los lactantes se diferencian de los adultos en que la práctica de inyectar anestésico local en el cordón posterior es muy recomendable en adultos. Sin embargo, la inyección en el cordón lateral o posterior es igualmente eficaz en neonatos y lactantes porque los tejidos fibrosos, los tejidos conectivos y las vainas que rodean la neurovasculatura son flexibles. Esta flexibilidad los hace más susceptibles a la acción del anestésico local, lo que permite que el anestésico local se filtre mejor en comparación con los pacientes adultos.

Bloqueo axilar

El bloqueo axilar constituye sin lugar a duda la técnica de anestesia regional más empleada para cirugía de la mano. Permite la punción en un punto más distal del plexo, donde cada uno de sus ramos terminales ya están separados. Es una técnica sencilla y fácil de entender, lo que lo hace muy atractiva como técnica analgésica en el niño, incluso en manos inexpertas. Su principal indicación es la cirugía de la mano, aunque puede emplearse para cirugía más proximal, como en el codo.

2. Bloqueo pared abdominal

Actualmente no existe ninguna evidencia científica convincente que respalde el uso continuo de los bloqueos del plano fascial en niños, a excepción del bloqueo de la vaina del recto y posiblemente también el bloqueo del cuadrado lumbar (10).

Bloqueo de la vaina posterior de los rectos

Es útil en procedimientos periumbilicales, como la reparación de hernia umbilical, cirugías por laparoscopia con puerto único umbilical (apendicectomía, colecistectomía) y la piloromiotomía abierta (1-10).

Los niños que recibieron un bloqueo de la vaina del recto informaron puntuaciones de dolor significativamente más bajas en comparación con el grupo de control en las primeras 3 horas posteriores a la cirugía. Sin embargo, no hubo diferencias en las puntuaciones de dolor entre los grupos después de 3 horas (11).

Bloqueo TAP

En comparación con un bloqueo caudal, el TAPB bilateral resulta ligeramente más eficaz en lo que respecta a la analgesia posoperatoria temprana tras una cirugía infraabdominal menor, y también en lo que respecta al dolor posoperatorio de la herida tras la reimplantación ureteral. No obstante, en el contexto de la reparación de la hernia inguinal, un TAPB unilateral resultó menos efectivo en comparación con un bloqueo nervioso ilio-inguinal-iliohipogástrico (10).

Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico

Utilizado para procedimientos de región inguinal y urológicos ha mostrado ser equivalente al bloqueo caudal, con reportes que incluyen mayor duración de analgesia y menos analgésicos de rescate. El objetivo del bloqueo es llegar a la fascia que separa el oblicuo interno del transverso (7). Esto puede alterar los planos tisulares en esta zona, lo que dificulta la identificación de las estructuras durante la cirugía, especialmente en el caso de tejidos delicados y endebles de bebés pequeños. Por otro lado, varios estudios han demostrado un beneficio marginal para la reparación de la hernia inguinal mostrando resultados mixtos (11).

Bloqueo del cuadrado lumbar (bloqueo de T7 a L1)

El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) puede proporcionar ventajas específicas sobre otras técnicas anestésicas regionales comúnmente realizadas en la población pediátrica. Un ensayo controlado aleatorizado de 2017 por Öksüz et al. comparó el QLB con el bloqueo TAP en 53 niños, de entre 1 y 7 años de edad, sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral u orquidopexia. El consumo de opioides y las puntuaciones de dolor fueron más bajas en el grupo QLB durante las primeras 24 h después de la operación. Un segundo ensayo clínico por el mismo grupo comparó el QLB con el bloqueo caudal en la misma población de pacientes. El QLB fue nuevamente superior, lo que resultó en una disminución del consumo de opioides y las puntuaciones de dolor en las primeras 24 h después de la operación. Un estudio aleatorizado prospectivo posterior comparó el QLB con el bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico en 40 niños, de entre 1 y 7 años. El número de pacientes que requirieron analgésicos orales fue significativamente menor en el grupo QLB, mientras que las puntuaciones de dolor fueron similares (3-6).

Bloqueo serrato anterior (T2-T6)

El bloqueo del plano serrato anterior también se ha introducido recientemente en la población pediátrica tras su éxito en adultos. Este bloqueo proporciona una anestesia dermatomal confiable a niveles de T2 a T6 del hemitórax ipsilateral. Kaushal et al objetivaron su utilidad para el control del dolor posterior a una toracotomía después de una cirugía cardiaca. Además, se propugna como el indicado para proporcionar analgesia tras la inserción de drenajes intercostales (3).

Bloqueo del erector de la columna

La inyección de anestésico local en el plano fascial profundo al músculo erector espinal (ESP), a nivel del proceso transverso de T5 produce analgesia profunda del hemitórax ipsilateral, con distribución cráneo-caudal entre C7 y T8 (6). Existen tres mecanismos probables por los que la inyección de anestésico local de la ESP puede producir analgesia (12):

• El primero es que el anestésico local penetra anteriormente en el espacio paravertebral y epidural que contiene los nervios espinales y las ramas dorsales y ventrales, a través de fenestraciones en los tejidos conectivos.
• El segundo mecanismo implica que las ramas dorsales se bloquean al ascender a través del lago de anestesia local depositado en el ESP.
• En tercer lugar, debido a que el ESP es contiguo lateralmente con el plano profundo al músculo serrato anterior y superficial a las costillas y los músculos intercostales, si el anestésico local se extiende dentro de este espacio podría bloquear las ramas del nervio cutáneo lateral.

Hasta la fecha no se han publicado estudios formales de búsqueda de dosis, pero los volúmenes más comunes de anestésico local administrados son 0.2-0.3 ml/kg.

Un estudio comparó bloqueos nerviosos intercostales bilaterales guiados por ecografía con analgesia intravenosa para analgesia posoperatoria de pacientes intervenidos de pectum excavatum. Las puntuaciones de dolor posoperatorio en las primeras 6 horas disminuyeron significativamente en el grupo de bloqueo nervioso en comparación con el grupo de control (11).

Bloqueo peneano

El bloqueo del nervio dorsal del pene es un bloqueo que se realiza con frecuencia y ofrece una técnica de bajo riesgo, pero eficaz para cirugías como la circuncisión y la reparación de hipospadias distales (1).

Los diversos estudios que comparan el bloqueo peneano con el bloqueo caudal fueron recopilados en un metaanálisis, que concluyó que ambos bloqueos tienen un efecto analgésico similar. Sin embargo, si bien el bloqueo caudal tendió a tener mayor duración de analgesia, sus efectos no deseados también duraron más, presentando retención urinaria por más tiempo y retardo en la deambulación (6).

3. Bloqueos de la extremidad inferior

Bloqueo femoral

Se puede utilizar un bloqueo del nervio femoral para la cirugía de cadera y fémur, incluida la reparación de la epífisis femoral superior deslizada y las fracturas femorales, y también puede ser útil para procedimientos de la línea media de la rodilla, como la estabilización de la rótula o la reparación del tendón (1).

Las indicaciones comunes en los bebés incluyen la reparación del pie zambo y la plastia del cuádriceps, particularmente en la artrogriposis (13).

En una revisión retrospectiva de 2014 de 376 niños de 7 a 18 años sometidos a cirugía artroscópica de rodilla, los investigadores compararon a los pacientes tratados con un bloqueo nervio femoral de inyección única y los pacientes tratados con inyección de anestesia local intraarticular colocada por el cirujano. Encontraron que los pacientes tratados con un bloqueo del nervio femoral tenían puntuaciones de dolor posoperatorio más bajas, menores requisitos de opioides posoperatorios y una menor tasa de admisión hospitalaria en un subconjunto de pacientes que presentaban reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA).

Además de proporcionar analgesia, el bloqueo del nervio femoral puede provocar un deterioro de la función motora en el posoperatorio. En el caso específico de la cirugía de rodilla, el bloqueo del nervio femoral provoca debilidad del cuádriceps, lo que puede requerir fisioterapia pasiva en el período de recuperación temprana. Esto puede no ser aceptable si el cirujano prioriza la fisioterapia activa temprana con deambulación temprana. En una revisión retrospectiva de historias clínicas, los investigadores informaron que los adolescentes sometidos a reconstrucción del LCA que recibieron un bloqueo nervio femoral tenían una fuerza isocinética significativamente reducida y tenían cuatro veces menos probabilidades de volver a realizar actividades deportivas a los seis meses en comparación con los pacientes tratados sin bloqueo del nervio femoral (14).

Bloqueo del nervio safeno o canal aductor

El bloqueo del canal aductor ha surgido como una alternativa al bloqueo nervio femoral para cirugías de rodilla, incluidas las reconstrucciones del LCA (14). Si bien aún falta evidencia en niños, estudios en adultos han confirmado que el bloqueo del nervio safeno a nivel del canal aductor ofrece un perfil analgésico similar al bloqueo del nervio femoral para la cirugía de rodilla, al tiempo que preserva la fuerza del cuádriceps (5).

Bloqueo del espacio entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla posterior (iPACK)

Las lesiones de rodilla adquiridas o traumáticas, como los desgarros del LCA, las fracturas de la eminencia tibial y los desgarros de meniscos son cada vez más comunes a medida que aumenta la participación deportiva del niño. Otro abordaje emergente para la analgesia regional en la cirugía de rodilla implica la infiltración de anestésico local entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla posterior o bloqueo «IPACK». El bloqueo IPACK proporciona analgesia que preserva la motricidad en la porción posterior de la rodilla e incluye la cobertura de las ramas articulares de los nervios obturador, tibial y peroneo común. El bloqueo IPACK se ha utilizado como una alternativa al bloqueo del nervio ciático, en combinación con el bloqueo del nervio femoral o el bloqueo del canal aductor, como un complemento eficaz en la artroplastia total de rodilla (ATR) y en la reconstrucción del LCA (14).

El IPACK es un bloqueo novedoso, en el que los anestesiólogos utilizan guía ecográfica para anestesiar las ramas articulares de los nervios tibial, peroneo común y obturador en la fosa poplítea para aliviar el dolor en el aspecto posterior de la rodilla mientras se preserva la función sensoriomotora de la pierna/pie. Se inyectó el colorante azul de metileno (0,3 ml/kg), dieron como resultado tinción de las cuatro ramas articulares (ramas tibiales superior e inferior, la rama posterior del peroneo común y la rama posterior del nervio obturador), así como los nervios tibial y peroneo común. Se observó tinción adicional del nervio y la arteria genicular lateral superior, así como del nervio y la arteria genicular medial superior (15).

Bloqueo PENG

En referencia al bloqueo PENG, actualmente carece de suficientes estudios prospectivos para definir su utilidad absoluta en el manejo del dolor y las indicaciones del mismo, sin embargo, hay evidencia que sugiere que se puede considerar este tipo de bloqueo para pacientes pediátricos y obtener beneficios analgésicos. En un informe de caso sobre el bloqueo PENG en un paciente pediátrico con fracturas del cuello femoral, Wyatt y colaboradores describieron que la administración del bloqueo nervioso resultó en una analgesia adecuada y una reducción en el consumo de opioides perioperatorios, al tiempo que se preservaba la función motora. Del mismo modo, en otro informe de caso realizado por Orozco et al., describen un éxito similar en el uso del bloqueo PENG en un paciente pediátrico sometido a osteosíntesis de cadera, demostrando que el bloqueo proporcionó un manejo óptimo del dolor perioperatorio (16).

En una revisión exploratoria realizada en 2020 por Morrison y colaboradores, se incluyeron artículos de Medline, Embase, CINAHL, Pubmed y Google Scholar, y se incluyeron estudios realizados tanto en pacientes adultos como pediátricos, y se encontraron 20 artículos (solo reportes de casos y series de casos) con un total de 74 pacientes. Todos los estudios destacaron que el bloqueo PENG proporcionaba una analgesia adecuada y solo tenía efectos secundarios motores transitorios cuando el anestésico local se deposita en un lugar no deseado (16).

Bloqueo ciático en fosa poplítea

El bloqueo ciático poplíteo es útil para cirugías por debajo de la rodilla, incluyendo osteotomía tibial, artroplastia de tobillo y reparación de pie zambo, y también puede utilizarse para cirugías que impliquen transferencia o alargamiento de tendones donde los espasmos posoperatorios pueden ser problemáticos (1).

4. Controversias

¿Dormido o despierto?

La práctica habitual en la comunidad de anestesistas pediátricos es realizar la anestesia regional con el paciente anestesiado para mantenerlo inmóvil, ya que de lo contrario podría mostrarse poco cooperativo y angustiado. ¿Sin embargo es seguro realizar una anestesia regional con el paciente dormido? El consorcio PRAN examinó la seguridad de la anestesia regional pediátrica en un informe que consta de más de 100.000 bloqueos regionales, la gran mayoría de los cuales se realizaron bajo anestesia general (93,7%). El riesgo de complicaciones fue mayor en los pacientes sedados o despiertos en comparación con los que recibieron anestesia general (OR 2,93; IC del 95% 1,34-5,52; p < 0,01). La incidencia de intoxicación por anestésicos locales fue muy baja de 0,76 por 10 000 por lo que los datos respaldan la práctica estándar de realizar anestesia regional durante la anestesia general en la población pediátrica (3-4). En este mismo estudio se informaron complicaciones neurológicas en 25 casos (2,4:10 000; IC del 95%). Fueron principalmente de naturaleza sensorial y se resolvieron en un período de semanas a meses, con solo dos casos que demostraron un déficit sensorial más allá de los 3 meses. No se registraron casos de déficit motor permanente (4).

Además, debemos tener en cuenta que no se puede esperar que un niño asustado coopere ni informe ningún signo de toxicidad sistémica durante un procedimiento de bloqueo. Cualquier movimiento inapropiado durante el procedimiento puede ser perjudicial y peligroso.

Una gran base de datos prospectiva ha demostrado la capacidad de realizar anestesia regional pediátrica de forma segura con un riesgo mínimo de daño neurológico. Históricamente, ha habido preocupaciones sobre la realización de bloqueos nerviosos en pacientes anestesiados debido al riesgo de lesión nerviosa. Sin embargo, estudios más recientes no han demostrado un mayor riesgo con este enfoque. Además, los datos de la Red de Anestesia Regional Pediátrica mostraron una mayor tasa de complicaciones cuando los bloqueos se realizan con el paciente despierto en comparación con los bloqueos realizados bajo anestesia general. Esto dio lugar a una declaración de consenso de la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor/Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor que afirmaba que existían pruebas sólidas para recomendar que los bloqueos regionales pueden y deben realizarse preferiblemente bajo anestesia o sedación profunda en niños de todas las edades (1). La ESRA/ASRA recomiendan la realización de anestesia locorregional bajo sedación o anestesia general pues se asocia a una seguridad aceptable y debe ser considerado como el estándar (17-18).

Neuroestimulador

Con el empleo de ultrasonidos, la neuroestimulación ha pasado a prestar un papel secundario dentro de la localización nerviosa. Sin embargo, la gran mayoría de autores recomiendan su uso combinado con ultrasonidos (técnica de localización híbrida) con el objetivo de aumentar la seguridad y evitar la inyección intraneural no perceptible con ultrasonidos, en fases de aprendizaje para confirmar la posición correcta de la aguja y en bloqueos profundos donde las imágenes obtenidas con ultrasonidos pierden resolución y la neuroestimulación puede resultar clave.

Tras el mapeo puede comenzarse la fase de búsqueda, hasta obtenerse respuesta motora con intensidades entre 1 y 0.8 mA, frecuencia de 2 Hz y amplitud de 1 mseg. Durante la fase de acercamiento, se realizará una reducción progresiva de la intensidad hasta obtener la misma respuesta motora a intensidades no menores de 0,4 mA. En el paciente pediátrico, intensidades de 0.4 mA se consideran seguras, y garantizan una posición de la aguja alejada del perineuro.

Síndrome compartimental

La posibilidad de síndrome compartimental no contraindica el uso de anestesia regional, ya que el bloqueo no enmascara su diagnóstico, por tratarse de un dolor severo, sumado a que existen ayudas para su confirmación, como la espectroscopia infrarroja (7).

No existen datos actuales basados en evidencia de que el uso de la anestesia regional aumente el riesgo de síndrome compartimental agudo o retrase su diagnóstico en niños. Además, varios informes de casos sugieren que el dolor irruptivo en un paciente con un bloqueo que funcionaba bien anteriormente puede ser una señal de advertencia de síndrome compartimental. El alto índice de sospecha clínica, la evaluación continua del paciente y la medición de la presión compartimental son esenciales para el diagnóstico precoz (17-18).

Sin embargo, aunque la posibilidad de síndrome compartimental no contraindica la anestesia regional, la literatura nos ofrece una serie de recomendaciones como: dosis de inyección única de levobupivacaína 0.25%, no mayor concentración, por la menor posibilidad de enmascarar el dolor isquémico y/o producido por el dolor muscular. En caso de infusiones continuas levobupivacaína 0.125% por el mismo motivo (17-18).

Pacientes pediátricos con enfermedad neuromuscular

Estas poblaciones son susceptibles de complicaciones perioperatorias que afectan las vías respiratorias o los sistemas cardiopulmonares, por lo que el uso de anestesia regional puede ser ventajoso. Sin embargo, la presencia de neuropatía preexistente genera una preocupación adicional de que la anestesia regional pueda generar nuevos déficits o empeorarlos. Veremos cada una de las enfermedades neuromusculares más comunes y sus indicaciones sobre la analgesia regional (19).

• Atrofia muscular espinal: Proporcionar un control eficaz del dolor posoperatorio, al tiempo que se minimizan las necesidades de opioides, es crucial para mejorar las posibilidades de extubación. Se han publicado varios informes de casos que detallan el uso exitoso de la anestesia neuroaxial con o sin anestesia general en pacientes adultos y pediátricos con AME. Cuando la analgesia neuroaxial es difícil o se asocia con un mayor riesgo, se pueden utilizar bloqueos de nervios periféricos como alternativa.
• Miastenia gravis: Los pacientes con miastenia gravis juvenil son típicamente sensibles a los fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNDM) incluso en casos en los que la enfermedad es mínima o cuando existen síntomas subclínicos. La hidrólisis de los anestésicos locales de tipo éster puede verse afectada por las anticolinesterasas, se deben utilizar preferentemente anestésicos locales de tipo amida para evitar un bloqueo prolongado. Los bloqueos interescalénicos y supraclaviculares se asocian típicamente con afectación del nervio frénico y pueden resultar en parálisis del diafragma ipsilateral. Una alternativa más conservadora, el bloqueo infraclavicular.
• Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth: los problemas respiratorios pueden manifestarse como una enfermedad pulmonar restrictiva causada por cifoescoliosis neuromuscular. Además, puede haber afectación del nervio frénico que puede afectar la excursión diafragmática y la función respiratoria general. A menudo se someten a procedimientos ortopédicos correctivos para corregir deformidades del pie y, como tal, podrían beneficiarse potencialmente de los bloqueos regionales para la analgesia posoperatoria. Se podría suponer que, en un paciente con enfermedad avanzada, que carece por completo de mielina, un bloqueo de nervio periférico con una alta concentración de anestésico local podría causar daño en teoría y debería evitarse. Sin embargo, se ha descrito el uso efectivo de bloqueos de nervios periféricos.
• Parálisis cerebral: La espasticidad de los músculos tronculares puede causar escoliosis y una enfermedad pulmonar restrictiva. El uso de anestesia regional se ha descrito con más frecuencia en esta población que en algunos de los otros estados patológicos antes mencionados. Ozkan y sus colegas describieron una serie de 27 pacientes con parálisis cerebral que recibieron bloqueos del nervio poplíteo de una sola dosis para cirugía ortopédica de las extremidades inferiores. Demostraron puntuaciones de dolor posoperatorio más bajas, menor consumo de opioides y ningún efecto adverso en los pacientes que recibieron el bloqueo nervioso en comparación con los que no lo recibieron. Otro estudio describió el uso exitoso de bloqueos bilaterales de los nervios safeno y ciático para un paciente con parálisis cerebral que tenía una bomba de baclofeno implantada y que se sometió a osteotomías de ambas extremidades inferiores.
• Porfiria: El daño neuronal y la degeneración axonal son características distintivas de la porfiria aguda. Afortunadamente, los cambios avanzados de la enfermedad, como la desmielinización, rara vez se observan en niños; por lo tanto, la porfiria aguda no es una contraindicación absoluta para la anestesia regional en pacientes pediátricos y puede tener un riesgo relativamente bajo en comparación con otras alternativas.

Toxicidad de anestésicos locales (LAST)

Debemos tener en cuenta que el niño puede llegar a ser más susceptible que el adulto para el desarrollo de una LAST. Esto es debido a:

• La mielinización al nacer es incompleta, y puede tardar hasta 12 años en completarse. Las cubiertas perineuro-vasculares están poco adheridas permitiendo que los anestésicos difundan más fácilmente al tronco nervioso. Esto hace que se deban utilizar concentraciones más bajas de anestésicos locales en la población pediátrica.
• El hígado neonatal fisiológicamente inmaduro, en asociación con un gasto cardíaco relativamente alto, produce diferencias farmacológicas que potencian el riesgo de toxicidad por anestésicos locales en los neonatos.
• Los anestésicos locales son metabolizados por el citocromo P450. Las principales isoformas implicadas son CYP3A4 para lidocaína y bupivacaína y CYP1A2 para mepivacaína y ropivacaína. Esta última no está completamente madura hasta los 8 años (17).
• El metabolismo de la prilocaína difiere de otros anestésicos locales de tipo amida en su producto final, 6-hidroxitoluidina, capaz de producir metahemoglobinemia con cianosis clínica. En pediatría, es común el uso de una crema Emla que asocia 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína por gramo, para conseguir anestesia tópica. Su uso en niños es seguro, aunque detectó algún caso metahemoglobinemia en neonatos, puesto que la enzima metahemoglobina reductasa, responsable de la conversión de metahemoglobina a hemoglobina, está reducida en los recién nacidos y alcanza los niveles del adulto a los tres meses.
• Los anestésicos locales se unen a proteínas plasmáticas, especialmente a la alfa-1 glicoproteína ácida, cuya concentración es baja al nacer y aumenta durante el primer año. Por lo anterior, neonatos y lactantes son propensos a toxicidad por anestésicos locales: tienen más fracción libre, menor aclaramiento y mayor susceptibilidad a la toxicidad cardíaca. Se dice incluso que la fracción libre de bupivacaína en el lactante menor de seis meses, es seis veces superior a la del adulto (7).

Por estas razones, se recomienda una disminución de la dosis máxima (bolo e infusión) de los agentes anestésicos locales de amida en niños < 6 meses. Mantener una función cardiopulmonar adecuada durante el bloqueo es importante porque el bajo gasto cardíaco, la hipoxemia y la hipercapnia aumentan el riesgo de toxicidad relacionada con estos medicamentos. Aunque la incidencia de complicaciones derivadas de la administración de anestesia local en pacientes pediátricos es baja (0,76 pacientes que experimentan LAST grave por cada 10 000 procedimientos), la inyección sistémica accidental o la dosificación inadecuada pueden provocar complicaciones neurológicas o cardiovasculares potencialmente mortales. Además, tenemos que tener en cuenta que aunque la incidencia de eventos adversos no se ve afectada por la realización de técnicas de anestesia regional bajo anestesia general o sedación profunda en niños. Los agentes volátiles y ciertos agentes anestésicos intravenosos pueden tener efectos anticonvulsivos, aumentar el umbral convulsivo y, por lo tanto, retrasar la detección de LAST hasta que se manifiesten los signos cardiovasculares (3).

Los estudios de la Sociedad Francesa de Anestesiólogos Pediátricos encontraron una tasa de complicaciones seis veces mayor para los bloqueos centrales que para los periféricos y recomendaron el uso de bloqueos periféricos en lugar de centrales cuando fuera apropiado. Por lo tanto, aunque el riesgo de complicaciones con los bloqueos caudales es bajo, aún tienen un perfil de riesgo mayor que los bloqueos periféricos. Cabe destacar que casi todos los casos de toxicidad por anestésicos locales se dieron en niños que recibieron bloqueos neuroaxiales (1).

Dosificación

No todos los anestésicos locales son adecuados en pediatría:

• La prilocaína no se recomienda en menores de un año por el riesgo de metahemoglobinemia.
• La mepivacaína y ropivacaína está contraindicada en las tres primeras semanas de vida, por la inmadurez enzimática hepática y renal.

La dosis de anestésicos locales utilizados para la anestesia regional en niños no está bien determinada. Con el fin de evaluar y llegar a un consenso sobre algunos de estos temas controvertidos, la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor (ESRA) y la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) desarrollaron un Comité Conjunto de Asesoramiento Práctico sobre la Dosis de Anestésicos Locales y Adyuvantes en la Anestesia Regional Pediátrica (17-18):

• La realización de bloqueos de nervios periféricos de las extremidades superiores o inferiores guiados por ecografía (axilar, infraclavicular, interescalénico, supraclavicular, femoral, ciático poplíteo, canal de los abductores) en niños se puede realizar con éxito y seguridad utilizando dosis de 0,5-1,5 mg/kg de bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína.
• La realización de bloqueos del plano fascial guiados por ecografía (vaina de los rectos, TAP) se puede realizar con éxito y seguridad utilizando dosis de 0,25-0,75 mg/kg.
• La utilización de bloqueos continuos por catéter es seguro con dosis de 0,1-0,3 mg/kg/h de ropivacaína o bupivacaína al 0,2%.

Discusión

La presente revisión narrativa pone de manifiesto la consolidación de la anestesia regional como un componente fundamental de la analgesia multimodal en cirugía pediátrica. La incorporación de la ecografía y el desarrollo de nuevos bloqueos periféricos han ampliado significativamente las posibilidades analgésicas, favoreciendo una reducción del consumo de opioides, una mejor calidad de analgesia y una recuperación posoperatoria más rápida.

Uno de los hallazgos más relevantes es el cambio progresivo desde las técnicas neuroaxiales clásicas hacia los bloqueos periféricos ecoguiados. Los datos procedentes del Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) evidencian no solo un incremento sostenido en su utilización, sino también un perfil de seguridad favorable, con una incidencia muy baja de complicaciones neurológicas permanentes y de toxicidad sistémica por anestésicos locales. Además, diversos estudios muestran una menor tasa de eventos adversos con los bloqueos periféricos en comparación con las técnicas centrales, lo que respalda la tendencia actual hacia un empleo preferente de estas técnicas cuando la indicación quirúrgica lo permite.

La evidencia revisada confirma los beneficios analgésicos de los bloqueos más consolidados, como los del plexo braquial, femoral, ciático, ilioinguinal-iliohipogástrico o de la vaina de los rectos. Asimismo, bloqueos más recientes, como el del cuadrado lumbar, el del plano serrato anterior, el erector de la columna, el iPACK o el PENG, muestran resultados prometedores, especialmente por su capacidad para proporcionar analgesia eficaz preservando la función motora. Sin embargo, gran parte de la evidencia disponible para estas técnicas emergentes procede de estudios observacionales, series de casos o informes aislados, por lo que sus indicaciones definitivas y su superioridad frente a otros abordajes aún requieren confirmación mediante ensayos clínicos aleatorizados y estudios multicéntricos de mayor calidad metodológica.

Otro aspecto destacable es la controversia acerca de la realización de los bloqueos en pacientes anestesiados. A diferencia de la práctica habitual en adultos, las sociedades científicas internacionales recomiendan efectuar la anestesia regional pediátrica bajo anestesia general o sedación profunda, dado que la inmovilidad del paciente incrementa la seguridad del procedimiento y no se ha demostrado un mayor riesgo de lesión neurológica. Del mismo modo, el desarrollo de la ecografía ha desplazado parcialmente a la neuroestimulación como método de localización nerviosa, aunque ambas técnicas continúan siendo complementarias, especialmente durante la curva de aprendizaje y en bloqueos profundos.

Persisten, no obstante, algunas áreas de incertidumbre. La evidencia sobre los bloqueos de los planos fasciales continúa siendo heterogénea, con resultados variables según la técnica y el procedimiento quirúrgico. Asimismo, el manejo de pacientes con enfermedades neuromusculares preexistentes continúa basándose en series de casos y recomendaciones de expertos, debido a la escasez de estudios prospectivos específicos. Por otra parte, la dosificación óptima de anestésicos locales en determinadas edades, especialmente en neonatos y lactantes, sigue constituyendo un desafío debido a las particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas propias de esta población.

Entre las limitaciones de la presente revisión destaca su naturaleza narrativa, que no permite realizar una evaluación sistemática del riesgo de sesgo ni una síntesis cuantitativa de los resultados. Además, la heterogeneidad de los estudios incluidos, las diferencias en las poblaciones analizadas y la escasez de ensayos clínicos de alta calidad dificultan la comparación entre técnicas y limitan la extrapolación de algunos resultados.

En consecuencia, futuras investigaciones deberían centrarse en la realización de estudios aleatorizados y multicéntricos que permitan establecer protocolos estandarizados, definir con mayor precisión las dosis de anestésicos locales y evaluar los resultados a largo plazo, especialmente en relación con la preservación funcional, la seguridad y el impacto sobre la recuperación posoperatoria.

Conclusiones

La anestesia regional constituye una herramienta segura y eficaz para el manejo del dolor perioperatorio en la población pediátrica y representa un pilar esencial de las estrategias de analgesia multimodal actuales.

La introducción de las técnicas ecoguiadas ha permitido una expansión de los bloqueos periféricos, asociándose a una disminución del consumo de opioides, una mejor calidad analgésica y una recuperación más rápida, con una incidencia muy baja de complicaciones graves.

La evidencia disponible respalda especialmente el uso de los bloqueos periféricos frente a las técnicas neuroaxiales en numerosas indicaciones, así como la realización de los procedimientos bajo anestesia general o sedación profunda como práctica estándar en niños.

Aunque técnicas emergentes como los bloqueos del cuadrado lumbar, erector espinal, PENG o iPACK muestran resultados prometedores, la mayoría de las recomendaciones actuales se fundamentan en estudios de tamaño muestral limitado y en niveles de evidencia moderados o bajos. Por ello, son necesarios ensayos clínicos y estudios prospectivos que permitan establecer indicaciones precisas y protocolos de actuación homogéneos.

En definitiva, la anestesia regional pediátrica se encuentra en una etapa de expansión y evolución constante, en la que la mejora tecnológica y la creciente experiencia clínica continúan ampliando sus aplicaciones y consolidando su papel en la optimización de la analgesia perioperatoria infantil.

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Sobre los autores

Iván Prieto Vicente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España. ORCID: 0009-0001-0026-9558

Autor de correspondencia:

Iván Prieto Vicente. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 18 de junio de 2026

Fecha de aceptación: 3 de agosto de 2026

Fecha de publicación: 12 de agosto de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0180

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: No aplicable

Financiación: ninguna

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