Revisión de un caso de dolor torácico de meses de evolución junto a episodio de fiebre y leve desaturación
Autor principal: Samuel Jiménez Jara
Vol. XX; nº 04; 120
Review of a case of chest pain lasting months along with an episode of fever and mild desaturation
Fecha de recepción: 14/01/2025
Fecha de aceptación: 20/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 120
Autores
Jiménez Jara, Samuel.1Alcalá-Rivera, Nicolás.2Hernández Carballo, María del Carmen.3Herbás Gutiérrez, Maricela.4Hernández Soriano, María.5MorlansSolanes, Claudia.6CañardoAlastuey, Inés.71Centro de salud de Monzón2Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro. 3Centro de salud de Monzón. 4Centro de salud de Barbastro. 5Centro de salud de Barbastro. 6Centro de salud de Monzón.7Centro de salud de Barbastro.
Todos en provincia de Huesca, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores del presente manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/- El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Resumen
Presentamos el caso de un paciente proveniente del continente africano que consultaba por un año de evolución de dolor torácico, habiendo sido tratado en ocasiones tanto en Atención Primaria como en urgencias hospitalarias como un cuadro de dolor osteomuscular, con mala resolución, achacado al trabajo realizado. No se llegó a centrar más el caso hasta que el dolor fue a más y cursó con episodio de fiebre y desaturación. Si bien la exploración era anodida, las pruebas complementarias realizadas hicieron sospechar un proceso infeccioso o tumoral, dada la imagen que aparecía en la radiografía de tórax, realizando durante el ingreso el estudio que no se había llevado a cabo hasta el momento y siendo diagnosticado finalmente de tuberculosis pulmonar, recibiendo el tratamiento preciso para ello.
Abstract
We show the case of a patient from the African continent who consulted for a year of development of chest pain, having been treated on occasions both in Primary Care and in hospital emergencies as a condition of musculoskeletal pain, with poor resolution, attributed to the work he performed. The case was not focused on further until the pain worsened and led to an episode of fever and desaturation. Although the examination was unremarkable, the complementary tests carried out led to the suspicion of an infectious or tumor process, given the image that appeared on the chest of pulmonary tuberculosis, receiving the necessary treatment for it.
Palabras clave: TBC, tuberculosis, dolor torácico, fiebre, hemocultivos, broncoscopia.
Keywords: TB, tuberculosis, chest pain, fever, blood cultures, bronchoscopy.
Introducción
A la hora de la atención del paciente, sea de forma hospitalaria o extrahospitalaria, además de la sintomatología presentada (importante en este caso pero pudiendo ser quizás inespecífica) hay que fijarse bien en los antecedentes y el entorno que rodea el paciente, ya que en este caso se podría haber iniciado estudio de enfermedades pulmonares dada la procedencia del paciente, enfermedades que pueden pasar desapercibidas en nuestro entorno pero que sin embargo pueden llegar a tener una alta prevalencia en otros países. Muchas veces enfocamos los casos y nos fijamos en lo más común que pueda haber en la región donde se atiende, pero hay que tener muy en cuenta la procedencia y viajes realizados dada la posible atención de enfermedades, que aunque estemos menos acostumbrados según la región a tratarlas, han de tenerse en cuenta.A parte de la procedencia hay que realizar un buen diagnóstico diferencial en base a los síntomas del paciente, la evolución de los mismos y las pruebas complementarias de las que disponemos, integrando todo ello para enfocarse a un correcto diagnóstico. En este caso, lo que más raro podía hacerse ver en la anamnesis era el tipo de dolor, un dolor torácico difuso e inespecífico de un año de evolución, que junto a la fiebre obligaba a tener que descartar un proceso tumoral de una patología infecciosa como es la tuberculosis. Veremos en el caso la actuación que se realizó de cara a descartar patología tumoral y enfocar al tipo de infección que tenía el paciente, pues variaría el tratamiento en función del tipo de bacteria en el caso de una neumonía adquiridad en la comunidad, una atípica, o la enfermedad pulmonar por tuberculosis que verdaderamente presentaba el paciente. Destacar también el seguimiento que se le realizó, durante el ingreso y al alta, ya que conllevó un aislamiento respiratorio en el hospital junto a un tratamiento de varios meses de evolución al alta.
Caso
Paciente que fue derivado desde Atención Primaria en ambulancia soporte vital básica por dolor torácico y abdominal de más de un año de evolución. Sin vómitos ni náuseas, diarrea ni cambio en ritmo deposicional. Diuresis conservada. No disuria, polaquiuria ni tenesmo vesical. Había consultado ya por mismo motivo unos meses atrás en urgencias, realizando una exploración anodina y se trató como dolor torácico de origen osteomuscular, aconsejándose al alta continuar el estudio desde Atención Primaria, no iniciado por no volver a consultar el paciente hasta hacía unos días atrás que se le solicitó prueba de imagen no realizada en el momento de la atención. Sí llegó a realizarse analítica objetivando una elevación de la PCR y de la GGT (a 151.8 y 93, respectivamente). El paciente contaba haber llegado a España a trabar hacía poco más de un año, residente en el continente africano previamente.
Las constantes a su llegada destacaban por una saturación algo justa para ser un paciente joven y sin patología, a 96%, una taquicardia sinusal y algo de fiebre (38.5ºC)
A la exploración presentaba un buen estado general, bien perfundido e hidratado, normocoloreado, eupneico en reposo. Neurológicamente consciente y orientado, Glasgow 15 (4-5-6), pupilas isocóricas normorreactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados, sin alteración de pares craneales, sin pérdida de fuerza ni sensibilidad y sin signos meníngeos.
Pensando en algo catarral se exploró a nivel orfaríngeo sin hallar hiperemia, inflamación ni exudados. La auscultación, tanto cardíaca como pulmonar, era también anodina, presentando tonos rítmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos.
El abdomen sí destacaba algo de dolor de forma difusa sin llegar a focalizar en ningún cuadrante específico.
En cuanto a las pruebas complementarias realizadas en la atención de urgencias, se hizo un electrocardiograma con frecuencia 93 latidos por minuto, ritmo sinusal, sin desviación del eje.
A destacar que en la radiografía de tórax (imagen 1 y 2) se observó una condensación en hemitórax izquierdo, admeás de lesiones sugestivas de cavitación en derecho y en apex izquierdo.
Analíticamente destacaba solo un aumento de la proteína C reactiva, siendo los test de antígenos para virus respiratorios negativos. Se dejaron cursados hemocultivos y se pidió el antígeno de neumococo y legionella en orina que fueron ambos negativos. Se inició antibioterapia de forma empírica y se ingresó a cargo de Medicina Interna.
Durante su ingreso en planta se solicitó un TC toracoabdominal (imagen 3 y 4), para descarte de posible neoplasia, sin hallar adenopatías ni tumoración como tal, pero si describieron en el lóbulo superior izquierdo una extensa área de aumento de la densidad del parénquima de
aspecto consolidado, con broncograma aéreo, heterogénea que asociaba en su vertiente superior dos imágenes aéreas bien definidas de morfología redondeada sugestivas de cavitaciones. Además, en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y en el segmento apical del lóbulo inferior derecho se apreciaron otras imágenes nodulares – pseudonodulares con imágenes aéreas en su interior sugestivas también de cavitación.
Alrededor de dichas imágenes se apreciaban múltiples opacidades mal definidas de aspecto pseudonodular y muy pequeño tamaño en relación con infiltrados parenquimatosos.
Se observaban además en el lóbulo medio derecho, segmento anterior y basal del lóbulo inferior derecho y segmento apical del lóbulo inferior izquierdo otras áreas de múltiples pequeñas opacidades semejantes a las previamente descritas compatibles también con zonas de infiltrados.
Todo esto hacía sospechar de un proceso inflamatroio/infeccioso más que un tumor, por lo que se pensó en una tuberculosis.
Se hizo además una broncofibroscopia en la cual se aspiraron secreciones purulentas a nivel de árbol bronquial que se remitieron a microbiología, además de hacerse un lavado broncoalveolar remitiendo dichas muestras para PCR de tuberculosis y baciloscopia
-Árbol bronquial: moderada cantidad de secreciones purulentas que se aspiran y se
Finalmente se confirma la tuberculosis pulmonar activa bacilífera, dado esputo con baciloscopia
positiva y PCR+ de BAS recogido mediante broncoscopia, iniciando tratamiento con Rimstar (INH/RIF/PZN/ETB). Estuvo en aislamiento respiratorio 3 semanas en las cuales recibió la antibioterapia precisa, haciendo como efecto secundario únicamente hiperuricemia (por la pirazinamida) sin clínica de gota, siendo dado de alta sin mayor complicación.
Para domicilio se continuó el tratamiento con Rimstar 4 comprimidos diarios 1 hora antes del desayuno durante 6 meses más, cumpliendo así el protocolo de tratamiento de dicha enfermedad.
Discusión
Analizaremos a continuación el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, la patología presentada en el paciente del caso expuesto. Siendo producida por la micobacteria, un bacilo inmóvil no esporulado aerobio y ácido-alcohol resistente, producido tras una exposición se pasa a una infección de la misma dando imágenes en radiografías denominada complejo de Ghon, con cavitaciones tales como las que el paciente presentaba.
El diagnóstico de la infección latente se realiza a través del Mantoux, una prueba cutánea con tuberculina, siendo positiva si la reacción dérmica es mayor de 5 mm a las 48-72 horas (o cualquier diámetro en paciente VIH). La enfermedad activa se puede realizar un cultivo en medio de Lowenstein o Middlebrook. En nuestro caso, dado el lavado broncoalveolar realizado, se realizó PCR del mismo y una baciloscopia que resultaron positivas.
En las pruebas de imagen, la radiografía posteroanterior y lateral de tórax está indicada. El TAC es más sensible que la radiografía pero no se recomienda su realización sistemática.
En cuanto a la clínica primero se produce una afección mayor de las bases y campos medios pasando a medio y superior con cavitación, produciendo un cuadro similar a otra neumonía. Además puede dar astenia, dolor (aquí de tipo pleurítico) y fiebre. Además de presentarse como el caso, si bien aquí no fue a más, se puede producir derrame extenso bilateral pleural y otras manifestaciones extrapulmonares como meningitis, síndrome miccional (lo más frecuente, debiéndola sospechar ante una piuria estéril), esterilidad por afectación de trompas en mujeres, osteomielitis, adenitis, incluso un eritema indurado en piel llamado de Bazin, infrecuente.
El tratamiento se realiza en función de la exposición y si presenta enfermedad. Este paciente presentó enfermedad tras seguramente haber tenido una exposición. No se le realizó Mantoux de primer momento pues ya presentaba enfermedad, y se encaminó directamente a consolidar el diagnóstico y una vez hecho iniciar tratamiento, aunque ante la sospecha se podría iniciar. Un paciente que haya estado expuesto y que presenta enfermedad se ha de tratar con los 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (INH/RIF/PZN/ETB, teniendo el nombre comercial de Rimstar). El tratamiento puede durar entre 6 y 7 meses en función de la respuesta del paciente, siendo más alargado si fuera VIH, tuviera silicosis, una diabetes mal controlado o un bajo recuento de CD4 (por debajo de 100).
En el caso de un paciente con Mantoux positivo que no presente enfermedad se realiza quimioprofilaxis independientemente de la edad que tenga. En el caso especial de que sea una mujer embarazada se esperaría al término y se le haría un Mantoux al recién nacido al mes de vida. La edad la tenemos en cuenta en pacientes que han tenido exposición pero cuyo Mantoux haya sido negativo, dando isoniacida 2 meses a menores de 20 años y repitiendo el Mantoux, iniciando tratamiento si fuera positivo además de presentar enfermedad o completando la quimioprofilaxis en caso negativo; si la prueba fuera negativa no se haría nada más. En mayores de 20 años se realiza también un Mantoux a los 2 meses, con la diferencia de que no se da isoniacida a menos que presenten enfermerdad con Mantoux negativo (se da en total unos 6 meses de isoniacida como quimioprofilaxis, 9 a 12 meses en VIH).
Tenemos también el posible caso de que un paciente sin haber estado expuesto presente un Mantoux positivo, en cuyo caso se trataría directamente si presentara enfermedad, y si no miraríamos la edad, dando quimioprofilaxis en menores de 35 años si no tienen contraindicación, y dándola en mayores de 35 años en el caso de VIH, silicosis, usuario de drogas vía parenteral o hallazgos en radiografía de tórax.
Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de dichos fármacos. Si bien el paciente del caso presentó solamente hiperuricemia en relación a la pirazinamidad, el resto pueden provocar anemia sideroblástica y polineuropatía (isoniacida), anemia inmunohemolítica (rifampicina) y neuritis óptica retrobulbar (etambutol), entre otros efectos adversos. Además, salvo el etambutol, pueden presentar toxicidad hepática.
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