Revisión sobre la migraña
La migraña o jaqueca es una cefalea primaria frecuente e incapacitante, caracterizado por la presencia recurrente de crisis de cefalea de tipo episódico asociado a una combinación variable de síntomas neurológicos (fotofobia, sonofobia), síntomas gastrointestinales (náuseas y/o vómitos), afectivos y autonómicos. Su prevalencia se estima en el 15% para las mujeres y en el 6% para los varones; es típica la tendencia familiar y suele aparecer en jóvenes entre la segunda y la tercera década de la vida, y es infrecuente después de los 50 años.
Autores:
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Eva María Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
RESUMEN
Es tres veces más frecuente en mujeres que en varones, aunque antes de la pubertad no existen diferencia sentre sexos. Su aparición normalmente se asocia a auras que el paciente percibe previamente. La migraña produce una incapacidad en la persona casi total durante cada episodio, constituyéndose en un problema de salud que requiere un adecuado diagnóstico y tratamiento. En los estudios epidemiológicos poblacionales la migraña aparece con alta prevalencia lo cual se refleja en serios trastornos en la vida social y laboral de las personas que la padecen.
De acuerdo con los informes más recientes de la Organización Mundial de la Salud, su diagnóstico y tratamiento distan mucho de ser óptimos. Los especialistas han realizado esfuerzos importantes para clasificar las cefaleas, entre ellas la migraña, a fin de disponer de una herramienta útil para el diagnóstico y para orientar el tratamiento. Por otra parte, los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la migraña se acompañaron de nuevas alternativas terapéuticas. Entre estas nuevas opciones se encuentran la toxina onabotulínica A y el topiramato. La detección oportuna de los trastornos migrañosos y el tratamiento adecuado y suficiente, tanto sintomático como preventivo, son fundamentales para disminuir la carga personal, familiar y social que representa especialmente la migraña crónica.
PALABRAS CLAVE
Migraña; Aura; Cefalea; Desordenes migrañosos; Tratamiento migrañas.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS
En relación con la etiopatogenia de la migraña, su etiología es poligénica y multifactorial, y no existe una base genética definida, salvo para la migraña hemipléjica familiar. Actualmente se admite que existe una disfunción neuronal primaria que conduciría a diferentes cambios intra y extracraneales que justificarían las fases que tienen lugar en una migraña: Pródromos, aura y cefalea propiamente dicha. En definitiva, se cree que la migraña se asienta en una predisposición genética, sobre la que se produce un desequilibrio entre excitación e inhibición a varios niveles del sistema nervioso, interviniendo tanto factores genéticos como ambientales.
Aproximadamente el 70% de los pacientes reconoce algún desencadenante de su crisis, destacando la tensión emocional, la alteración del ritmo circadiano (sueño, tanto por defecto como por exceso; cambio de horario por viajes), los factores hormonales (menstruación, menopausia), el ayuno prolongado, el alcohol, el tabaco, los alimentos (cacao, quesos, cítricos, tomate, frutos secos, embutidos, helados, aspartamo), la estimulación sensorial intensa, el esfuerzo físico y algunos medicamentos (anticonceptivos, nitratos, tiroxina, hidralacina y amitriptilina). Las principales complicaciones incluyen la migraña crónica, entidad de difícil tratamiento y muy prevalerte, el estado de migraña, el infarto migrañoso, el aura persistente sin infarto y las crisis comiciales desencadenadas por migraña.
El esfuerzo de los sanitarios debe encaminarse a evitar llegar a estas complicaciones con el uso de tratamientos sintomáticos y preventivos eficaces. Finalmente, el impacto fundamental de la migraña incide en la calidad de vida del paciente. La limitación de la capacidad funcional que se produce durante el ataque repercute tanto en la vertiente biológica (dolor, náuseas, etc.) como en la psicológica (ansiedad, depresión) y tiene impacto tanto en aspectos sociales (familiares, lúdicos, etc.) como laborales (disminución de rendimiento, baja laboral). Este aspecto es clave para la evolución de la migraña, ya que puede conducir al paciente al consumo excesivo de analgésicos y degradar la migraña hacia una cefalea crónica y continua.
La clasificación de las cefaleas comprende catorce diagnósticos, aunque en forma esquemática ellos pueden agruparse y quedar reducidos a cuatro títulos: Cefaleas primarias, cefaleas secundarias, dolores faciales y neuralgias craneales.
1.- Cefaleas primarias:
Incluyen la mayor parte de las consultas médicas ambulatorias por dolor de cabeza como síntoma principal. Tienen las siguientes características:
A.- Son referidas por los pacientes como episodios de dolor de cabeza, de duración variable, los cuales se repiten cada cierto tiempo. Se admite que cuando una persona consulta por episodios recurrentes de cefalea, sin otros síntomas de enfermedad, en el 99% de casos, puede tratarse de alguna forma de cefalea primaria.
B.- Las características de cada episodio doloroso son hasta cierto punto uniformes, en cada uno de los diferentes tipos de cefalea primaria y por tal razón la SIC (Sociedad Internacional de Cefalea) ha señalado los criterios exigidos para admitir los diversos diagnósticos, que permiten individualizarlos.
C.- Ausencia de enfermedades o circunstancias anómalas que explican el dolor. El diagnóstico de las cefaleas primarias es como ya se ha dicho, esencialmente clínico, usando los criterios o requisitos propuestos por la IHS. Pero cuando es necesario se debe recurrir a los exámenes de ayuda al diagnóstico, tales como aquellos de laboratorio y neurorradiológicos, los cuales en estos casos sirven básicamente para reducir el posible error de la presunción clínica. Cuatro son los tipos reconocidos de las cefaleas primarias:
-Migraña.
– Cefalea de tipo tensional.
-Cefalea en racimos y otras cefaleas autonómicas trigeminales.
– Otras cefaleas primarias (no atribuidas a daño estructural).
2.-Cefaleas secundarias:
En la generación de estos tipos de cefalea secundaria siempre está de por medio algún agente patógeno causante del problema. Ellas son:
- Cefalea atribuida a traumatismos del cráneo o del cuello.
- Cefalea atribuida a desórdenes vasculares craneales o cervicales.
- Cefalea atribuida a desórdenes intracraneales no vasculares.
- Cefalea atribuida al uso de sustancias químicas o a su supresión abrupta.
- Cefalea atribuida a infecciones.
- Cefalea atribuida a desórdenes de la homeostasia.
- Cefalea o dolor facial atribuidos a afecciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dentadura, boca y otras estructuras de la cara y/o craneales.
- Cefalea atribuida a desórdenes psiquiátricos.
Las cefaleas secundarias de acuerdo al objetivo de este escrito, sólo serán mencionadas. Basta agregar su baja incidencia en las consultas médicas ambulatorias en comparación a las cefaleas primarias. Además, como grupo se caracterizan, por asociarse a dolor de cabeza continuo y cuya intensidad se agrava progresivamente, en el tiempo. Asimismo, el paciente con cefalea secundaria tiene casi siempre otros síntomas (no sólo cefalea), dependientes de la patología o enfermedad principal.
3 y 4.-Neuralgias craneales, dolor facial primario y central y otras cefaleas:
- Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
- Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial central o primario.
No desarrollaremos este título por no ser el tema de esta revisión.
SÍNTOMAS
La migraña suele provocar latido intenso, pulsatil, en un área de la cabeza, se acompaña frecuentemente de náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia y discapacidad.
Los ataques de migraña pueden causar dolor significativo que puede durar desde horas a días, y ser tan graves que lo único que puede aliviar un poco es buscar refugio en un lugar oscuro y silencioso para descansar.
En casi el 30% de los pacientes son precedidas o acompañadas de síntomas neurológicos denominados “aura” y caracterizados por cualquier combinación de anomalías visuales, hemisensoriales o del lenguaje.
Cada síntoma se desarrolla durante al menos 5 minutos y puede durar hasta 1 hora. El aura más común es la visual, consistente en una luz brillante o el agrandamiento de un punto ciego con borde brillante o líneas dentadas en la visión periférica.
Las auras no visuales comunes incluyen la propagación de un entumecimiento unilateral u hormigueo que afecta la cara y el brazo, con pensamiento o el habla perturbados La cefalea asociada suele ocurrir dentro la primera hora, pero algunas auras no progresan a cefalea.
La forma más común es la migraña sin aura, que constituye el 80% de los tipos de migraña.
Los episodios dolorosos de la migraña sin aura o con aura, suelen empezar en la región frontal y temporal, de un lado o mitad del cráneo, de allí su descriptivo nombre, derivado de las palabras: griega hemikranea, latina hemigranea y francesa migraine (jaqueca es la denominación árabe de la migraña). El dolor no obstante, a veces, puede empezar bilateralmente o extenderse de un lado a todo el cráneo. Al inicio la cefalea es de poca intensidad y aproximadamente después de una hora, el dolor alcanza su grado máximo, el cual en ese momento es catalogado, salvo excepciones, como de tipo latido y cuya intensidad es catalogada usualmente por el paciente como alta, agregándose a ello su frecuente cualidad pulsátil.
Hay evidencias de que la migraña es un trastorno genético complejo. Se han descrito dos genes distintos asociados con la migraña hemipléjica familiar, un raro trastorno autosómico dominante.
La migraña es considerada un factor de riesgo de enfermedad vascular cerebral porque las dos entidades comparten algunos mecanismos fisiopatogénicos como los cambios regionales en el flujo sanguíneo cerebral, las alteraciones endoteliales, y la hiperagregabilidad plaquetaria.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de migraña es eminentemente clínico, debiendo tener en cuenta estos 5 criterios predictivos: