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Rotura uterina tras cesárea anterior: a propósito de un caso

Rotura uterina tras cesárea anterior: a propósito de un caso

La rotura uterina es la pérdida de solución de continuidad de la pared uterina, que se da con mayor frecuencia en el segmento inferior. Es una complicación muy poco frecuente,  0,02-0,08% de todos los partos, pero que tiene una morbimortalidad materna y neonatal considerable. Existen varios factores de riesgo que contribuyen a esta patología, pero en los países desarrollados el principal sería la existencia de un parto anterior por cesárea.

AUTORES

Víctor Moreno Sánchez (1)

Eva María Orte González (1)

Berta Serrano Alvar (1)

Laura Alba Giménez (1)

Marta Carnicer Cebollada (1)

  • Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología (Matrona)

Autor de contacto: Víctor Moreno Sánchez

RESUMEN

Las recomendaciones de los protocolos en obstetricia en mujeres con cesárea anterior son intentar el parto por vía vaginal, pues hay un periodo de recuperación más corto y se disminuyen las complicaciones asociadas a la cesárea.  Durante el trabajo de parto, el uso de oxitocina y epidural no estaría contraindicado en mujeres con cesárea anterior, y se recomienda un registro cardiotocográfico continuo dado que las anomalías aquí son un signo frecuente de rotura uterina.

Palabras clave: rotura uterina, cesárea repetida, parto.

INTRODUCCIÓN

La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior (1,2).

Se puede clasificar según su profundidad en (2,3):

-Rotura uterina completa. Es la disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal. Tiene importante morbimortalidad materno-fetal, pudiendo ocasionar: hemorragia severa, rotura vesical, histerectomía, hipoxia fetal.

-Rotura uterina incompleta o dehiscencia. La serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. En muchas ocasiones no presenta manifestaciones clínicas evidentes, pudiendo permanecer oculta. Sus complicaciones son mucho más leves que las del caso anterior.

La rotura uterina es una circunstancia obstétrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesárea previa con cicatriz transversa baja (0,2-1,5%). Presenta unas tasas de mortalidad perinatal que varían entre 1,6-12% según la literatura y una mortalidad materna del 0-10%  (1, 2, 4).

Entre los factores predisponentes de la rotura uterina destacan la cirugía uterina previa, el parto vaginal traumático, la hiperdinamia uterina, la versión cefálica externa, la multiparidad y los traumatismos externos  (1, 2, 5).

La etiología más frecuente en los países en desarrollo son los partos traumáticos, mientras que en los países desarrollados la causa más frecuente sería la cesárea anterior (1, 2, 5, 6).

Respecto a la clínica de la rotura uterina, esta se puede dividir en unos síntomas prodrómicos o de amenaza, que pueden aparecer en ocasiones antes de que se produzca la rotura, y los síntomas propiamente dichos de rotura uterina.

Los síntomas de amenaza de rotura uterina son  (1, 4, 5, 6, 7):

– Polisistolia. Actividad uterina intensa que se sucede de contracciones cada 1-2 minutos.

– Dolor a nivel suprasinfisario.

– Parturienta con cierto grado de ansiedad e inquietud.

Los signos y síntomas cuando la rotura se ha establecido son:

– Pérdida del bienestar fetal que puede ir desde deceleraciones variables hasta una bradicardia fetal mantenida.

– Cese de la actividad uterina. Se ve como progresivamente la polisistolia va cediendo en escalera pudiendo llegar hasta el cese total de la actividad uterina.

– Ascenso de la presentación fetal, por retracción del anillo de Bandl.

– Hemorragia vaginal e inestabilidad hemodinámica.

– Dolor abdominal, incluso en presencia de analgesia epidural.

– Partes fetales fácilmente palpables.

La conducta a seguir cuando se realiza un diagnóstico intraparto incluye (1, 5, 8):

-Laparotomía inmediata y extracción fetal.

-Reparación quirúrgica. Actualmente se aconseja la histerorrafia frente a la histerectomía dado a su gran porcentaje de éxito y a la posibilidad de conservar su fecundidad, aunque la elección dependerá de la gravedad de la situación.

La histerorrafia estaría aconsejada en casos de que la rotura no fuera muy extensa, tuviera un trayecto limpio y no estuvieran afectados los vasos uterinos.

La histerectomía se dejaría para aquellos casos en que la rotura fuera muy extensa, con bordes mal delimitados y que hubiera afectación de los vasos uterinos.

Por otra parte, la tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo.  Por ello se debe ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal (2, 9).

Las ventajas del intento de un parto vaginal tras una cesárea versus una cesárea programada son una menor mortalidad materna (0,004%) y un periodo de recuperación más corto para la puérpera. Además se evitarían complicaciones como mayor tasa de anomalías de la placentación y de lesiones quirúrgicas en futuros embarazos (9).

Respecto al periodo entre gestaciones, un estudio sugiere que hay un mayor riesgo de rotura uterina durante el parto, si este tiene lugar antes de 18 meses de la cesárea anterior. Este riesgo se debe comunicar también a la gestante tras una cesárea para planificar futuras gestaciones (10).

Se consideran contraindicaciones para el parto por vía vaginal tras una cesárea previa (5, 9):

-Cesárea corporal o en “T” invertida.

-Histerotomía o miomectomía previa con entrada en la cavidad uterina. Se excluye la cesárea segmentaria transversa.

-Rotura uterina previa.

-Contraindicación para el parto vaginal.

En el control de un parto tras una cesárea se recomienda la utilización de monitorización fetal continua, ya que las anormalidades del registro fetal son un signo frecuente de la rotura uterina. También se asocia el parto prolongado con un mayor riesgo de rotura uterina (9).

El uso de oxitocina no estaría contraindicado, pues no se ha encontrado relación entre su uso y una mayor incidencia de rotura uterina. La analgesia epidural tampoco está contraindicada, pues su uso no tiene por qué enmascarar síntomas de la rotura uterina. De hecho hay estudios que asocian su uso a una mayor tasa de éxito de parto vaginal tras cesárea (9).

CASO CLÍNICO

A continuación exponemos el caso  de una secundigesta  que ingresa por urgencias con diagnóstico de trabajo de parto a las 3:30 horas. Es una mujer de 35 años de edad sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas y grupo sanguíneo con Rh positivo.

Al ingreso tiene 40+2 semanas de gestación y su anterior gestación finalizó 18 meses antes en cesárea por falta de progresión. Su embarazo está parcialmente controlado en Marruecos y el cultivo de estreptococo agalactiae es desconocido. Ingresa con un cérvix borrado, 3 centímetros de dilatación, consistencia blanda, centrándose y presentación sobre estrecho. Refiere amniorrexis espontánea de camino a urgencias con líquido claro.

Se procede al ingreso en dilatación  y se realiza el protocolo de ingreso. Se inicia registro cardiotocográfico continuo. A las 6:30 horas del ingreso se realiza tacto vaginal con 4 centímetros de dilatación. A las 8:30 horas la mujer manifiesta deseo de analgesia epidural, su presión arterial es de 112/73 mmHg previa a epidural.

A las 9:30 horas se realiza exploración vaginal con 6 cm de dilatación y rotura de polo de bolsa con líquido amniótico claro. Su presión arterial es normal y el registro cardiotocográfico (RCTG) es reactivo. A las 10 horas se inicia perfusión con oxitocina a 3 mililitros hora por bradisistolia. La perfusión son 10UI de oxitocina en un Ringer lactato de 500 ml. A las 11 horas la gestante está en dilatación completa y la presentación fetal en un primer plano de Hodge. Se deja un descenso pasivo y a las 12 horas se indican pujos. A las 13:30 horas se avisa a ginecólogo de guardia por deceleración prolongada que recupera tras medidas de reanimación intrauterina.  La gestante refiere dolor moderado a nivel suprapúbico. La  presentación se encuentra en un segundo plano y el ginecólogo indica pasar a paritorio.

A las 14 horas nace varón con test de Apgar 10/10 y peso de 3815 gr. Parto espontáneo y episiotomía medio lateral para abreviar expulsivo. Se realiza alumbramiento dirigido. BEG y constantes normales maternas a la salida de paritorio.

En postparto inmediato  a las 15 horas la puérpera tiene una TA de 92/37 mm Hg. Tiene el útero contraído y hemorragia escasa. A las 15:05 horas se repite toma de tensión arterial con 86/48 mmHg y 99 lpm y empieza a tener cierta palidez. Se avisa a ginecólogo de guardia y se procede a administrar voluven IV y sondaje vesical. A las 15:15 horas la mujer presenta mal estado general, refiere omalgia y  está hemodinámicamente inestable. Se avisa a anestesista de guardia. Se indica quirófano urgente por sospecha de rotura uterina con hemoperitoneo. En el quirófano se confirma diagnóstico y se procede a su reparación quirúrgica mediante histerorrafia.

CONCLUSIONES

El principal factor de riesgo de rotura uterina en los países desarrollados es intentar el parto vaginal en mujeres con una cesárea anterior. Sin embargo, los protocolos de ginecología y obstetricia más relevantes concluyen que es preferible intentar el parto por vía vaginal  en mujeres con una cesárea anterior a realizar una cesárea electiva pues los beneficios son mayores que los riesgos.

La recomendación a seguir en mujeres con una cesárea anterior es esperar 18 meses al siguiente parto, pues el riesgo de rotura uterina disminuye considerablemente a partir de este periodo.

En mujeres con cesárea anterior que se intente el parto por vía vaginal no estaría contraindicada la estimulación con oxitocina ni la analgesia epidural. De hecho esta última estaría indicada, pues hay estudios que sugieren que la tasa de éxito de parto vaginal es mayor en el grupo de mujeres que utilizan este tipo de analgesia frente a las que no utiliza ningún tipo.

La actuación de la matrona tanto en la prevención como en la detección precoz de la rotura uterina es esencial, pues es el profesional sanitario que acompaña a la mujer en el embarazo, durante el trabajo de parto y puerperio. Por ello sería conveniente conocer en profundidad la clínica de esta patología para poder hacer un buen diagnóstico precoz.

BIBLIOGRAFÍA

  • Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos asistenciales en obstetricia: rotura uterina. Madrid: SEGO, 2006.
  • Marta Pérez-Adán, Esther Álvarez-Silvares, Sandra García-Lavandeira. Rotura uterina completa. Ginecol Obstet Mex 2013;81:716-726
  • Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. 2 Ed. Ed. Médica Panamericana; 2013.
  • García-Molina L. Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con cesárea previa: A propósito de un caso. Matronas profesión. 2015
  • Rotura uterina. Progresos de Obstetricia y ginecología. Elsevier. 2015
  • Usandizaga & De la Fuente. Marbán. 2011
  • Pinto A. Rotura uterina. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2014.
  • Incidencia y consecuencias de la rotura uterina en mujeres con cesárea anterior. Revisión sistemática Cochrane. 2005
  • Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en obstetricia: parto vaginal tras cesárea. Madrid: SEGO, 2010.
  • Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010