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Práctica de episiotomías en partos eutócicos

Práctica de episiotomías en partos eutócicos

RESUMEN:

Actualmente, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal (2010) y la Revisión de las Estrategias del Parto Normal especifican no debe practicarse episiotomía de rutina en el parto eutócico. Existe evidencia consistente de que la episiotomía rutinaria no aporta beneficios y sí tiene complicaciones a corto y largo plazo. La episiotomía restrictiva frente a la sistemática incrementa el número de mujeres con perineo intacto y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes sin complicaciones. Además, disminuye la necesidad de reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta.

Autores: Verónica Caballero Barrera, Miriam Velasco Ruiz, Isabel Calvo Delgado. Enfermeras especialistas en Obstetricia y Ginecología (Matrona).

 

La episiotomía se asocia con una mayor prevalencia de desgarros de III y IV grado; los de mayor importancia y repercusión clínica. La disfunción del esfínter anal, incontinencia urinaria y dispareunia son algunas de las consecuencias más frecuentes.

A pesar de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, existe gran variabilidad en los criterios de realización de episiotomías. España se realizan episiotomías en el 41.9% de los partos eutócicos, resultado que se encuentra muy alejado de la práctica recomendable (<15%).

PALABRAS CLAVE: episiotomía, parto normal, perineo, matronas y sufrimiento fetal.

INTRODUCCIÓN:

La episiotomía es una técnica quirúrgica que consiste en realizar una incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal. Existen muchos tipos de episiotomías, a continuación, se describen tres de las más comúnmente realizadas (1-2-3):

Episiotomía mediolateral:

Conocida también como episiotomía diagonal o de Tanier. Es la más recomendada.  Se inicia en el centro de la horquilla vulvar constituyendo un ángulo de entre 45-60º con respecto a la línea perineal media. Puede ser derecha o izquierda dependiendo de la mano dominante de la persona que la realiza.

Los elementos que se seccionan desde el plano más externo al más profundo son piel, tejido subcutáneo, mucosa vaginal, músculo bulbocavernoso, músculo transverso profundo del periné y haces del elevador del ano.

El sangrado es mayor que con la episiotomía media. La tasa de desgarros de III y IV grado es menor del 1% y la cicatrización es buena, aunque pueden quedar retracciones del vestíbulo y dispareunia durante algunos meses.

Episiotomía media:

Episiotomía de Michaelis. Se realiza justo en la línea media perineal, sobre el rafe fibroso ano-vulvar respetando los músculos elevadores. Puede prolongarse, si es necesario, bordeando el esfínter anal. Esta incisión disminuye de una forma simétrica la tensión perineal y la pérdida hemática es escasa. Además es fácil de suturar, origina pocas molestias postoperatorias y el resultado estético y funcional suele ser excelente.

Su principal problema es que la tasa de desgarro, su longitud, el grado de complicación y las secuelas de incontinencia anal son mayores que con otras incisiones, por eso su aplicación está menos extendida.

Episiotomía lateral:

La incisión se realiza desde unos centímetros por encima de la línea media en dirección a la tuberosidad isquiática. Se seccionan haces del músculo bulbocavernoso, el sangrado es abundante y el resultado obstétrico pobre. Actualmente está en desuso.

La episiotomía fue descrita por primera vez en 1741 por Sir Fielding Ould, científico Irlandés en su obra “Teatrise of midwifery in threeparts” (4-5).

La justificación de su práctica se basaba en la reducción del riesgo de los desgarros perineales, de la disfunción del suelo pélvico, y de la incontinencia urinaria y fecal. Se pensaba que los potenciales beneficios para el feto eran debidos a un acortamiento del periodo expulsivo, que facilitaba mayor número de partos espontáneos. A pesar de los limitados datos, la episiotomía se convirtió virtualmente en rutinaria, subestimando los potenciales efectos adversos, incluyendo su extensión a desgarros de tercer y cuarto grado, disfunción del esfínter anal y dispareunia (6-7). En 1983, Thacker y Banta pusieron en duda por primera vez el uso de la episiotomía de forma sistemática. Fue a partir de entonces cuando la supuesta efectividad de esta práctica ha sido revisada críticamente (8).

En 1996 La Organización Mundial de la Salud, en la Guía práctica de Cuidados en el parto normal especificó que el uso liberal de la episiotomía se asocia con índices más altos de daño perineal y más bajos de mujeres con periné intacto. Aconsejó reducir la tasa de episiotomías a un 10% del total de los partos (9).

Alperin et al. en un estudio llevado a cabo durante 1995-2005 observaron que las mujeres que habían tenido una episiotomía en un parto previo presentaban 5 veces más riesgo de un desgarro grave que aquellas a las que no se les había practicado; asimismo Landy et al., en un estudio realizado entre 2002-2008 con 87.267 mujeres con parto vaginal encontraron relación entre el empleo de episiotomía y aumento del riesgo de desgarros severos (10-11).