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SCACEST. Diagnóstico y manejo

SCACEST. Diagnóstico y manejo

El síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, es definido por los síntomas característicos de isquemia miocárdica asociado a elevación persistente del ST, con posterior liberación de biomarcadores de necrosis miocárdica. Estos pacientes suelen tener una oclusión completa de alguna arteria coronaria tras una rotura de la placa de ateroma (aterotrombosis), provocando isquemia miocárdica transmural.

SCACEST. Diagnóstico y manejo

AUTOR: David Cogolludo González

1.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO, ELECTROCARDIOGRÁFICO Y BIOQUÍMICO

Es prioritario reducir el tiempo hasta su tratamiento definitivo, la reperfusión (intervención coronaria percutánea o fibrinolisis).

Para el diagnóstico electrocardiográfico debe existir una elevación del segmento ST mayor de un milímetro en más de dos derivaciones contiguas o la existencia de un bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo o presumiblemente nuevo. Las derivaciones afectadas orientan hacia la localización del infarto y además se produce un descenso del ST en derivaciones contrarias (imagen especular).

Ver imagen 1. Evolución del ECG de un SCACEST al final del artículo.

En la siguiente imagen se pueden observar los cambios electrocardiográficos en la evolución de un infarto agudo de miocardio. En la fase aguda, cuando aparece isquemia en regiones más vulnerables se pueden observar ondas T picudas y elevación del segmento ST (isquemia transmural por oclusión total de la arteria). Finalmente si la isquemia progresa a necrosis aparecerán ondas Q patológicas. La morfología y amplitud del ST y las ondas Q se modificará con el paso de las horas y los días

Los biomarcadores con mayor especificidad y valor pronóstico para el diagnóstico del SCA son la troponina T y la troponina I. Estas enzimas se alteran cuando existen fenómenos isquémicos en el miocardio y su concentración varia a lo largo de las horas por lo que es necesario seriarlas para conocer su pico máximo.

Ver tabla 1. Evolución de las concentraciones de los marcadores cardiacos.

Otras causas que pueden elevar el segmento ST son: repolarización precoz, pericarditis aguda, hiperpotasemia, bloqueos de rama, marcapasos, Wolf Parkinson White, hipotermia y síndrome de Brugada.

2.- LOCALIZACIÓN DE UN SCACEST.

Atendiendo a las derivaciones alteradas se puede saber qué zona del corazón está siendo afectada. A la hora de localizar la zona del infarto se analizarán las derivaciones con el ST elevado. El número de derivaciones afectadas indica la extensión se la isquemia, a mayor derivaciones con elevación del ST, mayor afectación y gravedad. La elevación del segmento ST ocurre en las zonas más cercanas a la lesión, mientras que en las más alejadas ocurre lo contrario, el ST desciende. Este fenómeno se denomina imagen especular y es un signo claro de infarto de miocardio.

Ver tabla 2. Resumen localización de un IAM según las derivaciones afectadas.

3.- MANEJO.

El objetivo terapéutico de un infarto agudo de miocardio es la reperfusión coronaria. En los infartos con elevación del segmente ST existe una oclusión total de alguna arteria coronaria, por lo que el tratamiento definitivo debe ser inmediato para reducir el daño miocárdico.

Existen dos estrategias de reperfusión inmediata; la intervención coronaria percutánea primaria (ICP), y la fibrinolisis. Según las guías clínicas, la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) primaria es el método recomendado para la reperfusión cuando se puede llevar a cabo de manera oportuna por el personal experimentado. Estas guías manejan tiempo de reperfusión menor a 90 minutos en el caso de tener al paciente en un centro útil, y menor de 120 minutos en el caso de tener que derivar al paciente (por estar en un hospital sin sala hemodinámica). Cuando estos tiempos se exceden, la recomendación es reperfundir mediante fibrinolisis y si esta no fuese eficaz, trasladar al paciente para intervención coronaria percutánea primaria (ICP) primaria.

En cuanto al tratamiento farmacológico está recomendado el uso combinado de ácido acetilsalicílico (AAS) y antiagregantes (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor…) para disolver el trombo. La nitroglicerina sublingual o intravenosa como vasodilatador, para intentar mejorar el flujo coronario y el dolor isquémico. Oxígeno si fuese necesario por saturaciones inferiores a 94% y morfina para el control del dolor si las anteriores no son efectivas o están contraindicadas. El uso de nitroglicerina sublingual en estos pacientes suele mejorar el dolor, pero no lo elimina. Al tratarse de pacientes potencialmente inestables y con complicaciones graves, entre otros cuidados se debería monitorizar con los parches transcutáneos del desfibrilador.

4.- ANEXO TABLAS.

Anexos – SCACEST. Diagnóstico y manejo

anexos-scacest-diagnostico-y-manejo

5.- BIBLIOGRAFÍA

Aierbe Zabaleta PL, Molinero de Miguel E, Ormaetxe Merodio JM, Oyaguren Artola J. Atlas de electrocardiografía. 1º Edicion. Álava: Osakidetza; 2008.

Córdova A, Ferrer R, Muñoz ME, Villaverde C. Compendio de fisiología para ciencias de la salud. 2ª reimpresión. Madrid: McGraw-Hill; 1996.

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Medina Aragón FJ, Gómez Salgado J. Fundamentos teórico – prácticos de Enfermería de emergencias. 1ª ED. Madrid: Enfo ediciones; 2009.