Sedación en endoscopia gastrointestinal: una revisión de la bibliografía actual
Autora principal: María Paula Kiang Orozco
Vol. XIX; nº 15; 535
Sedation in gastrointestinal endoscopy: a review of the current literature
Fecha de recepción: 15/07/2024
Fecha de aceptación: 02/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 535
Autores:
Dra. María Paula Kiang Orozco, Medico General, Universidad de Iberoamérica. Investigador independiente. San José, Costa Rica.1
Dr. Rodrigo Alexander Álvarez Buitrago, Medico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica.2
Dra. María Paula Herrera Araya, Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica.3
- ORCID ID https://orcid.org/0009-0000-9642-215
- ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-8398-0845
- ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-3437-4985
Resumen
La endoscopia es un procedimiento ambulatorio el cual consiste en introducir una cámara flexible ya sea a nivel oral o rectal, para así detectar anomalías. En su gran mayoría se realiza con el paciente en estado de sedación para darle una mayor comodidad y disminuir el estrés del procedimiento,dichasedación suele ser aplicada por personal que no tiene entrenamiento en anestesiología, esto para disminuir costos y tiempo de recuperación en cada paciente.Entre los fármacos más usados se encuentra las benzodiacepinas, los opioides y el propofol, siendo este último el más usado en la actualidad.Esto medicamentos cuentan con características farmacocinéticas que permiten una sedación moderada, minimizando riesgos y complicaciones.Es de suma importancia que el personal encargado de esta labor conozca los antecedentes del paciente, para así disminuir el riesgo de complicaciones durante el procedimiento.
Palabras clave: sedación, endoscopia, benzodiacepinas, midazolam opioides, propofol.
Abstract
Endoscopy is an outpatient procedure which consists of introducing a flexible camera either orally or rectally to detect anomalies. This sedation is usually applied by non anesthesiologist personnel, to optimiza cost and recovery time. Among the most used drugs are benzodiazepines, opioids and propofol, and propofol, with propofolbeing the mostprevalentdue to its favorable pharmacokineticprofile for moderatesedation, whichhelpsminimizerisks and complications.It is extremely important that the personnel in charge of this work know the patient’s history, to reduce the risk of complications during the procedure.
Keywords: sedation, endoscopy, benzodiazepines, midazolam, opioids, propofol.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La endoscopia es un procedimiento que se realiza para la detección y tratamiento de patologías gastrointestinales. La sedación es la depresión del estado de consciencia causado por fármacos, su uso permite que la endoscopia digestiva se realice de manera adecuada, aumentando el éxito de los resultados en la detección de alteraciones, y reduciendo la incomodidad y ansiedad del paciente.1
Tradicionalmente el régimen más usado fue la combinación de opioides más benzodiacepinas, sin embargo, en los últimos años el propofol se convirtió en el agente de elección para los endoscopistas, esto debido al rápido inicio de acción, rápida recuperación, la baja incidencia de efectos adversos, y el grado de satisfacción de los pacientes.2
Discusión
La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en ingles), clasificaron en cuatro categorías los niveles de sedación (ver Tabla 1- Definición de los niveles de sedación por American Society of Anesthesiologists).3 Se considera que para que la endoscopia se realice de forma apropiada se use sedativos a dosis que lleguen a una sedación moderada o profunda.1 La sedación moderada permite que el paciente conserve su función cardiovascular y ventilatoria, y respuesta ante estimulo verbal o táctil. mientras que, una sedación profunda se evocará una respuesta a estímulos insistentes o dolorosos, y podría requerir soporte de la vía aérea, como el levantamiento de mandíbula o la inserción de dispositivos, como la mascarilla laríngea. No obstante, durante un procedimiento los niveles de sedación pueden variar, por lo cual es de importancia que el personal médico tenga conocimiento para manejar esas situaciones.3
Existen muchas variables las cuales permiten llegar a un nivel óptimo de sedación como el tipo de medicamento, titulación, o las características del paciente.3
Preparación previo procedimiento
Previo a todo procedimiento, el medico debe explicar el objetivo del estudio y asimismo los riesgos y complicaciones que podrían generarse, así como los imprevistos que puede presentar la endoscopia, además indagar en la idea que el paciente tenga sobre la sedación y cualquier pregunta que tenga sobre el procedimiento.3
Todo lo anterior se evalúa en una cita previa al procedimiento para así identificar posibles riesgos de sedación o problemas por condiciones preexistentes. Se realizar historia clínica y examen físico dirigido los cuales pueden guiarnos a identificar factores que afecten durante la sedación como historia de ronquidos, estridor o apnea del sueño, de alergias farmacológicas, uso actual de medicamentos o también antecedente de alguna reacción adversa por sedación o anestesia; asimismo es importante indagar sobre el consumo de sustancias como alcohol, drogas, fumado.3
En cuanto al examen físico, se centra en la toma de signos vitales, auscultación cardiopulmonar y la anatomía de la vía aérea, valorada con la escala de Mallampati, la cual valora la apertura máxima de la boca y la protrusión de la lengua, esta escala puede identificar una potencial apnea obstructiva del sueño y predecir dificultad ante intubación endotraqueal.3
Asimismo, valorar características faciales dismórficas como en el caso de trisomía21; alteraciones orales como macroglosia, hipertrofia tonsilar, edéntulos parcial o total, apertura oral pequeña (menos de 3cm); anormalidades en el cuello como la disminución de la distancia entre hioides y mentón (menor a 3cm), obesidad o cuello corto, así como masas cervicales o enfermedades de la columna cervical; anormalidades en el mentón como la micrognatia oretrognatia.3
La clasificación ASA (ver Tabla 2) permite estratificar el riesgo ante la sedación. Se ha visto que ante mayor nivel en la escala se aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares durante el procedimiento.3 Pacientes con ASA >III están en riesgo de complicaciones por la sedación, por lo que es necesario que la sedación se lleve a cabo por un médico con entrenamiento en incubación endotraqueal.2
Por último, según la guía ASA recomienda que no se ingiera ninguna bebida o alimento por o menos 6 horas antes de la sedación, esto para permitir el vaciamiento gástrico, esto en casos que no sean emergencias, esto para disminuir el riesgo de broncoaspiración.3
Durante procedimiento
La monitorización en el paciente sedado puede detectar cambios en el pulso, presión arterial, estado ventilatorio, actividad eléctrica y el nivel de sedación antes de que se produzcan efectos adversos. Se recomienda evaluar el nivel de consciencia y los signos vitales antes del procedimiento, luego de administrar los fármacos, cada 5 minutos mientras se realiza el estudio, durante la recuperación y antes de darle de alta.3
También se recomienda que en pacientes con una enfermedad cardiovascular o arritmias se realice un electrocardiograma continuo, asimismo pacientes con enfermedad pulmonar severa, adultos mayores, y pacientes que se espera que el procedimiento se prolongue pueden beneficiarse de esta monitorización. Además, cualquier paciente que va a ser sometido a sedación intravenosa debe de vigilarse su presión arterial con dispositivos no invasivos.3
En cuanto a la oximetría de pulso, la ASA y ASGE recomiendan que se use en todos los procedimientos endoscópicos con sedación. Entre los factores de riesgo para hipoxemia se presenta una saturación de oxígeno basal menor al 95%, procedimiento de larga duración, comorbilidades o dificultad de intubación esofágica. La recomendación de oxígeno suplementario se debe considerar en sedación moderada y siempre administrarse cuando se busca la sedación profunda. La capnografía es otro método que detecta alteración de la actividad respiratoria antes de la hipoxemia transitoria, sin embargo, no hay evidencia para el uso durante un procedimiento endoscopico.3
Endoscopia sin sedación.
En algunos pacientes pueden realizarse el procedimiento sin sedación. Entre las ventajas se tiene el bajo costo, menor riesgo, mayor eficiencia, reducción de alteración post-procedimiento, permite que el paciente puede realizar sus actividades normales inmediatamente después del procedimiento.1 La aplicación de anestesia tópica más el uso de endoscopios con diámetro pequeño pueden permitir una mejor tolerabilidad ante este estudio. Se puede considerar usar en pacientes que son adultos mayores, hombres o pacientes que no presenten ansiedad ante procedimiento.3
Endoscopia con sedación.
Los medicamentos que más frecuentemente se usan son las benzodiacepinas, los opioides y el propofol (ver Tabla 3- Dosis de fármacos para sedación en endoscopia gastrointestinal), no obstante, existen otros medicamentos que también se pueden usar para la sedación debido a sus características farmacocineticas.2
Benzodiacepinas
La sedación con benzodiacepinas es de la más frecuente usada por los endoscopistas, estas se pueden administrar solas o en combinación.Su efecto se debe a la interacción con el receptor acido gama aminobutírico tipo A (GABA A) localizado en la corteza cerebral y cerebelo, la benzodiacepina genera un aumento de la afinidad por el GABA y promueve la inhibición del sistema nervioso central.4 Entre sus efectos ayuda a minimizar la ansiedad y generar analgesia, reduciendo así el incomodidad y el dolor por el procedimiento.3 Las benzodiacepinas de preferencia son el midazolam y el diazepam, siendo la primera la de elección a causa de su corta duración, perfil farmacocinético y las altas propiedades anestésicas.3,4
El midazolam es soluble en agua y soluciones acidas, pero ante un pH fisiológico su estructura se modifica a lipofílico, por lo que presenta alta distribución a través de la barrera hematoencefálica. Su metabolismo es hepático, por medio de la oxidación y conjugación, y los metabolitos se excretan a través del riñón. Su inicio de acción es de 1 a 2.5 minutos, su pico es de 3 a 4 minutos y la duración es de 15 a 80 minutos. Entre los efectos adversos más frecuentes se tiene la depresión del centro respiratoria que es dosis dependiente, y es resultado de hipoxia e hipercapnia, la apnea y la hipotension.4
El flumazenil, un antagonista de benzodiacepinas, el cual puede revertir la sedación, la alteración psicomotora, pérdida de memoria y depresiónrespiratoria, actúa al minuto y su efecto es de 60 minutos.5
Opioides
Es un inhibidor de los neurotransmisores del dolor, que al unirse a los receptores opioides del sistema nervioso central (SNC) y tejidos periféricos generarán una potente analgesia, con un efecto sedativo leve. El meperidina y fentanilo son los dos fármacos que comúnmente se usan.4
La meperidina tiene un inicio de acción de 3 a 6 minutos por vía intravenoso, con una duración aproximada de 60 a 180 minutos. En cuanto al fentanilo es altamente liposoluble y de 80 a 100 veces más potente que la morfina, su inicio de acción es entre 1 a 2 minutos con una duración de 30 a 60 minutos. Ambos son metabolizados en el hígado y excretados en la orina.4
Entre los efectos adversos se identifican el estreñimiento, depresión respiratoria el cual es dosis dependiente, miosis, nauseas por la estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora, retención urinaria y mioclonías. Se recomienda evitar su uso en individuos con inhibidores de monoamino oxidasa (IMAO).4
La naloxona es el fármaco usado para revertir el efecto de los opioides, su inicio es de 1 a 2 minutos y dura entre 30 a 45 minutos.4
Propofol
Sedante hipnótico con efecto amnésico, y poco efecto analgésico. Su acción se debe a que aumenta la entrada de GABA a través del receptor GABA A. Se caracteriza por ser altamente lipofílico y atravesar rápidamente la barrera hematoencefálica, tiene metabolismo hepático por hidroxilación y conjugación con glucoronide y sulfato, y sus metabolitos se excretan a nivel renal. Presenta un inicio de acción rápido de 0.5 a 1 minuto, con una duración de 4 a 8 minutos. Debido a estas características es actualmente de los medicamentos preferidos para la sedación, además de que los efectos adversos sin mínimos.3,4,6
Un punto importante para considerar es la formulación ya que contiene partículas de huevo y de aceite de soya, por lo que es contraindicado en personas con alergia a estos alimentos.6
Entre los efectos adversos más comunes se ha documentadohipotensión debido a una disminución del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares sistémicas, depresión respiratoria y dolor en zona de la inyeccion.4
Etomidato
Es un anestésico intravenoso de corta duración, que es derivado del imidazol y actúa aumentando la entrada de cloruro en los canales del receptor GABA A del sistema nervioso central y aumentando su acción. El efecto inicia 30 a 60 segundos, teniendo su pico de acción al minuto y su duración siendo de 3 a 5 minutos. Usualmente su uso es en unidad de cuidados intensivos y emergencias debido al bajo riesgo de depresión respiratoria e hipotensión comparado con otros anestésicos. Entre sus efectos adversos es dolor por la inyección y mioclonus.7
Dexmedetomidina
Este medicamento es un agonista alfa 2 selectivo, es 7 a 8 veces más selectivo que la clonidina. Actúa activando los receptores alfa 2 generando una disminución del tono simpático, con atenuación neuroendocrina y de la respuesta hemodinámica, tiene la ventaja de que reduce los requerimientos anestésicos. Usado como ansiolítico, sedante y analgésico. Entre los efectos adversos esta la bradicardia y la hipotensión, lo cual se puede considerar en pacientes hipertensos o con patología cardiovascular. Debido a la prolongada sedación residual no se usa tanto para endoscopias.2,7
Ketamina
Deriva de la fenciclidina, un antagonista del receptor N-metil-d-aspartato. La concentración plasmática luego de la infusión intravenosa disminuye rápidamente, por lo que resulta una eliminación lenta y una distribución apta para la endoscopia. Se metaboliza en el hígado principalmente al metabolito norketamina. Su inicio de acción es de menos de 1 minuto, con un pico en 1 minuto, y un tiempo de acción de hasta 10 a 15 minutos.7 La ketamina tiene la ventaja de preservar los reflejos de la víaaérea asimismo presenta efectos antivagales e incrementa la secreción de las catecolaminas endógenas permitiendo una estabilidad cardiopulmonar apta, sin embargo, puede presentar salivación que podría dificultar el manejo de la vía aérea, alucinaciones, alteraciones visuales durante el periodo de recuperación y se ha asociado con laringoespasmos durante la endoscopia.7,8
Remimazol
Benzodiacepina de corta duración, usada para la inducción y mantenimiento de la sedación. Su efecto se da en los receptores GABA A, aumentando el efecto del GABA. Es metabolizado por las esterasas tisulares. El inicio de acción es de 1-3 minutos, con una vida media de 7-8 minutos. Entre los efectos adversos se encuentra apnea, rigidez torácica y mandibular, además de depresión respiratoria e hipoxia.7
Regímenes de sedación actuales
Se han implementado distintos regímenes para mejorar la sedación y reducir la incidencia de efectos adversos relacionados. No obstante, la experiencia del médico junto con el conocimiento de la sedación es requerido para la administración segura de estos fármacos (ver Tabla 4 – Regímenes de sedación para endoscopia).3
Sedación con benzodiacepinas y opioides
El régimen de sedación mínima o moderada consiste en el uso de una benzodiacepina.4 Este se pueden combinar con opioides, ya sea con el fentanilo o meperidina, el que más usan es el fentanilo por su inicio de acción rápido y bajo efecto nauseoso, al usar este régimen se genera sinergia, y permite usar dosis reducidas de ambos fármacos.3,4
En algunos casos se pueden usar ciertos fármacos que potencian el efecto de las benzodiacepinas, generando un mayor nivel de sedación como son la difenhidramina, y droperidol. La combinación con difenhidramina incrementa la sedación y disminuye el dolor en pacientes que se realizan una colonoscopia. En cuanto el droperidol se puede usar si la sedación no se alcanzó con los de primera línea, teniendo en cuenta que es contraindicado su uso en pacientes con QT largo o que puedan desarrollarlo (ej. historia de insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia, miocardiopatía hipertrófica, uso de fármacos que alarguen el QT, hipomagnesemia, hipocalemia, mayores de 65 años) debido al riesgo de taquiarritmia ventricular.3
Sedación con propofol
La sedación con Propofol es otro de los regímenes más usados, un metaanálisis mostro que, en comparación con el midazolam, el Propofol tiene un inicio más rápido, con un tiempo de recuperación más corto. No obstante, también se puede usar en combinación con un opioide y/o una benzodiacepina y se conoce como sedación balanceada. Entre sus ventajas está el uso de dosis menores de cada fármaco, en donde se disminuye el riesgo de efectos adversos, como la sobre sedación; sin embargo, el tiempo de recuperación es mayor.4 Otra ventaja es que a comparación del uso de benzodiacepinas y opioides en la que una sedación moderada pasa a una profunda en que es difícil evocar respuesta ante estímulos externos, la sedación profunda con propofol si puede generar respuesta ante estímulos dolorosos o repetitivos.2
El propofol se ha asociado a que los tiempos de sedación y de recuperación son menores en comparación a los demás.3
Posterior al procedimiento
El monitoreo postprocedimiento del sistema cardiorrespiratorio es fundamental ya que los efectos adversos suelen generarse 30 minutos luego de la última administración de las benzodiacepinas y opioides.3
Complicaciones
La incidencia de complicaciones por una endoscopia esbaja, se asocia que los factores significativos dependían de la clasificación ASA, el tipo y duración del procedimiento. La mayoría de las complicaciones suelen ser de tipo cardio vascular o respiratorio.3,9
En un estudio prospectivomulticéntricose registraronlas complicaciones más frecuentes asociadas a la sedación durante la endoscopia durante los años 2011 al 2014 con 368206 procedimientos endoscópicos, de esos 314 190 fueron bajo sedación, donde se cuantifico que el régimen más usado fue el propofol (56.7%)en diversas dosis, en segundo lugar, el propofol másmidazolam (22.6%) y por últimomidazolam (6.5%). En cuanto a las complicaciones, la más frecuente fue la depresión respiratoria con un 33.17% (n=338), seguido de la hipotensión (12.46%, n), disritmia cardiaca (9.91%), otras de las complicaciones fue el laringoespasmo, vómitos, bradicardia, entre otras.10
Conclusiones
La sedación para endoscopias por no anestesiólogos es una práctica muy frecuente, por lo que los médicos que lo realicen deben conocer muy bien cada medicamento que usa y los efectos que pueden presentar. Aun con la existencia de diversos regímenes de sedación, siempre se debe individualizar caso y conocer por medio de una pre-valoraciónmédica las distintas comorbilidades existentes para así guiarse y evitar dificultades o complicaciones durante o posterior al procedimiento.Así mismo, durante procedimiento deben minimizarse las variables dejadas al azar, por lo que se hace indispensable contar con monitorización durante el procedimiento, para medir frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, constante medición de presión arterial, monitoreo electrocardiográfico y suministro de oxígeno, para así evitar la complicaciónmás frecuente, la depresión respiratoria.
Anexos
| Tabla 1. Definición de los niveles de sedación por American Society of Anesthesiologists | ||||
| Sedación mínima | Sedación moderada | Sedación profunda | Anestesia general | |
| Respuesta a estímulos | Respuesta normal a estimulo verbal | Respuesta a estimulo verbal o táctil | Respuesta al repetir o al estimulo del dolor | Sin respuesta |
| Vía aérea | Normal | No requiere intervención | Puede requerir intervención | Intervención |
| Ventilación espontanea | Normal | Adecuada | Puede ser inadecuada | Inadecuada |
| Función cardiovascular | Normal | Estable | Estable | Puede ser inestable |
| Nota: tomado deSedation for routine gastrointestinal endoscopicprocedures: a review on efficacy, safety, efficiency, cost and satisfaction. 1Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. 3 | ||||
| Tabla 2. Clasificación de ASA | |
| Clase | Descripción |
| I | Paciente normal y sano. |
| II | Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitación de las actividades (patologías controladas). |
| III | Paciente con enfermedad sistémica moderada o severa que no limita las actividades diarias. |
| IV | Paciente con enfermedad sistémica severa con secuelas graves que peligran la vida. |
| V | Paciente en peligro de muerte, riesgo de muerte en 24hras. |
| E | Estado emergencia (añadir ASA I-V). |
| Nota: tomado de Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. 3 | |
| Tabla 3. Dosis de fármacos para sedación en endoscopia gastrointestinal | ||
| Fármaco | Acción | Dosis |
| Midazolam | Benzodiacepina
Ansiolítico |
Inicial: 0.5-1mg (bolo)
Continuar: 0.5-1mg (repetir bolo cada 2 minutos) |
| Fentanilo | Opioide
Analgésico |
Inicial: 2mcg/kg
Continuar: 0.05mcg/kg (repetir bolo cada 2 minutos) |
| Propofol | Agonista GABA
Hipnótico |
BoloInicial: 0.3-0.4mg/kg
– Continuar: 0.1-0.2 mg/kg cada 40-60 segundos Infusión:60-150mcg/kg/min adjuntando dosis Bolo de 0.2-0.3mg/kg cada 2-3min |
| Etomidato | Agonista GABA
Hipnótico |
Inicial: 0.15mg/kg
Continuar: 0.05mg/kg cada 2 minutos |
| Dexmedetomidina | Agonista alfa 2
Hipnótico |
0.2-0.5mg/kg en adultos, bolo cada 10 minutos |
| Ketamina | Agonista NMDA | 0.3-0.5mg/kg en adultos |
| Remimazol | Benzodiacepina | Inicial: 0.05-0.075mg/kg
Infusión: 0.2mg/kg |
| Nota: tomado de SedationRegimens for Gastrointestinal Endoscopy. 4Endoscopyanesthesia, teamperspective8 | ||
| Tabla 4. Regímenes de sedación para endoscopia gastrointestinal | |
| Midazolam + opioides | Inicial: Midazolam 0.5-1mg + fentanilo 12.5-75ug
Adicional: midazolam 1mg o fentanilo 12.5-50ug (1-3 minutos) |
| Propofol combinado | Preinducción: midazolam 0.5mg y/o meperidina 25-50mg/ fentanilo 25-75ug
Inducción: propofol 10-40mg o 0.5mg/kg Mantenimiento: propofol 5-20mg |
| Nota: tomado de SedationRegimens for Gastrointestinal Endoscopy. 4 | |
Bibliografía
- Lin OS. Sedation for routine gastrointestinal endoscopic procedures: a review on efficacy, safety, efficiency, cost and satisfaction. Intest Res. 2017;15(4):456.
- Shah A, Bohra S, Shah M. Sedation and Anesthesia in Gastrointestinal Endoscopy: Indian Scenario. Journal of Digestive Endoscopy. 2019 Apr 7;10(02):097–100.
- Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi K V., et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018 Feb;87(2):327–37.
- Moon SH. Sedation Regimens for Gastrointestinal Endoscopy. Clin Endosc. 2014;47(2):135.
- Igea F, Casellas J, González-Huix F, Gómez-Oliva C, Baudet J, Cacho G, et al. Sedation for gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 2014 Jul 25;46(08):720–31.
- Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, Anderson MA, Banerjee S, Dominitz JA, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008 Nov;68(5):815–26.
- Lee JM, Park Y, Park JM, Park HJ, Bae JY, Seo SY, et al. New sedatives and analgesic drugs for gastrointestinal endoscopic procedures. Clin Endosc. 2022 Sep 30;55(5):581–7.
- Muñoz-Fuentes D, Cabello-Montes JA, Herrera-Servin MA, Zavala-Castillo JC. Endoscopy anesthesia, team perspective. Revista M_dica del Hospital General de M_xico. 2021 Jul 12;84(3).
- Hormati A, Mohammadbeigi A, Mousavi SM, Saeidi M, Shafiee H, Aminnejad R. Anesthesia Related Complications of Gastrointestinal Endoscopies; A Retrospective Descriptive Study. Middle East J Dig Dis. 2019 Jul 31;11(3):147–51.
- Behrens A, Kreuzmayr A, Manner H, Koop H, Lorenz A, Schaefer C, et al. Acute sedation-associated complications in GI endoscopy (ProSed 2 Study): results from the prospective multicentre electronic registry of sedation-associated complications. Gut. 2019 Mar;68(3):445–52.