Sensibilización central: una revisión bibliográfica

Sensibilización central: una revisión bibliográfica

Autora principal: Nuria Sánchez López

Vol. XIX; nº 17; 749

Central sensitization: a bibliographical review

Fecha de recepción: 17/07/2024

Fecha de aceptación: 05/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 749

Autores: Nuria Sánchez López, Elena Cañadillas Sánchez, Paula Juárez Mayor, Alejandro Venegas Robles, Andrea María Palacios García, Clara Lanau Campo, Elena Oliver García.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

La sensibilización central es un mecanismo consistente consiste en un incremento de la señal dolorosa secundario a una mayor excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central. Suele ser secundario a un estímulo nociceptivo prolongado, el cual provoca una sensibilización periférica y, posteriormente, una central.

Actualmente, el diagnóstico es el principal reto de esta patología, al carecer de síntomas patognomónicos y de pruebas complementarias diagnósticas. Por ello, va a ser fundamental la historia clínica, preguntando por todos aquellos detalles que nos puedan orientar en nuestra valoración.

Debemos de sospechar de una sensibilización central ante aquellos pacientes con un dolor desproporcionado a la causa, que además se asocia a hiperalgesia y alodinia objetivados por el médico. En la práctica clínica también tenemos una serie de cuestionarios que nos van a facilitar esta tarea.

Con respecto al tratamiento, siempre debemos de empezar por el primer escalón analgésico de la Organización Mundial de la Salud, aunque se ha visto que los fármacos más eficaces van a ser aquellos que actúen a nivel central.

Palabras clave: dolor crónico, sensibilización, sensibilización central, rehabilitación.

Abstract

Central sensitization is a consistent mechanism consisting of an increase in the pain signal secondary to greater excitability of the neurons of the central nervous system. It is usually secondary to a prolonged nociceptive stimulus, which causes peripheral and, later, central sensitization.

Currently, diagnosis is the main challenge of this pathology, lacking pathognomonic symptoms and complementary diagnostic tests. Therefore, the clinical history will be essential, asking for all those details that can guide us in our assessment.

We must suspect central sensitization in those patients with pain disproportionate to the cause, which is also associated with hyperalgesia and allodynia as observed by the doctor. In clinical practice we also have a series of questionnaires that will facilitate this task.

Regarding treatment, we must always start with the first analgesic step of the World Health Organization, although it has been seen that the most effective drugs are going to be those that act at a central level.

Keywords: chronic pain, sensitization, central sensitization, rehabilitation.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Antes de hablar de la sensibilización central, es fundamental entender qué es el dolor. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, en 1979, el dolor es “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión”. En 2020 dicha asociación propuso una nueva definición, describiendo en esta ocasión el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial”.(1)

Normalmente el dolor tiene una función protectora, pues se encarga de alertar al individuo de la presencia de agentes nocivos para que, así, podamos reaccionar y evitar al causante de la lesión. Al retirar la causa desencadenante suele desaparecer el dolor, pero en ciertas ocasiones este va a perdurar en el tiempo, evolucionando de forma independiente al agente etiológico.(2)

A tenor de la sensibilización central, se puede definir como una amplificación de la señal dolorosa. Existen diferentes mecanismos fisiopatológicos cuyo elemento común es el dolor crónico que afectarán a diversos grupos poblacionales. Normalmente se va a producir en respuesta a una señal nociceptiva mantenida en el tiempo, de tal forma que cuando ya se ha establecido el proceso, la retirada del agente nocivo no tiene por qué asociarse a la resolución del dolor.(3)

Este aumento de la señal dolorosa va a producir una hipersensibilidad al estímulo nociceptivo, y puede producirse a nivel de diversas estructuras del sistema nervioso. Así, vamos a diferenciar 2 tipos:(4)

• La sensibilización periférica, en la cual la amplificación de la señal dolorosa es secundaria a la disminución del umbral del dolor de los nociceptores.(4)
• La sensibilización central. En este caso tenemos un incremento de la excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central. En la mayoría de las ocasiones es consecutiva a la sensibilización periférica y es más frecuente la afectación de las neuronas de segundo orden, que son aquellas situadas a nivel de la médula espinal, cuya función es la de transmitir la información aferente hacia el encéfalo.(4)

Objetivos:

Los objetivos principales de este artículo, teniendo en cuenta la escasa información que a día de hoy existe sobre el tema a tratar, consisten en:

• Conocer la fisiología normal del dolor y reunir información sobre los mecanismos fisiopatológicos de la sensibilización central.
• Ahondar en el diagnóstico de dicha patología y estudiar la mejor forma de abordar a estos pacientes en la consulta.
• Profundizar en las distintas opciones terapéuticas existentes.

Metodología

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados en los últimos 10 años (entre 2014 y 2024) relacionados con la sensibilización central. Para ello se han usado distintas páginas de bases de datos científicos, principalmente Pubmed y Scopus, y, mediante la búsqueda avanzada, se han encontrado artículos relacionados con el tema. Se han utilizado las siguientes palabras clave: “sensibilización central, dolor, central sensitization” y se han filtrado los artículos según el idioma para seleccionar aquellos en inglés o en español. Además, tan solo se han tenido en cuenta aquellos con acceso gratuito a todo el texto.

Resultados

Apartado 1.- Fisiología y fisiopatología del dolor.

Los nociceptores son los receptores encargados de percibir la señal dolorosa y se encuentran en las terminaciones nerviosas libres de las neuronas periféricas. Así, ante un estímulo nociceptivo, este va a ser captado por los nociceptores y vehiculizado hacia los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, donde se encuentran los somas neuronales. Tras esto, las prolongaciones axonales de estas neuronas se dirigirán hacia las segundas neuronas aferentes, que se encuentran ya en la médula espinal, concretamente en su cuerno posterior.(4)

A este nivel se forman 2 vías nociceptivas ascendentes; el tracto espinorreticular y la vía espinotalámica. Esta última, que llegará al tálamo, lugar en el que encontramos las neuronas de tercer orden, es de suma importancia. Tras hacer sinapsis a este nivel e incorporar al dolor su componente emocional (normalmente un componente desagradable), la señal será enviada a la corteza somatosensorial, donde se realizará el procesamiento central de la información.(5)

Hasta ahora tenemos un resumen del proceso de transmisión del dolor, pero hay que tener en cuenta que sobre dicha transmisión pueden actuar diversos mecanismos de control. Así pues, podemos definir la modulación del dolor como aquel proceso por el cual la señal dolorosa va a ser modificada a lo largo del sistema nervioso, diferenciando:(5)

• La modulación facilitadora, la cual es pronociceptiva, aumentando por tanto la señal dolorosa.(5)
• La modulación inhibitoria, que es antinociceptiva, y, como indica su nombre, se encarga de disminuir o de inhibir la señal dolorosa. Esta modulación es mucho mayor que la facilitadora.(5)

Hay múltiples mecanismos de modulación del dolor, pero en este artículo tan solo vamos a mencionar la modulación supraespinal inhibitoria y la modulación condicionada del dolor al tener una mayor relevancia en la sensibilización central.(5)

Dentro de los mecanismos de modulación del dolor supraespinales nos vamos a centrar en la inhibición llevada a cabo por el tronco del encéfalo, mecanismo más estudiado hoy en día. En este nivel, ante un estímulo nociceptivo, se produce la activación de una serie de vías inhibitorias descendentes, las cuales se encuentran mediadas por serotonina y por opioides endógenos. Con la activación de estas vías inhibitorias, se producirá una modulación antinociceptiva a nivel medular.(5)

La modulación condicionada del dolor, por otro lado, provoca una modulación inhibitoria que se puede resumir con la frase “el dolor inhibe el dolor”. Es un fenómeno por el que un paciente, ante un dolor localizado a un nivel concreto, puede inhibir el estímulo doloroso original generando otro estímulo nociceptivo en otra zona, tratándose por tanto de una forma de analgesia endógena. Fallos en este mecanismo van a aumentar el riesgo de cronificación del proceso.(5)

Cuando disminuye la eficacia moduladora de cualquiera de estos sistemas inhibitorios vamos a tener un aumento patológico de la señal dolorosa.(5)

Apartado 2.- Valoración del paciente.

Al tratar un paciente con dolor crónico en nuestra consulta debemos de plantearnos siempre si puede haber un componente de sensibilización central en dicho dolor. Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de esta patología es un reto que actualmente sigue pendiente de resolver, pues no existen unos criterios diagnósticos como tal. Hay una serie de síntomas y de signos que nos pueden orientar, pero no hay nada que vaya a establecer el diagnóstico con certeza.(6)

Pese a la dificultad diagnóstica, es importante detectar estos casos lo más precozmente posible, pues cuanto menos tardemos en adecuar el tratamiento, menos nos costará resolver el problema. Para su diagnóstico va a ser fundamental hacer una buena anamnesis y explorar al paciente adecuadamente.(6)

Con respecto a las pruebas complementarias, no hay ninguna útil, por lo menos en la práctica clínica habitual.(6)

Si hablamos de la anamnesis, hay multitud de aspectos sobre los que debemos de preguntar:(6)

• Al igual que con el resto de pacientes que acuden en nuestra consulta, lo primero va a ser indagar sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, así como las posibles alergias y su tratamiento habitual.(6)
• Lo siguiente va a ser preguntar por la intensidad del dolor, para lo cual debemos de usar la Escala Visual Analógica del dolor, que consiste en una línea de 10 centímetros en la que están dibujadas diferentes expresiones que van desde ausencia de dolor (a la izquierda, se correspondería con una puntuación de 0) hasta el máximo dolor (a la derecha, con una puntuación de 10). Para considerar que nuestro paciente puede tener un componente de sensibilización central, debe de dar una puntuación mínima de 5 a su dolor, correspondiéndose esto con un dolor moderado.(6)
• A continuación, preguntaremos sobre la duración del dolor, pues la sensibilización central se asocia con mayor frecuencia a patologías crónicas, sin que una patología aguda o subaguda lo descarte. Realmente se ha visto que hay una falta de asociación entre la duración de la enfermedad de base y del dolor, y la sensibilización central.(6)
• La localización del dolor es otro aspecto importante, de tal manera que nos solemos encontrar con una distribución del dolor amplia que no sigue ningún patrón neuroanatómico, a diferencia de lo que ocurre en otros tipos de dolores como es el neuropático. Por ello, no es raro encontrarnos un paciente cuya patología de base se encuentre en la rodilla pero que no presenta únicamente una gonalgia, sino que asocia dolor en la extremidad contralateral o incluso en las extremidades superiores. Todo esto se cree que se debe a un fallo en la modulación condicionada del dolor comentada con anterioridad.(6)
• En quinto lugar nos interesa saber las características del dolor. Normalmente nos vamos a encontrar con un dolor no mecánico, que va a persistir en reposo e, incluso, va a llegar a interrumpir el sueño. Es un dolor que responde de forma inespecífica a los distintos estímulos y que, a nivel general, va a ser desproporcionado al estímulo doloroso.(6)
• El siguiente punto a consultar va a ser la respuesta a tratamientos previos, ya sean farmacológicos, físicos o quirúrgicos. Normalmente se caracterizan por una no respuesta a fármacos del primer escalón de la Organización Mundial de la Salud, pero sí a medicamentos con actuación a nivel central.(6)
• Otro aspecto a destacar es la discordancia clínico-radiológica. Frecuentemente tendremos un paciente con un dolor muy intenso al que solicitaremos una serie de pruebas de imagen, y, al analizar dichas pruebas, no encontraremos patología que justifique la clínica del paciente. Por ello, es importante no minimizar el dolor del paciente, sino sospechar que un dolor intenso con una prueba de imagen más bien anodina puede deberse a la sensibilización central.(6)
• Va a ser muy característica la intolerancia a otros estímulos periféricos, la hipersensibilidad a estímulos sonoros, olfativos, táctiles, etc., por lo que no debemos dejar de preguntar por ellos.(6)
• Por último, debemos de tener en cuenta los factores psicosociales del paciente. Se ha visto que tanto el miedo como el exceso de atención al dolor puede aumentar la transmisión de este a nivel del asta dorsal de la médula espinal mediante una serie de vías facilitadores descendentes.(6)

Antes de terminar con la anamnesis vamos a hablar del Central Sensitization Inventory, un cuestionario validado en castellano que nos va a ayudar a identificar si un paciente con dolor tiene un componente predominante de sensibilización central.(7)

Dicho cuestionario cuenta con 2 apartados:

• En el primero vamos a tener 25 ítems diferentes que preguntan sobre la presencia de distintos síntomas y la frecuencia de estos, yendo desde “nunca” hasta “siempre” y otorgándoles una puntuación de 0 a 4 según la respuesta. La puntuación obtenida va a ir de 0 a 100, considerando 40 puntos como la nota de corte, de tal manera que, en aquellos casos con una puntuación mayor, debemos sospechar un componente de sensibilización central.(8)
• En el segundo apartado lo que se le pregunta al paciente es si en alguna ocasión ha sido diagnosticado de 7 patologías concretas. En caso de que la respuesta sea afirmativa, este debe de añadir a la derecha de la patología el año del diagnóstico.(8)

Tras historiar al paciente debemos de explorarlo, teniendo siempre en cuenta que no va a haber ningún síntoma/signo patognomónico, pero sí sugestivo, de la patología que nos atañe. En estos pacientes es típico encontrar hiperalgesia y alodinia a diferentes estímulos, ya sean mecánicos, térmicos o vibratorios. Además, estos signos no van a estar presentes únicamente en el territorio doloroso, sino que puede aparecer en zonas más alejadas del dolor. Así, diferenciaremos entre:(6)(8)

• Hiperalgesia primaria o de causa periférica, que es debida a la patología de base y se encuentra a dicho nivel.(6)(8)
• Hiperalgesia secundaria o de causa central, que podemos encontrarla en cualquier localización y se debe a la alteración de la modulación condicionada del dolor.(6)(8)

Asimismo podemos encontrarnos hipoestesia al tacto (explorándola idealmente con los monofilamentos de Von Frey) y a la vibración y, característicamente, fenómenos de sumación temporal en los que se produce un aumento del dolor ante la aplicación repetitiva de un mismo estímulo, aunque este sea de baja intensidad.(6)(8)

Apartado 3.- Diagnóstico del paciente.

Una vez valorado al paciente, llega el momento de establecer el diagnóstico. Como hemos mencionado con anterioridad, no hay ningún síntoma/signo patognomónico ni ninguna prueba complementaria que vaya a establecer el diagnóstico. Aún así, existen una serie de criterios diagnósticos que nos pueden ayudar a la hora de filiar la patología de nuestro paciente. (3)(8)

Por ello, debemos de pensar en una sensibilización central cuando tenemos un dolor desproporcionado (tanto a la naturaleza como a la extensión de la patología de base) que se asocia a alguno de los siguientes puntos:(3)(8)

1. Un dolor difuso que asocia hiperalgesia y alodinia, objetivado por el explorador.
2. Una puntuación en el Central Sensitization Inventory ≥40 puntos.

Con respecto al diagnóstico diferencial, uno de los principales retos es la diferenciación de pacientes con sensibilización central de aquellos simuladores. Estos últimos presentan una clínica (física o psicológica) falsa o muy exagerada que se encuentra motivada por algún tipo de incentivo externo, ya sea la evitación de la actividad laboral, la obtención de una compensación económica, la evasión de responsabilidades criminales en el caso de los presos, etc.(3)

A nivel general, debemos de sospechar que un paciente es simulador cuando se cumplen una serie de criterios, como son un contexto médico-legal, una marcada discrepancia entre lo que refiere el individuo y lo objetivado en la exploración física y una falta de cooperación tanto en el proceso diagnóstico como en el terapéutico.(3)(8)

Apartado 4.- Tratamientos disponibles.

El último apartado de este artículo trata sobre la medicación disponible para tratar la sensibilización central. El objetivo principal será disminuir la excitabilidad anormal neuronal y potenciar la neuromodulación inhibitoria.(3)(9)

Debemos empezar por el primer escalón analgésico de la Organización Mundial de la Salud, recomendándose especialmente el uso del paracetamol, aunque en muchas ocasiones es insuficiente.(3)(9)

En caso de que el anterior no resuelva el problema, se recomiendan especialmente aquellos fármacos con acción a nivel central:(3)(9)

• En primer lugar, tenemos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la duloxetina. Estos fármacos producen un incremento de los niveles de serotonina en el primer caso, y de serotonina y noradrenalina en el segundo, a nivel de las vías descendentes inhibitorias, potenciando estas y disminuyendo así la señal dolorosa.(3)(9)
• También vamos a hablar de la pregabalina y de la gabapentina, fármacos importantes en estos pacientes por el papel que el ácido gamma-aminobutírico y su descenso, juegan en el desarrollo de la sensibilización central.(3)(9)
• En tercer lugar, tenemos los fármacos opioides. Dentro de este grupo nos centraremos en el tramadol y el tapentadol por su acción dual. El primero tendrá también efecto inhibitorio en la recaptación de noradrenalina y de serotonina, mientras que el segundo tan solo es inhibidor de la recaptación de noradrenalina, potenciando esto los mecanismos de modulación inhibitoria.(3)(9)
• Por último, vamos a hablar de los antagonistas de los receptores de ácido N-metil-D-aspártico, como la ketamina, pues dichos receptores juegan un papel crucial en la sensibilización central. El bloqueo de este mecanismo va a disminuir tanto la hiperalgesia como la alodinia. Debido a la gran cantidad de efectos adversos asociados a estos fármacos no se recomienda su uso en estos pacientes, pero sí abre nuevas líneas de investigación en lo referente al tratamiento.(3)(9)

Fuera del tratamiento farmacológico, va a ser fundamental la terapia física, beneficiándose especialmente estos pacientes de la hidroterapia. Además de disminuir las limitaciones funcionales, se ha visto que en aquellos individuos que realizan ejercicio se produce una activación del sistema analgésico endógeno, potenciándose también las vías inhibitorias en pacientes con dolor crónico. También será fundamental la educación del paciente en el dolor crónico e instruirles en las distintas opciones terapéuticas y formas de afrontamiento del dolor.(9)

Conclusión

Podemos concluir que la sensibilización central es un problema en auge, que cada vez afecta a más pacientes, y, pese a ello, sigue siendo una patología muy desconocida. Para poder mejorar la atención al paciente, es fundamental la formación del propio personal sanitario en dicha patología. Ante un paciente con dolor, pensar en ella ya es un gran paso.

Por otro lado, vemos fundamental la realización de más estudios y ensayos clínicos sobre la sensibilización del dolor en todos sus aspectos. Así pues, debemos aumentar nuestros conocimientos no solo en el apartado terapéutico, sino en todos los anteriores, haciendo hincapié en la fisiopatología y el diagnóstico.

Bibliografía.

1. Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). Nueva definición del dolor según la IASP. 2020. Disponible en: https://www.dolor.com/es-es/para-sus-pacientes/tipos-de-dolor/nueva-definicion-dolor
2. L. Plaghki, A. Mouraux, D. Le Bars. Fisiología del dolor. EMC – Kinesiterapia – Medicina Física. 2018; 39: 1-22.
3. Serrano-Muñoz, D.; Gómez-Soriano, J.; Ávila-Martín, G.; Galán-Arriero, I.; Romero-Muñoz, LM.; Taylor, JS.; y Barriga-Martín, A. Sensibilización central al dolor en pacientes con síndrome del latigazo cervical: una revisión. Revista Latinoamericana de Cirugía Ortopédica. 2016; 1: 102-1007.
4. Steven E. Harte, Richard E. Harris, Daniel J. Clauw. The neurobiology of central sensitization. J. Appl. Biobehav. Res. 2018; 23: e12137.
5. Wen, S.; Muñoz, J.; Mancilla, M.; Bornhardt, T.; Riveros, A. y Iturriaga, V. Mecanismos de modulación central del dolor: revisión de la literatura. Int. J. Morphol. 2020; 38: 1803-1809.
6. Roldan-Jimenez, C.; Perez-Cruzado, D.; Neblett, R.; Gatchel, R.; Cuesta-Vargas, A. Central Sensitization in Chronic Musculoskeletal Pain Disorders in Different Populations: A Cross-Sectional Study. Pain Medicine. 2020; 21: 2958-2963.
7. Regal Ramos, RJ. ¿Qué evidencia científica tienen los métodos propuestos para valorar la discapacidad laboral de los pacientes con síndrome de sensibilización central? Revista SEMERGEN. 2020; 46: 411-414.
8. Bittencourt, J. V., Amaral, A. C. de M. M., Rodrigues, P. V., Corrêa, L. A., Silva, B. M., Reis, F. J. J., & Nogueira, L. A. C. Diagnostic accuracy of the clinical indicators to identify central sensitization pain in patients with musculoskeletal pain. Archives of Physiotherapy. 2021; 11.
9. Nijs, J.; Malfliet, A.; Ickmans, K.; Baert, I.; Meeus, M. Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother. 2014; 15: 1671-1683.