Sepsis Neonatal

Sepsis Neonatal

Autor principal: Andrés Coghi Brenes

Vol. XVII; nº 3; 149

Neonatal Sepsis

Fecha de recepción: 27/12/2021

Fecha de aceptación: 01/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 149

Autores

Andrés Coghi Brenes, Hospital de San Vito, Puntarenas, Costa Rica

Nicole María Núñez Segura, Hospital de ciudad Neily, Puntarenas, Costa Rica

Alejandro Rodríguez Alfaro, Trabajador Independiente, San José, Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La sepsis neonatal es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los recién nacidos, sus principales factores de riesgo son ligados a la transmisión vertical materna asociada a la colonización por Streptococos del grupo B quien es su principal agente etiológico cuando su presentación es temprana. Debido a su clínica tan inespecífica y a la poca especificidad de las pruebas de laboratorio su tratamiento se basa en la sospecha de la misma utilizando antibioticoterapia de amplio espectro y soporte hemodinámico en caso de ser necesario.

Palabras Clave

Pediatría, Sepsis, Infecciosa, Neonatal

Abstract

Neonatal sepsis is one of the main causes of morbidity and mortality in newborns, the main risk factors are associated with maternal vertical transmission in B group streptococci positive mothers, being that specific group the main identifiable cause in early onset neonatal sepsis. Because of the vast array of symptoms, the diagnosis is based on suspicion and the empirical treatment with broad spectrum antibiotics a support should not be delayed.

Keywords

Pediatrics, Sepsis, Infectious, neonatal

Introducción

Las infecciones son de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los recién nacidos siendo la sepsis neonatal según el Global burden of disease study del 2015 la tercera principal causa de mortalidad en los neonatos [1]. La sepsis neonatal es definida como la manifestación sistémica de una infección ya se de origen bacteriano, viral o fúngico la cual se asocia a una respuesta inadecuada de huésped dentro de los primeros 28 días de vida o 4 semanas posterior a la fecha de parto esperada en infantes pretérmino. [2,3] La misma se divide dependiendo del tiempo de inicio en sepsis neonatal temprana si inicia en las primeras 48-72 horas y es adquirida en el canal de parto o por vía vertical y sepsis tardía si inicia posterior a las primeras 72 horas de nacimiento y usualmente se asocia a estadías hospitalarias prolongadas, utilización de VM (ventilación mecánica), invasiones periféricas o centrales entre otras. Ambas usualmente causadas por diferentes agentes etiológicos como los estreptococos del grupo b en la temprana y los estafilococos coagulasa negativa en la tardía. [3,4,6]

Etiología

Para definir los principales agentes etiológicos encontrados en la sepsis neonatal es importante hacer la diferencia entre la sepsis temprana (en las primeras 72 horas) y la sepsis tardía (posterior a las primeras 72 horas) ya que en la primera los principales microorganismos se encuentran relacionados a la flora del sistema genitourinario femenino y en la tardía nos enfrentamos a patógenos de ambiente post parto.

En la sepsis neonatal temprana la sepsis ocurre por dos rutas, la transplacentaria cuando la flora ascendente entra al útero desde la vagina posterior a una ruptura de membranas o por exposición directa durante el parto en el canal vaginal en el cual se puede tener contacto con hongos, virus o bacterias. [5] Los principales microorganismos identificados en casos de sepsis neonatal temprana son el Streptococos agalactiae (EGB) el cual es un coco grampositivo, anaerobios facultativos que usualmente coloniza el canal vaginal en adultos sanos y se estima que un 30% de mujeres embarazadas son positivas para el mismo siendo los serotipos más comunes el 1a, III y V [5,7]  seguido por Escherichia coli un bacilo gramnegativo un microorganismo común de la flora vaginal y rectal seguido por patógenos como Klebsiella y Staphylococcus . [8]

La infección en la sepsis neonatal tardía usualmente no está relacionada al parto, se asocia al periodo postparto que incluye la estadía hospitalaria, comunidad o ambiente. Los principales agentes asociados a las infecciones neonatales tardías son los estafilococos coagulasa negativos, entre estos es importante mencionar al Staphylococcus epidermidis, un coco gram positivo que se encuentra en la flora cutánea normal como el agente más importante junto con agente como Klebsiella pneumonia, Enterococos cloacae y Candida albicans (especialmente en prematuros) o hasta etiologías virales como el virus del Herpes simplex [2,6,9]

Factores de riesgo

Maternos

Los factores de riesgo para sepsis neonatal ligados a la madre se relacionan principalmente con la sepsis temprana, ya que estos casos, en su mayoría, son debido a la transmisión vertical de microorganismos en el canal de parto. (2,5) Existen varios factores de riesgo, y según las Normas Materno-Neonatales Nacionales de Honduras se pueden dividir en dos grupos como los factores de riesgo mayores, aquellos que se han visto con mayor frecuencia asociado a sepsis neonatal y los factores de riesgo menores que también se han visto asociados, pero en una menor incidencia en comparación con los anteriores. (10,8)

En los factores de riesgo mayores podemos encontrar la colonización materna por Streptococos del grupo B, en especial si ya se cuenta con antecedente de hijo previo con sepsis por este germen (2,8). La corioamnionitis, que se define como una inflamación aguda de las membranas fetales y del líquido amniótico y se manifiesta clínicamente como fiebre materna de más de 38 grados y al menos dos de los siguiente, taquicardia materna o taquicardia fetal, dolor pélvico y/o líquido amniótico fétido y leucocitos materna mayor a 15mil. (2,8) Sin embargo también se ha documentado corioamnionitis donde se diagnóstica por laboratorio y no presenta manifestaciones clínicas. (1) La ruptura prematura de membranas con período de 18 horas o más, en ocasiones hasta se podría considerar que la sepsis inicie intrauterina en periodos donde es muy prolongado el tiempo de exposición ya que el feto puede inhalar y/o deglutir el líquido amniótico contaminado. (5,9) infección del tracto genitourinario materno en las últimas 2 semanas previas al parto y fiebre materna intraparto o en las 24h previas al parto. (8)

Entre los factores de riesgo menores se encuentra el parto contaminado con heces maternas, la ruptura prematura de membranas por un período mayor a 12 horas, la instrumentación obstétrica, los tactos vaginales frecuentes, generalmente si son más de 4 ya se cuenta como riesgo, un parto prolongado, procedimientos invasivos durante el embarazo o el momento del parto, y un embarazo sin adecuado control prenatal, ya que no permite que se puede identificar algún proceso infeccioso del tracto genitourinario materno y su adecuado manejo que podrían hasta en algunos casos desencadenar una rotura prematura de membranas (8)

Fetales

Entre los factores de riesgo asociado al recién nacido podemos destacar dos que son lo más importantes siendo estos la prematuridad y el bajo peso al nacer. Una de las razones por las cuales la prematuridad es tan altamente asociada a sepsis neonatal es debido a que hay inmadurez del sistema inmunológico y hay menor tiempo de exposición a anticuerpos IgG maternos transplacentarios, por lo tanto, aumenta el riesgo de infecciones. Otros factores de riesgo fetales asociados con el desarrollo de infecciones neonatales tempranas son el sufrimiento fetal, puntajes APGAR bajos, maniobras de resucitación, embarazos múltiples mientras que los asociados a infecciones tardías usualmente se encuentran más ligados a hospitalizaciones prolongadas y procedimientos invasivos como por ejemplo: toma frecuente de laboratorios, ventilación mecánica invasiva, procedimientos invasivos que alteren las barreras cutáneas como la colocación de vías periféricas, una alimentación inadecuada. (2,3,5)

Hallazgos clínicos

La sepsis en recién nacidos tiene una presentación clínica sumamente inespecífica, con síntomas que pueden variar desde hipotermia, hipertermia, disminución en el patrón de actividad o alimentación, dificultad para la alimentación, taquicardia, taquipnea, apenas, datos clínicos de distrés respiratorio, hipotensión, vómitos, diarrea, hepato o esplenomegalia, llanto inconsolable, fontanelas abombadas, convulsiones, manifestaciones cutáneas como cutis marmórea, petequias, abscesos, ictericia [2,8]

Debido a la gran cantidad y la poca especificidad de los síntomas es importante sospechar la misma en casos con abundantes factores de riesgo como los mencionados anteriormente ya que su tratamiento tardío podría resultar en un desenlace fatal. En la tabla 1.0 Hallazgos clínicos se podrán encontrar los diferentes criterios utilizados para el diagnóstico de la sepsis neonatal [2,8,11]

Prevención

Solo se ha descrito un tipo de tratamiento preventivo para la sepsis neonatal, el mismo es el uso de terapia antibiótica materna en madres colonizadas por SGB durante el parto, la misma usualmente se realiza con Penicilina o en casos de alergias comprobada con cefalosporinas de primera generación. Existen pautas ya establecidas para el uso de terapia antibiótica empírica intraparto, los mismos usualmente se asocian a cultivos positivos por SGB, ruptura prematura de membranas y antecedente de neonato con enfermedad invasiva por SGB. [3,6,8]

En los métodos de prevención no farmacológicos se describe que medidas como el lavado de manos, el uso de medias barrera, antisépticos cutáneos, evitar el uso de catéteres no necesarios disminuye considerablemente el riesgo de infección. También se describe que la iniciación temprana de lactancia materna tiene un efecto protector ya que la misma tiene un efecto fundamental en la maduración de sistema inmune y del desarrollo de la función de barrera asociada a la mucosa gastrointestinal.  [6,10]

Tratamiento

El tratamiento base de la sepsis neonatal es la antibioticoterapia y debe ser iniciada de manera inmediata en la primera hora posterior a su diagnóstico o sospecha (5). Es importante la toma de hemocultivos previo a iniciar el tratamiento antibiótico para el adecuado diagnóstico de sepsis neonatal, el aislamiento del patógeno y el antibiograma para definir el tratamiento antibiótico definitivo, sin embargo la toma de los hemocultivos no debe de retrasar el inicio de la cobertura antibiótica si la toma de los mismos se ve retrasada por algún motivo, en especial en un escenario donde el paciente se encuentra en inestabilidad hemodinámica como un shock séptico, se debe de iniciar el antibiótico de manera inmediata. (2,9)

El tratamiento antibiótico podemos dividirlo como empírico, que es el inicialmente utilizado cuando se sospecha de sepsis neonatal y se utiliza cobertura antibiótica para los gérmenes más frecuentes, y el definitivo que es una vez ya aislado el patógeno y con el resultado del antibiograma para definir el antibiótico especifico mejor indicado para esa infección.

El tratamiento empírico de primera línea recomendado tanto para infecciones tempranas como tardías por la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluye la ampicilina y un aminoglucósido, que en la mayoría de casos se utiliza la gentamicina. (2,14)

Sin embrago distintas bibliografías utilizan otra cobertura para las sepsis tardías ya que estas son frecuentemente infecciones nosocomiales con patógenos más resistentes por lo tanto se recomienda como cobertura la vancomicina y un aminoglucósido. (6) Si el paciente no presenta una adecuada respuesta clínica o un deterioro progresivo en las 48 a 72h posterior a iniciado el tratamiento antibiótico se debe de cambiar la cobertura.  Generalmente se debería de observar una adecuada respuesta en las 24-48 horas y con un hemocultivo control a las 72h negativo (8, 6)

La Academia Americana de Pediatría, el Comité de Enfermedades Infecciosas y el Comité de Fetos y Recién Nacidos recomiendan el uso de antibióticos de amplio espectro en pacientes con sospecha de sepsis, en los pacientes clínicamente estables y sanos sin sospecha de sepsis pero con factor de riesgo de corioamnionitis se debe realizar hemocultivos, hemograma completo con diferencial manual y PCR a las 6 y a las 12h desde su nacimiento y se debe iniciar de una vez la antibioticoterapia, los recién nacidos de termino con buen estado sin sospecha de sepsis y madre no sospechosa de corioamnionitis pero si con indicación de antibiótico profiláctico intraparto que no fue administrado al menos 4horas de penicilina o ampicilina o cefazolina es recomendada, y en ese mismo escenario pero de un paciente pretérmino según las pautas de prevención de GBS 2010 se recomiendan los estudios de hemocultivos, leucograma y mantener en observación hospitalaria por 48 horas. (8)

El lapso de tiempo recomendado para uso del antibiótico es de 10 a 14 días, ya que un estudio comparativo entre uso por 7 días se asoció más a falla terapéutica en paciente con diagnóstico confirmado por sepsis neonatal, sin embargo, se sugiere que dependiendo del patógeno con menos días de cobertura es suficiente, pero para evitar fallas terapéuticas se recomienda tratamiento de 10 a 14 días en todos los cuadros. (10)

Si tenemos hemocultivos negativos y un paciente que se encuentra clínicamente estable y sin hallazgos de laboratorio de sospecha de sepsis, es seguro suspender los antibióticos posteriores a las 48-72 horas ya que la mayoría de los hemocultivos que saldrán positivos lo hacen en a las 48 horas, por este motivo no se recomienda el uso de antibióticos por más de 48h en este paciente. (2,10,9)

El Comité de Fetos y Recién Nacidos recomienda la suspensión de la antibioticoterapia posterior a las 48h en pacientes clínicamente con buen estado general, saludables y sin evidencia de infección bacteriana. (8)

El uso prolongado de antibióticos puede presentar efectos adversos severos como el riesgo de sepsis neonatal tardía nosocomial, enterocolitis necrotizante y hasta la muerte, por lo tanto, se debe de utilizar la menor dosis y el menor tiempo efectivos. (10,6)

Ver anexo

Bibliografía

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