Caracterización de los pacientes con cirugía abdominal ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. 2018
Autor principal: Dr. Yuneiky Figueredo Lacasse
Vol. XVII; nº 3; 148
Characterization of patients with abdominal surgery admitted to the Intensive Care Unit. 2018
Fecha de recepción: 10/11/2021
Fecha de aceptación: 01/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 148
Autores: Dr. Yuneiky Figueredo Lacasse.1
Dr. Actúan Quintero Infante 1 Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Dr. Pastor Armando Villavicencio Crespo 1 Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia.
1-Hospital General Docente Enrique Cabrera. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba.
RESUMEN
Introducción: los pacientes operados de cirugía abdominal constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un determinado número de variables fisiológicas en una Unidad de Cuidados Intensivos. Objetivo: Caracterizar los pacientes con cirugía abdominal ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Enrique Cabrera” durante el año 2018. Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal con el objetivo de caracterizar los pacientes sometidos a cirugía abdominal ingresados en la unidad de cuidados intensivos, para ellos se utilizaron escalas APACHE II y ASA estado físico según la American Society of Anesthesiologist se aplicaron al ingreso. Resultados: Los mayores de 60 años representaron el 41,5%. La estadía media fue de 12,5 ± 19,6 días. El 78,6% de los pacientes presentaron algún tipo de comorbilidad. El diagnóstico más frecuente fue la peritonitis (35,7 %); todos los pacientes presentaron alguna alteración del medio interno. El 71.4%, se re intervino a demanda con una mortalidad casi tres veces superior al que fue programado. El tromboembolismo pulmonar tuvo una letalidad del 100% Conclusiones: Los pacientes con cirugía abdominal mayores de 60 años fallecieron más, sin diferencias en cuanto al sexo. Los valores elevados de APACHE II y SOFA al ingreso aumentaron exponencialmente el riesgo de morir en los enfermos. El estado físico y nutricional de los pacientes observados influyo significativamente en la mortalidad, así como uso de la ventilación mecánica artificial, el choque séptico y el Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos.
Palabras Claves: cirugía abdominal, sepsis, disfunción múltiple de órganos, mortalidad,
ABSTRACT
Introduction: the operated upon patients of abdominal surgery constitute a complex system that it can be evaluated for a certain number of physiologic variables in a seriously ill intensive unit. Objective: Characterizing the patients with abdominal surgery entered in the seriously ill intensive unit of the «Henry Cabrera» hospital during the year 2018. Material and method: carried out a descriptive study prospective of cross section with the objective to characterize the subdued patients to abdominal surgery new student in the seriously ill intensive unit, for them it used climb APACHE II and ASA states physical according to the American Society Anesthesiologist of was applied to the entrance. Resultados: The 60-years elders represented 41.5%. The sitting intercedes went of 12.5 ± 19.6 days. 78.6% of the patients presented some type of |comorbilidad|. The more frequent diagnosis went the peritonitis (35.7 %); all patients presented some alteration of the internal halfback. 71.4%, re placed under government control to claim with mortality almost superior three times to the one that was programmed. The pulmonary embolism had a lethality of 100% Conclusions: The patients with abdominal surgery 60-years elders died more, without differences as for the sex. The APACHE II and SOFA high values to the entrance increased exponential the risk to die in the sick persons. The states physical and nutritional of the observed patients have influence significantly in the mortality, as well as use of the mechanical artificial ventilation, the septic shock and the syndrome of multiple dysfunction of organs.
Keywords: abdominal surgery, sepsis, multiple dysfunctions of organs, mortality,
INTRODUCCIÓN
La medicina crítica es una especialidad de apoyo a otras especialidades, clínicas o quirúrgicas; se encarga del estudio de pacientes en estado crítico o en riesgo de desarrollarlo mediante la asistencia clínica. Los antecedentes de la medicina crítica datan de la década de 1850 y resurge entre 1920-1940 con la implementación de salas exclusivas para el manejo postoperatorio equipados con dispositivos de soporte fisiológico. La era moderna y contemporánea se caracteriza por los cuidados críticos, considerando la complejidad de los pacientes y los procedimientos desarrollados, así como los exámenes complementarios y el equipo multidisciplinario de asistencia.1
Se estima que en el mundo se realizan alrededor de 234 millones de intervenciones quirúrgicas al año en pacientes adultos sometidos a operaciones mayores, donde un grupo importante de estos pacientes son admitidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI), ya sea electivamente o como consecuencia de una cirugía de urgencia.2
Aunque la cirugía puede salvar vidas y contribuye a la cura de numerosas enfermedades, también se asocia a complicaciones y muertes. La frecuencia de complicaciones quirúrgicas oscila entre 3 % y 17 %, la cual puede variar de acuerdo a la especialidad quirúrgica.3 Algunos autores han reportado que las complicaciones relacionadas con la cirugía, la anestesia o ambas, representan el 20 % de todas las complicaciones hospitalarias. A pesar de que alrededor del 50 % de las complicaciones quirúrgicas son prevenibles, la mortalidad asociada se encuentra entre 4 % y 21 %, lo cual significa que se debe monitorizar su comportamiento y ejecutar medidas de prevención.4
En nuestro país investigaciones realizadas arrojaron que los pacientes quirúrgicos de alto riesgo comprenden el 12,5 % de la totalidad de pacientes intervenidos y ocupan la tercera causa de ingreso en las UCI con una mortalidad entre el 12 y el 19 %; donde la utilización de indicadores asistenciales permitió evaluar la eficacia de la labor que se realizó y la calidad en la prestación de los servicios. De igual manera, los resultados de dicha asistencia han sido frecuentemente valorados en estudios de morbilidad y de mortalidad, en los cuales la mortalidad ha sido definida como el primer marcador asistencial en la práctica médica.5, 6, 7
En pacientes quirúrgicos se han descrito variados predictores de mortalidad, sería útil identificar factores que se asocien con el estado al egreso desde el momento en que el paciente ingresa en UCI. Las estadísticas de la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” muestran un aumento en la morbilidad y mortalidad de este tipo de enfermos lo que motivó al autor el estudio del tema. El conocimiento de parámetros de severidad de los pacientes quirúrgicos con cirugía abdominal permite tomar decisiones terapéuticas como la utilización de antimicrobianos de amplio espectro, la selección de una monitorización más estrecha y la determinación de criterios de ingreso y alta de los servicios de cuidados intensivos. ¿Qué caracterizó a los pacientes con cirugía abdominal en cuanto a edad, sexo, enfermedades asociadas y escalas pronósticas que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” durante el año 2018? Partiendo de este problema fue trazado nuestro objetivo de la investigación.
MATERIAL Y MÉTODO.
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por los pacientes quirúrgicos de ambos sexos sometidos a cirugía abdominal realizadas de urgencias o electivas ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión estudiándose un total de 70 pacientes.
Como fuentes de obtención de la información se emplearon las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Se confeccionó una planilla de recolección de datos donde se registró la edad, antecedentes patológicos personales, procedencia, motivo de ingreso, diagnóstico(s) al ingreso y definitivo(s), estado físico según la clasificación ASA 8 recogida a partir de la hoja de anestesia; evaluación nutricional al ingreso con el índice nutricional CONUT, que toma en cuenta valor de albúmina(gr/l), colesterol(mg/dl) y conteo total de linfocitos; si requirió reintervención y número de veces, ventilación mecánica, complicaciones, SDMO, y estado al egreso de UCI vivo o fallecido, según los criterios empleados en la investigación. Para evitar los sesgos en la recolección del dato primario, éste fue recogido diariamente por el investigador principal. Se realizó semanal y mensualmente un corte de los datos recogidos tabulados y editados. Dadas las características del trabajo investigativo, no se realizó aleatorización, apareamiento ni enmascaramiento. Se delimitaron en primer lugar las variables independientes o explicativas constituidas por los factores cuya influencia en el pronóstico fue evaluado, las cuales se definen desde el primer día de ingreso. Como variable dependiente se estudió el estado al egreso: vivo o fallecido. Los datos se organizaron en distribuciones de frecuencias absolutas y relativas según los objetivos del estudio. Se utilizaron además medidas de resumen para datos cuantitativos como son la media y la desviación estándar. Se calcularon además las tasas de mortalidad según la edad y el sexo de los pacientes, así como, otros factores considerados influyentes en la mortalidad. Para evaluar la asociación de estos factores con el estado al egreso se realizaron tablas de contingencias con el test Chi cuadrado asociado a éstas, considerándose una asociación significativa cuando el valor de p observado fue menor que el nivel de significación del 5% (p<0.05). El estudio fue sometido al análisis y aprobación del Comité de Ética, y el Consejo Científico. Todos los instrumentos utilizados en este estudio tuvieron carácter anónimo y confidencial, la información registrada solo fue empleada con los objetivos de la investigación.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
En el período estudiado ingresaron un total de 70 pacientes postcirugía abdominal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” 49 (70%) de ellos egresaron vivos del servicio y 21 fallecieron, para una tasa de mortalidad del 30%. En relación al sexo de los pacientes quirúrgicos ingresados en el servicio, se observa en la tabla 1 que hubo un predominio del sexo femenino (52,9%) respecto al masculino. En cuanto a la mortalidad se puede apreciar que no existieron diferencias significativas (p>0.05) en las tasas de mortalidad por sexo a pesar de que la mortalidad fue discretamente superior entre los hombres. Puede observarse que la mayoría de los pacientes ingresados tenían edad menor de 60 años.
Tabla 1: Características socio demográficas en pacientes con cirugía abdominal ingresados en Cuidados Intensivos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera», 2018.
| Características
generales |
Estado al egreso |
Total n=70 |
|||||
| Vivos n=49 | Fallecidos n=21 | ||||||
| No. | %a | No. | %a | No. | %b | ||
| Estado al egreso | 49 | 70,0 | 21 | 30,0 | 70 | 100 | |
| Sexo* | |||||||
| Femenino | 27 | 73,0 | 10 | 27,0 | 37 | 52,9 | |
| Masculino | 22 | 66,7 | 11 | 33,3 | 33 | 47,1 | |
| Grupo de edades** | |||||||
| <40 | 13 | 86,7 | 2 | 13,3 | 15 | 21,4 | |
| 40-60 | 18 | 69,2 | 8 | 30,8 | 26 | 37,1 | |
| >60 | 18 | 62,1 | 11 | 37,9 | 29 | 41,5 | |
| Estadía hospitalaria (X) (DE) | 8,9 ± 11,5 | 7,4 ± 5,2 | 12,5 ± 19,6 | ||||
Fuente: Historias clínicas. X: media, DE: desviación estándar * p =0,565 ** p = 0,239 a: calculado sobre el total de la fila. b: calculado sobre el total de pacientes.
Al analizar la mortalidad según grupos de edad se observa que ésta tiende a incrementarse proporcionalmente: una tasa de mortalidad 13,3% para los menores de 40 años, ésta se incrementa a partir de los 40 años hasta 37,9% para los mayores de 60 años, casi tres veces mayor. En la tabla 2 se observa que el 78,6% de los pacientes estudiados tenían al menos una condición premórbida como antecedente patológico personal previo al ingreso en la UCI. La mortalidad para este grupo de personas fue casi tres veces mayor que aquellos que no tenían antecedentes de salud anterior al ingreso La hipertensión arterial (HTA), el asma bronquial y la diabetes fueron las más frecuentes e influyeron en la mortalidad. La presente investigación corrobora que la edad es un factor de riesgo no solo por los cambios propios del envejecimiento, sino por la vulnerabilidad de las edades extremas de la vida y las enfermedades asociadas. 5,6
La estadía hospitalaria jugó un papel importante en la predicción de complicaciones y de mortalidad en el paciente quirúrgico. Varios autores refirieron que la estancia hospitalaria postoperatoria mayor de 48 horas se relacionó con la presencia de riesgo, complicaciones médicas y mortalidad. Sin embargo, han mostrado un efecto en la mortalidad a largo plazo, principalmente posterior al alta hospitalaria y de manera independiente a otros factores de riesgo. 9,10
Tabla 2: Estado al egreso en relación a los antecedentes patológicos personales.
| Antecedentes
patológicos personales |
Estado al egreso | Total
n=55 |
||||
| Vivos
n=36 |
Fallecidos n=19 | |||||
| No. | %a | No. | %a | No. | %b | |
| Hipertensión arterial | 9 | 69,2 | 4 | 30,8 | 13 | 23,6 |
| Cardiopatía isquémica | 6 | 85,7 | 1 | 14,3 | 7 | 12,7 |
| Asma bronquial | 8 | 66,7 | 4 | 33,3 | 12 | 21,8 |
| Neoplasias | 3 | 100 | 0 | 0,0 | 3 | 5,5 |
| Diabetes mellitus | 4 | 44,4 | 5 | 55,6 | 9 | 16,4 |
| Otros | 6 | 54,5 | 5 | 45,5 | 11 | 20,0 |
Fuente: Historias clínicas. a: calculado sobre el total de la fila. b: calculado sobre el total de pacientes. X2 = 8,210 p = 0,223.
El predominio de fallecidos es en pacientes mayores de 60 años con 37,9%, está dado por la gran cantidad de enfermedades acompañantes que estos presentan, justificado por el deterioro biológico y fisiológico que el envejecimiento condiciona, con disfunción del sistema neurohormonal unido a aterosclerosis moderada o avanzada que origina una respuesta desfavorable del organismo ante la intervención quirúrgica; además de que se hace difícil el reconocimiento precoz de las manifestaciones clínicas, porque conducen a un diagnóstico tardío y una alta mortalidad. 11, 12
Los diagnósticos operatorios al ingreso más frecuentes fueron la peritonitis (35,7%) y la oclusión intestinal (12,9%), respectivamente. Fallecieron por peritonitis el 28,0% y por Sangramiento digestivo alto (SDA) el 25,0%. (tabla 3). Es válido destacar que hubo un grupo de motivos quirúrgicos con menor frecuencia que fueron agrupados bajo la denominación de otros, que mostraron una tasa de mortalidad elevada (53,3%). Aquí se encuentran los pacientes operados por otras patologías de baja incidencia, por ejemplo, trombosis mesentérica.
Tabla 3: Estado al egreso del paciente en relación al diagnóstico operatorio.
| Diagnóstico operatorio al ingreso | Estado al egreso |
Total n=70 |
||||
| Vivos n=49 | Fallecidos n=21 | |||||
| No. | %a | No. | %a | No. | %b | |
| Peritonitis | 18 | 72,0 | 7 | 28,0 | 25 | 35,7 |
| Oclusión intestinal | 7 | 77,8 | 2 | 22,2 | 9 | 12,9 |
| SDA | 3 | 75,0 | 1 | 25,0 | 4 | 5,7 |
| Neoplasias | 6 | 100 | 0 | 0 | 6 | 8,6 |
| Traumatismos | 4 | 80,0 | 1 | 20,0 | 5 | 7,1 |
| Hernias | 0 | 0 | 2 | 100 | 2 | 2,9 |
| Heridas por arma blanca | 4 | 100 | 0 | 0 | 4 | 5,7 |
| Otros | 7 | 46,7 | 8 | 53,3 | 15 | 21,4 |
Fuente: Historias Clínicas. a: calculado sobre el total de la fila. b: calculado sobre el total de pacientes. X2 = 13,434 p = 0,062.
26 pacientes (37,1%) fueron re intervenidos. Éstos mostraron una tasa de mortalidad dos veces mayor que los que no necesitaron re intervención (50,0%)
La UCI del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” ingresa anualmente un alto índice de pacientes sometidos a cirugía abdominal; de ellos el 70% egresa vivos y fallece solo el 30% de los casos atendidos. Existen distintos factores involucrados en el resultado de la cirugía abdominal que requieren apoyo de una unidad de cuidados intensivos entre los que se encuentran un control sobre el estado de hidratación del paciente, la nutrición, sepsis, que conllevan a problemas transitorios y reversibles o determinan una mayor mortalidad. 11, 12, 13
La oclusión intestinal es una causa importante de atención médico quirúrgica. Según resultados obtenidos en nuestra investigación, esta enfermedad es la responsable del 5,7 % de la totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal. Entre las causas más frecuentes con patologías se encuentran las bridas o adherencias (35 al 40%) en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales previas, las hernias 20 al 25 %, los tumores y neoplasias con mayores incidencias en sexo masculino sobre todo entre las edades de 60 a 74 años.
En la tabla. 4 se muestra que un total de 69 (98,6%) pacientes presentó alguna complicación durante su estadía en UCI. Las complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con el medio interno con una frecuencia del 72,5%. Resultó elevada la mortalidad en los pacientes que presentaron tromboembolismo pulmonar con un 100% y SDMO (88,9%), resultados estadísticamente significativos.
Tabla. 4: Relación entre complicaciones en UCI y estado al egreso.
| Complicaciones | Estado al egreso |
Total n=69 |
||||
| Vivos n=48 | Fallecidos n=21 | |||||
| No. | %a | No. | %a | No. | %b | |
| Medio Interno | 41 | 82,0 | 9 | 18,0 | 50 | 72,5 |
| TEP | 0 | 0 | 3 | 100 | 3 | 4,4 |
| BNBIH | 1 | 100 | 0 | 0,0 | 1 | 1,4 |
| SDA | 1 | 100 | 0 | 0 | 1 | 1,4 |
| SDRA | 2 | 100 | 0 | 0 | 2 | 2,9 |
| SDMO | 1 | 11,1 | 8 | 88,9 | 9 | 13,0 |
| IRA | 2 | 66,7 | 1 | 33,3 | 3 | 4,4 |
Fuente: Historias clínicas. a: calculado sobre el total de la fila. b: calculado sobre el total de pacientes. X2 = 27,450 p = 0,000.
En cuanto al estado físico de los pacientes evaluado con el indicador ASA el 72,9% de los pacientes presentó una clase mayor o igual a tres, con una tasa de mortalidad casi tres veces mayor que aquellos pacientes cuyo puntaje fue entre 1 y 2.
El 100% de los pacientes presentaron algún riesgo de malnutrición y más del 90% de ellos tenía riesgo moderado y grave. Así mismo, la mortalidad tiende a incrementarse en la medida que el riesgo nutricional aumenta. Los que tuvieron riesgo grave fue del 34, 4 % y con riesgo leve 25 %. Se describió previamente que los pacientes que ingresaron por cirugía mayor se encontraban con diversos grados de desnutrición, además de asociarse esto a un aumento de las complicaciones. La tendencia nutricional actual es realizar un tamizaje nutricional desde el preoperatorio y utilizar la vía enteral siempre y cuando no existan contraindicaciones, pues esta se relaciona, entre otras, con disminución en las complicaciones postquirúrgicas principalmente infecciosas.
La mitad de los pacientes estudiados fueron sometidos a régimen de ventilación mecánica. Estos exhibieron una tasa de mortalidad cuatro veces mayor que aquellos que no la usaron (48,6% vs. 11,4%), resultados que fueron estadísticamente significativos. El uso de VMA es algo distintivo en las UCI, ya que cuentan con una predisposición a falla respiratoria aguda, dificultades en el destete precoz en sala de recuperación, en el caso de una cirugía prolongada y complicada, o que desarrollen infección respiratoria o síndrome de distrés respiratorio agudo. Dichas observaciones coinciden con otras investigaciones consultadas.14,15
La evolución en la peritonitis varía acorde al estado de progresión de la infección y, sobre todo, a la precocidad de la conducta quirúrgica y terapéutica para evitar la aparición del SDMO.16,17
La tabla 5 resume el comportamiento de los marcadores pronósticos APACHE II y SOFA. El 64,3% de los pacientes tenían un valor de APACHE II mayor o igual a 11 puntos, con una mortalidad de más de un tercio de estos.
Por su parte la escala SOFA reflejó una tasa de mortalidad mucho mayor en aquellos pacientes con puntaje de 5 o más puntos, casi 2,5 veces mayor.
Tabla 5: Estado al egreso del paciente sometido a cirugía abdominal en relación con las escalas pronósticas APACHE y SOFA.
|
Escalas pronósticas |
Estado al egreso |
Total n=70 |
||||
| Vivos n=49 | Fallecidos n=21 | |||||
| No. | %a | No. | %a | No. | %b | |
| APACHE*
<11 ≥11 |
21 28 |
84,0 62,2 |
4 17 |
16,0 37,8 |
25 45 |
35,7 64,3 |
| SOFA**
< 5 ≥ 5 |
45 4 |
75,0 40,0 |
15 6 |
25,5 60,0 |
60 10 |
85,7 14,3 |
Fuente: Historias clínicas. a: calculado sobre el total de la fila. b: calculado sobre el total de pacientes. * X2 = 3,630 p = 0,057 ** X2 = 5,000 p=0,025.
La escala SOFA ha experimentado varias aplicaciones, por lo que cada día, se observa la utilidad de sus valores como pronóstico de mortalidad.
Es tal la magnitud de su aplicación, que diversos autores la han utilizado como escala pronóstica en servicios de urgencias y otros para determinar los pacientes que requerirán o no tratamiento en los cuidados intensivos. 18, 19
CONCLUSIONES
Los pacientes con cirugía abdominal que ingresaron en cuidados intensivos durante el año del estudio son mayormente de la tercera edad, sin diferencias en cuanto al sexo. La estadía de estos pacientes fue prolongada. Los pacientes postoperados de cirugía abdominal fueron en su mayoría hipertensos, aunque fallecen mayormente los que presentan diabetes mellitus. La peritonitis, la oclusión intestinal y las neoplasias fueron los motivos más frecuentes de ingreso. Los pacientes que fueron reintervenidos a demanda fallecieron más. La mayoría de los pacientes sufrieron algún tipo de complicación, con mayor letalidad los que presentaron tromboembolismo pulmonar y síndrome de disfunción múltiple de órganos. La mitad de los pacientes requirió ventilación mecánica, de los cuales casi la mitad falleció. La clasificación ASA, el índice CONUT, y valores de APACHE II y SOFA elevados representaron mayor mortalidad para estos pacientes.
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