Shock hipovolémico secundario a obstrucción intestinal en asa cerrada con isquemia ileal y trombosis mesentérica superior: a propósito de un caso

Autora principal: María Terrado Pueyo

Vol. XXI; nº 7; 97

CASO CLÍNICO

Shock hipovolémico secundario a obstrucción intestinal en asa cerrada con isquemia ileal y trombosis mesentérica superior: a propósito de un caso

Hypovolemic Shock Secondary to Closed-Loop Small Bowel Obstruction with Ileal Ischemia and Superior Mesenteric Vein Thrombosis: A Case Report

María Terrado Pueyo, Ana Carmen Huertas Puyuelo, María Reyna Flores Ponce, Teresa Romeo Allepuz, Cristina García-Domínguez

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 07 – Primera quincena de Abril de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 7; 97 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0097 – Cómo citar este artículo

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Resumen

Mujer de 71 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y cirugía abdominal previa que consulta con el servicio de Urgencias por vómitos intensos, dolor abdominal cólico, intolerancia a vía oral y episodio sincopal. La evaluación inicial evidenció hipotensión, taquicardia, hiperglucemia, signos de hipoperfusión distal y datos analíticos compatibles con acidosis metabólica. La tomografía computarizada abdominal mostró obstrucción de intestino delgado en asa cerrada con isquemia intestinal establecida y trombosis de la vena mesentérica superior. Se realizó laparotomía urgente con resección ileal y anastomosis, presentando posteriormente complicaciones con sangrado activo y hematoma intraabdominal. El presente caso ilustra una presentación clínica poco frecuente de obstrucción intestinal complicada con isquemia y shock hipovolémico, así como la importancia del manejo multidisciplinar y la vigilancia postoperatoria temprana.

Palabras clave

Obstrucción intestinal; isquemia mesentérica; shock hipovolémico; bridas; trombosis de vena mesentérica superior; hemorragia postoperatoria.

Abstract

A 71-year-old woman with a history of type 2 diabetes, dyslipidemia and previous abdominal surgery presented to the Emergency Department with severe vomiting, colicky abdominal pain, oral intolerance and a syncopal episode. Initial evaluation revealed hypotension, tachycardia, hyperglycemia, signs of distal hypoperfusion and laboratory findings consistent with metabolic acidosis. Abdominal computed tomography showed a closed-loop small bowel obstruction with established intestinal ischemia and superior mesenteric vein thrombosis. An urgent laparotomy with ileal resection and anastomosis was performed, after which the patient developed complications including active bleeding and an intra-abdominal hematoma. This case illustrates an uncommon clinical presentation of intestinal obstruction complicated by ischemia and hypovolemic shock, highlighting the importance of multidisciplinary management and early postoperative surveillance.

Keywords

Small bowel obstruction; closed-loop obstruction; mesenteric ischemia; hypovolemic shock; superior mesenteric vein thrombosis; postoperative hemorrhage.

Introducción

La obstrucción intestinal constituye una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y representa un motivo habitual de consulta en los servicios de urgencias, asociándose a una morbilidad y mortalidad significativas.¹ Se define como la interrupción parcial o completa del tránsito del contenido intestinal, lo que provoca distensión abdominal, alteraciones hidroelectrolíticas y riesgo de compromiso vascular cuando la evolución es prolongada. En los países desarrollados, las adherencias o bridas postquirúrgicas representan la principal etiología y son responsables de hasta el 65–75% de las obstrucciones del intestino delgado, constituyendo un importante problema sanitario tanto por su incidencia como por su impacto clínico.² Estas adherencias suelen originarse tras una lesión peritoneal previa, habitualmente secundaria a intervenciones quirúrgicas abdominales, aunque también pueden aparecer tras procesos inflamatorios o traumatismos, pudiendo manifestarse años después del evento inicial.³

Dentro de los distintos mecanismos obstructivos, la obstrucción intestinal en asa cerrada representa una variante especialmente grave. En este patrón obstructivo, un segmento del intestino queda atrapado entre dos puntos fijos, lo que impide el tránsito tanto proximal como distal y genera un aumento rápido de la presión intraluminal. Este fenómeno compromete precozmente el retorno venoso mesentérico y, de forma posterior, la perfusión arterial, favoreciendo la aparición temprana de estrangulación, isquemia y necrosis intestinal. La literatura destaca que este tipo de obstrucción presenta una evolución más rápida hacia complicaciones potencialmente graves que otros patrones de obstrucción intestinal simples, por lo que requiere un alto índice de sospecha y un abordaje quirúrgico urgente para minimizar la morbimortalidad asociada.^2,4

Por otra parte, la isquemia intestinal secundaria a trombosis de la vena mesentérica superior (VMS) es una entidad infrecuente pero potencialmente letal. Esta trombosis representa un pequeño porcentaje de los casos de isquemia mesentérica aguda, pero su presentación clínica inespecífica dificulta el diagnóstico temprano.⁵ Su fisiopatología implica congestión venosa, edema parietal, hipoperfusión y progresión hacia necrosis transmural cuando no se establece una circulación colateral eficaz. De acuerdo con la literatura reciente, la mortalidad puede superar el 30–40% cuando el diagnóstico se retrasa, y en algunos casos puede evolucionar hacia estenosis intestinal crónica secundaria a daño isquémico persistente.² El conocimiento de estas complicaciones es fundamental, ya que la trombosis mesentérica puede manifestarse de forma aguda, subaguda o crónica, y requiere un seguimiento estrecho y un tratamiento individualizado.

La concurrencia simultánea de una obstrucción intestinal en asa cerrada, isquemia ileal establecida y trombosis de la VMS constituye un escenario clínico excepcional, en el que la rapidez diagnóstica y la actuación multidisciplinar resultan determinantes. La identificación precoz de signos radiológicos sugestivos, la intervención quirúrgica urgente y el manejo intensivo posterior son esenciales para mejorar el pronóstico. El presente caso clínico ilustra la combinación de estas tres entidades de elevada gravedad en una paciente de edad media/avanzada, destacando la relevancia del diagnóstico temprano, la intervención quirúrgica inmediata y la vigilancia estrecha multidisciplinar ante la aparición de complicaciones potencialmente fatales.

Descripción del caso clínico

Mujer de 71 años de edad con antecedentes médicos de dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo, cistocele grado III y síndrome depresivo. Intervenida quirúrgicamente de histerectomía abdominal abierta hace 15 años. Tratamiento habitual con desvenlafaxina 100mg, lorazepam 1mg, omeprazol 40mg, vildagliptina + metformina 50/1000mg, dapagliflozina 10mg y levotiroxina 100mcg.

Consulta en el servicio de Urgencias por náuseas y vómitos (más de 20 episodios) con intolerancia a vía oral de 12 horas de evolución, dolor abdominal epigástrico intenso de tipo cólico, sensación distérmica y síncope en domicilio con pérdida de conocimiento recuperada en pocos minutos sin secuelas ni traumatismo craneal.

1. Exploración física en Urgencias

• Constantes: tensión arterial 90/50, frecuencia cardiaca 101 lpm, temperatura 36,4 ºC, saturación de oxígeno 95% basal, glucosa 357 mg/dL (BM test).
• Exploración física: consciente, orientada, tinte ictérico de superficie cutánea con escleras normocoloreadas, signos de deshidratación, frialdad en extremidades distales. No erosiones ni hematomas en cuero cabelludo.
• Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos sin soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: normoventilación sin ruidos patológicos sobreañadidos.
• Abdomen: distendido, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio y mesogastrio. No palpación de masas ni megalias. Signos de defensa abdominal. Peristaltismo de lucha.
• Extremidades inferiores sin edemas pretibiales ni signos de trombosis venosa profunda.
• Exploración neurológica: Glasgow 15, orientada en persona-tiempo espacio. Lenguaje y atención conservados. Pares craneales sin alteraciones, con pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. No defectos campimétricos. Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades. Tono muscular normal. Reflejos osteotendinosos presentes. Romberg y marchas no valorables por disconfort relativo a sensación nauseosa continua. No dismetrías. No rigidez de nuca, signos meníngeos ausentes.

Analítica sanguínea inicial: creatinina 1.69 mg/dL, urea 57 mg/dL, lipasa 112 mg/dL, leucocitos 17.400/mm³ (75% neutrófilos), PCR 0.47, pH 7,06, pCO₂ 49 mmHg, bicarbonato 13.9 mmol/L, exceso de base -15.9.

A los 10 minutos de su valoración inicial, se produce empeoramiento del estado general con importante inquietud y signos de hipoperfusión distal con livideces, por lo que se decide traslado al box Vital. Posteriormente, presenta episodio de desconexión del medio con hipotensión arterial severa, por lo que se procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, canalización de vía central femoral derecha e inicio de perfusión continua de noradrenalina.

2. Pruebas complementarias adicionales

• TC craneal sin contraste urgente: línea media centrada. Correcta diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanda. No identificación de lesiones intracraneales expansivas ni imágenes sugestivas de hemorragia ni isquemia aguda. Hipodensidad capsulolenticular derecha en relación con infarto lacunar crónico vs. espacio dilatado de Virchow-Robin. Signos de atrofia encefálica difusa. Sistema ventricular y resto de espacios subaracnoideos de tamaño y morfología acordes a su grupo de edad. Sin hallazgos en estructuras óseas valorables. Conclusión: estudio sin hallazgos de evolución aguda.
• TC abdominal con contraste urgente: distensión de asas intestinales de intestino delgado y cámara gástrica de forma difusa, observándose doble cambio de calibre en las asas de delgado agrupadas en hipogastrio con volvulación del meso sugestivo de obstrucción en asa cerrada (posible volvulación o hernia interna). Dichas asas agrupadas presentan ausencia de realce parietal y marcada hiperdensidad del meso en relación con signos de isquemia intestinal establecida con signos de neumatosis sin apreciar neumoperitoneo. Moderada cantidad de líquido libre peritoneal hipodenso de distribución difusa. Se aprecian defectos de perfusión en la vena mesentérica superior y sus ramas, compatible con trombosis/hipoperfusión. Las asas distales se encuentran colapsadas y las proximales distendidas en relación con cuadro obstructivo. Se observan signos de hipoperfusión generalizada con hígado difusamente hipoatenuado, realce heterogéneo del bazo y de ambos riñones con hiperdensidad de glándulas suprarrenales, todo ello compatible con estado de hipotensión/shock. Conclusión: hallazgos sugestivos de cuadro obstructivo de intestino delgado con obstrucción en asa cerrada en hipogastrio, signos de volvulación e isquemia intestinal establecida. Defecto de repleción en vena mesentérica superior y ramas en relación con trombosis/hipoperfusión. Signos de hipoperfusión generalizada en relación con hipotensión/shock.

Ante los hallazgos radiológicos, se decide traslado de la paciente para intervención quirúrgica urgente, colocación de sonda nasogástrica (SNG) y posterior ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

3. Manejo terapéutico inicial

Laparotomía media supra-infraumbilical con hallazgo de obstrucción de intestino delgado a nivel de íleon provocada por dos bridas de epiplón mayor hacia reflexión peritoneal y hacia ovario derecho que provocan isquemia ileal de 50 cm en asa cerrada. Se realiza resección de segmento ileal de aspecto isquémico y anastomosis laterolateral ileal, así como lavado de la cavidad abdominal. Técnica de cierre por planos con sutura continua reabsorbible de la aponeurosis, puntos separados de material no reabsorbible y aproximación cutánea con grapas metálicas.

4. Evolución postoperatoria y complicaciones

• Constantes vitales al ingreso en UCI: frecuencia cardiaca 91 lpm, tensión arterial invasiva 122/79 mmHg, tensión arterial no invasiva 124/93 mmHg, frecuencia respiratoria 18 rpm, SpO2 100%, temperatura 31,5 ºC.
• Analítica sanguínea en UCI: glucosa 120 mg/dL, urea 55 mg/dL, creatinina 1.3 mg/dL, sodio 154.7 mEq/L, potasio 4.2 mEq/L, calcio 8.7 mg/dL, bilirrubina total 0.4 mg/dL, procalcitonina 0.26 ng/mL, PCR 0.4, ácido láctico 17 mmol/L. Hemoglobina 10.7 g/dL, hematocrito 33.8%, leucocitos 13.600/mm³ (neutrófilos 78.1%, linfocitos 17%), plaquetas 204.000/mm³. Actividad de protrombina 57%, INR 1.48, fibrinógeno 194 mg/dL, TTPA 52.7s. CPK 44 UI/L, troponina T 106 ng/mL. pH arterial 7.11, pO₂ 111 mmHg, PaO2/FiO₂ 317.14 mmHg, pCO₂ 33 mmHg, HCO₃ 10.5 mmol/L.
• Tratamiento médico instaurado en UCI: sedoanalgesia, cargas de fluidoterapia, argipresina, antibioterapia empírica intravenosa con meropenem y linezolid.

A pesar de las medidas adoptadas, se produce empeoramiento hemodinámico con sospecha de shock hemorrágico y visualización de sangrado activo a través de SNG.

• Angio TC abdominal urgente: se aprecia voluminoso hematoma agudo con formación de nivel líquido-líquido en la pared abdominal inferior sobre todo izquierda (recto anterior) que se extiende al espacio de Retzius (desplazando la vejiga) y a la cavidad peritoneal con imagen serpiginosa radiodensa compatible con extravasado de contraste por sangrado arterial activo voluminoso que aumenta en las fases venosa y tardía, probablemente dependiente de la arteria epigástrica inferior. Se aprecia distensión difusa de asas intestinales delgado sin visualizar cambio de calibre en probable relación con íleo paralítico postquirúrgico. Anastomosis quirúrgica sin alteraciones reseñables. Se observa realce conservado en las asas. Pequeña cantidad de neumoperitoneo en relación con postoperatorio reciente. Conclusión: sangrado arterial activo voluminoso, probablemente dependiente de arteria epigástrica inferior. Voluminoso hematoma agudo en pared abdominal inferior (predominantemente izquierda sobre recto anterior) que se extiende al espacio de Retzius y a la cavidad peritoneal.

Ver imágenes1 y 2 en anexos

Ante los hallazgos radiológicos y la imposibilidad de traslado a radiología intervencionista por creciente inestabilidad hemodinámica, se decide nueva intervención quirúrgica de carácter urgente.

• Apertura de laparotomía media previa con hallazgo de hematoma a nivel de rectos anteriores que diseca zona prevesical (espacio de Retzius) hasta región inguinocrural izquierda. Hallazgo de sangrado en sábana a nivel retropúbico en región crural izquierda sin visualización de punto de sangrado. Identificación de arteria epigástrica izquierda y derecha sin sangrado activo (coagulación de las mismas). Realización de packing a nivel preperitoneal con 4 compresas desde zona crural izquierda hasta línea media. Cierre parcial de aponeurosis.
• Angio TC abdominal de control tras intervención quirúrgica: gasas hemostáticas en el espacio de Retzius que desplazan la vejiga rellena de contraste. No se identifica colección hemática ni imágenes sugestivas de jet arterial.

Con posterioridad, la paciente presenta evolución posterior favorable. Tras mantenerse sedoanalgesiada con soporte vasoactivo progresivamente decreciente y conectada a respirador y hemofiltro durante 3 días, se realiza nueva intervención quirúrgica de forma programada para retirada de packing abdominal sin incidencias ni objetivación de sangrado activo. Así pues, se realiza retirada de hemofiltro y sedación, consiguiendo destete del respirador y extubación sin incidencias.

5. Diagnóstico final

Shock hipovolémico secundario a obstrucción intestinal en asa cerrada por bridas con isquemia ileal y trombosis de la vena mesentérica superior, complicado posteriormente con sangrado activo de pared abdominal y hematoma retroperitoneal.

Discusión

La obstrucción intestinal del intestino delgado es una causa frecuente de abdomen agudo, siendo las bridas postquirúrgicas la etiología predominante en países desarrollados. Si bien la mayoría de los episodios pueden resolverse mediante manejo conservador, la presencia de hallazgos sugestivos de asa cerrada se asocia de forma consistente con un mayor riesgo de isquemia y necesidad de cirugía urgente [6]. En las series recientes, la obstrucción en asa cerrada se describe como un patrón mecánico en el que un segmento intestinal queda atrapado entre dos puntos fijos, lo que favorece un incremento rápido de la presión intraluminal y compromiso vascular precoz [6,7]. En relación con ello, diversos estudios han identificado signos radiológicos clave, como el engrosamiento parietal, la ausencia de realce o la disposición en «C-shaped loop», los cuales predicen mayor probabilidad de requerir intervención quirúrgica inmediata.^6,7 En el presente caso, la tomografía computarizada (TC) evidenció signos claros de obstrucción en asa cerrada junto con ausencia de realce y neumatosis, hallazgos que, según la literatura, se asocian a isquemia establecida y contraindican cualquier intento de manejo conservador.

Las revisiones más recientes sobre obstrucción intestinal subrayan que el mecanismo de asa cerrada constituye una de las presentaciones más graves, con tasas de estrangulación muy superiores a las observadas en otros patrones obstructivos.⁸ En este contexto, la identificación temprana de un punto de transición brusco, dilatación proximal y signos de congestión mesentérica es fundamental para evitar la progresión a necrosis intestinal, perforación y shock. La paciente de este caso presentaba factores de riesgo relevantes, incluyendo una cirugía abdominal previa y un cuadro clínico de instauración rápida, lo cual coincide con los patrones epidemiológicos descritos en series contemporáneas.⁸

La isquemia intestinal establecida constituye una emergencia quirúrgica, y su asociación con trombosis de la vena mesentérica superior (VMS) representa un doble mecanismo de compromiso vascular que agrava el pronóstico. Estudios recientes describen que la implicación de la VMS incrementa la probabilidad de necrosis transmural debido al colapso del drenaje venoso y la consecuente congestión parietal.⁹ La TC es la herramienta diagnóstica de elección, permitiendo identificar defectos de repleción venosa, edema mesentérico y neumatosis, tal como se observó en la paciente.⁹

En los últimos años, distintas revisiones han destacado que la trombosis mesentérica aguda requiere un diagnóstico rápido, iniciándose tratamiento anticoagulante precoz salvo contraindicación, y que su pronóstico depende de la extensión del trombo y de la presencia de circulación colateral.¹⁰ No obstante, en casos asociados a obstrucción mecánica o a isquemia instaurada, la cirugía sigue siendo el pilar fundamental del manejo. La intervención realizada, con resección segmentaria ileal y anastomosis, coincide con las recomendaciones actuales para preservar la mayor longitud intestinal posible en situaciones de compromiso vascular severo.¹⁰

Un aspecto destacable de este caso fue la aparición de un sangrado arterial activo procedente de la pared abdominal en el postoperatorio temprano. La literatura indica que, aunque infrecuente, el sangrado derivado de la arteria epigástrica inferior puede ocurrir tras cirugía abdominal, en ocasiones requiriendo arteriografía o reintervención urgente.¹¹ En esta paciente, la inestabilidad hemodinámica contraindicó el manejo endovascular y obligó a cirugía urgente con packing peritoneal, estrategia igualmente descrita como efectiva en hemorragias masivas de pared abdominal.¹¹

En conjunto, este caso integra tres entidades graves: obstrucción en asa cerrada, isquemia intestinal y trombosis de la vena mesentérica superior; junto con una complicación hemorrágica postoperatoria poco frecuente. La comparación con la literatura reciente subraya la importancia del diagnóstico precoz por TC, la indicación quirúrgica urgente y la vigilancia multidisciplinar intensiva para reducir la morbimortalidad asociada.

Conclusión

La evolución de la paciente del caso clínico pone de manifiesto la necesidad de actuar con celeridad ante signos tempranos de inestabilidad hemodinámica en contexto de una obstrucción intestinal complicada. La combinación de tratamiento quirúrgico inmediato y soporte médico intensivo permitió revertir una situación de extrema gravedad y afrontar de forma eficaz complicaciones postoperatorias de rápida progresión.

Este caso refuerza el valor de la necesidad de monitorización estrecha tras la realización de cirugía abdominal urgente y subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante cualquier signo clínico/analítico de sangrado activo. Así pues, la coordinación multidisciplinar y la intervención precoz continúan siendo elementos clave para mejorar el pronóstico en escenarios clínicos complejos y potencialmente letales.

Anexos

Ver anexos

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Sobre los autores

María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.

Ana Carmen Huertas Puyuelo. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España. ORCID: 0009-0007-7390-7964

María Reyna Flores Ponce. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España. ORCID: 0009-0005-4057-8389

Teresa Romeo Allepuz. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España. ORCID: 0009-0007-9688-9666

Cristina García-Domínguez. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España. ORCID: 0000-0001-7683-1095

Autora de correspondencia: Cristina García-Domínguez @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 11 de febrero de 2026

Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2026

Fecha de publicación: 8 de abril de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0097

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: La paciente descrita en este caso clínico otorgó su consentimiento informado por escrito para la publicación de los datos clínicos e imágenes asociados al caso. Consecuentemente, se han preservado estrictamente su privacidad y anonimato, omitiéndose cualquier información que pudiera permitir su identificación.

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.