Teniendo en cuenta las escalas existentes, cada unidad debería elaborar su propio protocolo con el fin de ayudar a las enfermeras a monitorizar estos síntomas y poder prevenir complicaciones. La utilización también, de escalas que nos indiquen el grado de sedación del paciente, ayudará al personal de Enfermería poder detectar el uso excesivo de sedoanalgesia [4].
Diversos estudios desvelan que dichos protocolos, utilizados por Enfermería, reducen el número de días que el paciente necesita ventilación mecánica, sedación, disminuye la estancia en la unidad de cuidados intensivos y disminuye también la incidencia del síndrome de abstinencia [4,5]. Si se hacen esfuerzos por reducir las dosis totales de sedoanalgesia, se reducirá la incidencia del síndrome de abstinencia [1]. En España, un 55% de las UCI de pediatría utilizan escalas para monitorizar la sedoanalgesia del paciente, el resto se guían por los conocimientos derivados de la práctica clínica de los pediatras que estén a cargo de la unidad [1].
La medida preventiva más importante es la utilización de escalas clínicas para monitorización de la sedación para evitar el exceso de sedación y administrar la menor cantidad posible de fármaco [3]. Es importante la utilización de protocolos por parte del personal de Enfermería para objetivar la correcta sedoanalgesia del niño [4]. El síndrome de abstinencia suele aparecer en pacientes que llevan entre 5 y 10 días de tratamiento de sedoanalgesia [2,3]. Un artículo publicado en 2010 en la revista de la American Academy of Pediatrics, indica que el 100% de los pacientes que reciben perfusión continua de fentanilo durante más de 9 días presentarán síndrome de abstinencia [4]. Si relacionamos estos datos con la elaboración de protocolos, sería interesante incluir en dichos protocolos que los pacientes que alcancen los 5 días de tratamiento sedoanalgésico, se incluyan en un grupo de riesgo de síndrome de abstinencia [2].
En nuestro caso, también se encontró una falta de tratamiento profiláctico del síndrome de abstinencia durante el periodo de sedación y analgesia. La medida preventiva que se realizó en este caso fue la retirada progresiva de las perfusiones continuas. Esta es una medida correcta y con buenos resultados según la evidencia científica. El problema es que la paciente estuvo hasta 9 días con midazolam y fentanilo, y 15 hasta retirar el fentanilo y no se realizó tratamiento profiláctico en todo este tiempo. En la literatura hemos encontrado que es conveniente que en los pacientes que permanezcan con sedoanalgesia durante más de 5 días, se comience algún tratamiento profiláctico para el síndrome de abstinencia así como se monitoricen sus síntomas.
Entre las diferentes medidas preventivas, la más utilizada en España es la disminución progresiva de los fármacos, un 92% de las UCI Pediátricas la utilizan [1]. Otra medida que se puede utilizar y que es más usual en UCI de adultos, es la interrupción diaria programada de la perfusión. Sin embargo, en niños es una medida que conlleva un alto riesgo de extubación accidental y de agitación por lo que no es recomendable [3,4]. Otros autores proponen utilizar los fármacos en bolos o cambiar de fármacos de modo programado pero no hay evidencia científica que demuestre su eficacia [3].
Es importante nombrar también, la importancia de los cuidados de Enfermería tanto de relajación, como cuidado del ambiente del niño para una disminución de la agitación y ansiedad que puede provocar el síndrome de abstinencia [4].
Existen tratamientos que se pueden administrar de manera preventiva antes de que se retiren por completo las perfusiones de sedoanalgesia como la metadona, la naloxona o la ketamina, entre otros. La metadona en nuestro caso, fue administrada como tratamiento sustitutivo cuando ya había síntomas del síndrome de abstinencia y cuando habían sido retirados tanto el fentanilo como el midazolam. Teniendo en cuenta los días que la paciente había estado con perfusión de fentanilo, podría haberse comenzado el tratamiento sustitutivo de manera preventiva desde el día que se comenzó la disminución de la perfusión.
En las unidades de cuidados intensivos de pediatría los padres pueden estar la mayor parte del día con sus hijos. En España, un 22% de las unidades, permiten a los padres estar las 24 horas del día [1]. Los padres son los principales cuidadores de sus hijos, por lo que en las unidades de cuidados intensivos pediátricos se tiene en cuenta. La compañía de los padres se puede considerar una medida sedoanalgésica no farmacológica [1]. Para los padres es una situación difícil ver a su hijo en una cama con tanta maquinaria y conectado a un ventilador.
Por ello es importante intentar quitar el miedo a los padres a todo lo que rodea a su hijo, informarles sobre que lo pueden acariciar, besar, hablar, tranquilizar, puesto que su actitud hacia ellos, disminuye la ansiedad y la agitación del niño, incluso cuando está sedado. Como ya se ha dicho, es importante detectar cambios del sistema nervioso central ya que son posibles síntomas de un síndrome de abstinencia.
En la UCI Pediátrica, un problema que existe en la valoración del niño que es ingresado, sedado e intubado, es que no sabes cuál es su comportamiento normalmente, por lo que cuando deja de estar sedado, es difícil valorar si su actitud y comportamiento son los que tenía antes del suceso. Es en este aspecto, los padres del niño pueden ayudar al personal de Enfermería detectando posibles alteraciones del comportamiento, como excesiva agresividad, irritabilidad o labilidad emocional.
PROPUESTAS DE INVESTIGACIÓN:
- Cuidados de Enfermería no farmacológicos para la prevención y tratamiento del síndrome de abstinencia.
- Utilidad de la musicoterapia en el síndrome de abstinencia.
- Estudios que demuestren la eficacia de protocolos de manejo de la sedoanalgesia en cuanto a reducción de la incidencia del síndrome de abstinencia.
BIBLIOGRAFÍA
- Mencía S., Botrán M., López-Herce J., Del Castillo, J. Manejo de la sedonalgesia y de los relajantes musculares en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Anales de Pediatría. 2011. 74: 396-404.
- Ista E., Van Dijk M., Gamel C., Tibboel D., De Hoog M. Withdrawal symptoms in children after long-term administration of sedatives and/or analgesics: a literature review. “Assessment remains troublesom” Rev. Intensive Care Med, 2007. Vol. 33: 1396-1406
- Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Protocolo Síndrome de abstinencia en UCIP. [Acceso 25 de Marzo] Disponible en: http://www.secip.com/publicaciones/protocolos/cat_view/68-protocolos/116-sindrome-abstinencia-a-drogas
- Jin H., Yum M., Kim S., Shin H., Lee E., Ha E., Jong Hong S.. Jong Park S. The efficacy of the COMFORT Scale in Assesing Optimal Sedation in Critically III Children Requiring Mechanical Ventilation. Rev. J Korean Med Sci 2007. 22:693-697
- Kanwaliejeet J.S., Douglas F. Berger J., Harrison R., Kathhleen L., Zimmerman J. Et al. Tolerance and Withdrawal from prolonged opioid use in critically ill children. Rev. Pediatrics. Mayo 2010. 125: 1208-1225