Síndrome de opérculo torácico
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XV; nº 23; 1174
Thoracic outlet syndrome
Fecha de recepción: 26/10/2020
Fecha de aceptación: 10/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1174
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. , Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. , Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Martin Torres Remirez. Licenciado en Medicina. Especializado en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina de Zaragoza. Master Universitario en Urgencias y Emergencias. Médico de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. . Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
El síndrome del opérculo torácico está causado por una compresión del plexo braquial y vasos subclavios en su paso hacia la extremidad superior, Ocasiona una variedad de sintomatología que varía según grado de compresión y estructura afectada. Las mujeres son más diagnosticadas que los hombres con el Síndrome de Desfiladero Torácico.
Se divide en dos tipos principalmente: neurógeno y vascular. La sintomatología será diferente según el lugar del sitio afectado.
PALABRAS CLAVE:
Opérculo torácico, Costilla cervical, Resección primera costilla.
ABSTRACT:
Thoracic Outlet Syndrome is caused by a compression of the brachial plexus and the subclavian vessels in their passage to the upper limb, causing a variety of symptoms that vary according to the degree of compression and structure affected.
Women are more diagnosed than men with Thoracic Outlet Syndrome. It is divided into two main types: neurogenic and vascular.
The symptoms will be different depending on the place of the affected site.
KEYWORD:
Thoracic outlet;Cervical rib; First rib resection
Definición
El síndrome del opérculo torácico, también denominado síndrome del desfiladero torácico, es el conjunto de signos y síntomas secundarios a la compresión de estructuras del plexo braquial y, secundariamente del sistema arteriovenoso subclavio, debido a anomalías óseas o musculares que estenosan el área anatómica de la salida del tórax hacia el miembro superior.
Por lo común, las mujeres son más diagnosticadas que los hombres con el SDT, con algunos reportes de 9:1. Existen otros reportes de una relación de 4:1. La fisionomía femenina está involucrada en este factor en relación a la forma del pecho por las mamas pendulares.
La edad de comienzo es desde la segunda a la octava décadas, con un pico en la cuarta década. En las más jóvenes hay apariencias de una mayor probabilidad de anomalías anatómicas o estructurales, tales como variantes de costillas cervicales y bandas fibrosas
Al estar involucrados el plexo braquial, la arteria subclavia y / o la vena subclavia podemos hablar de síndrome neurogeno o vascular (arterial o venoso).
En principio, pueden estar afectados todos ellos simultáneamente pero suele haber uno predominante.
Recuerdo Anatómico:
Anatomía del plexo braquial: El plexo braquial se define como la red de nervios que inervan la extremidad superior, está formado por la unión de las ramas primarias ventrales de los nervios cervicales C5-C8 y el primer nervio torácico, T1
Las ramas C5 y C6 se unen cerca del borde medial del músculo escaleno medio para formar el tronco superior del plexo; la rama C7 forma el tronco medio, y las ramas de C8 y T1 forman el tronco inferior (9).
El espacio esternocostovertebral es la parte del túnel toracocervical a través del cual deben pasar las estructuras neurovasculares de la extremidad superior. Es la región donde la arteria, vena subclavia y el plexo braquial, abandonan el tórax y entran en la extremidad superior. La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.
El espacio esternocostovertebral es la parte del túnel toracocervical a través del cual deben pasar las estructuras neurovasculares de la extremidad superior.
El SOT deriva de 3 áreas anatómicas donde puede ocurrir la compresión de las estructuras neurovasculares: el triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular y el espacio subcoracoideo.
Etiología
Algunas de las causas del síndrome de desfiladero torácico son:
- Lesiones como costillas o clavículas fracturadas. La unión imperfecta o con desplazamiento de fragmentos óseos pueden llevar a la compresión de estructuras vasculares y nerviosas. . En este espacio costo clavicular están ubicados los nervios, tejidos y vasos sanguíneos que pueden ser comprimidos significativamente; las lesiones que inducen la compresión son fracturas con un alto grado de desplazamiento o fracturas conminutas.
- Defectos anatómicos: malformaciones óseas, hipertrofias musculares, (de los músculos escalenos. subclavio o pectoral menor) o bandas fibrosas. Su incidencia es el 29% de todos los casos de SDT, la causa más común es la costilla cervical, irregularidades claviculares y variaciones de las estructuras asociadas a la misma.
Las costillas son la causa más común de compresión del plexo cervical y disminución del flujo sanguíneo. Los síntomas de parálisis del plexo braquial y la isquemia empeoran al levantar las extremidades superiores como resultado del aumento de compresión en el espacio entre la costilla cervical, clavícula y pared torácica.
- Secundario a infiltraciones neoplásicas
- Postura deficiente que causa la compresión del nervio
- Embarazo
- Traumatismos crónicos (estrés por actividades repetitivas de brazos y hombros ; actividad física actividades laborales o posturales)
Tipos:
Neurógeno : Típico en adultos, la prevalencia esta entre los 30 a 50 años con una incidencia en el sexo femenino de 20 a 40 años de edad .El tipo neurogeno se da en un 95% de los casos, predominando el sexo femenino.
Los trastornos de tipo neurológico ocasionan sintomatologías variadas las cuales manifiestan su clínica, grado de compresión y estructura afectada lo que en algunos casos dificulta el diagnostico.
La clínica neurológica varía de parestesias leves a atrofia de los músculos intrínsecos de la mano.
Se asocia al uso repetitivo de la extremidad superior en individuos que participan en actividades ocupacionales o recreativas; actividades que implican una elevación sostenida o repetitiva de la extremidad superior. Dichas actividades provocan una compresión e irritación de las raíces nerviosas del plexo braquial por tensión de los músculos escalenos. Estas actividades se ven por ejemplo en atletas o en ciertos deportes que requieren un uso significativo del hombro y del bazo, trabajadores, fotógrafos, oficinistas que permaneces en ciertas posiciones por tiempos prolongados.
También se presenta tras lesiones traumáticas o en relación con factores predisponentes anatómicos. Ocasiona debilidad muscular, parestesias y dolor. Los hallazgos en las pruebas complementarias suelen ser inespecíficos.
Vascular (Arterial o Venoso): El SDT vascular es menos probable teniendo como población diana a los jóvenes hasta los 35 años de edad y se encuentra en porcentajes iguales en ambos sexos.
Signos y Síntomas:
Los pacientes refieren molestias supra escapulares, subescapulares y en la región cervical con irradiación del dolor al resto del miembro superior, en general con exacerbación con actividad física que involucre al miembro superior especialmente en abducción y/o elevación.
La sintomatología será distinta según el elemento del paquete afectado se agrava con los movimientos de elevación del brazo, la movilidad del cuello y la cabeza
Neurogenos:
El verdadero SDT neurogénico causa déficit neurológico. Los síntomas más comunes pueden incluir parestesias, dolor localizado en el área de la costilla adicional, atrofia muscular y paresias o entumecimiento del miembro superior.
Vasculares:
Los síntomas son los que nos harán diferenciar si la compresión proviene de la vena o de la arteria subclavia.
Arteriales: La compresión arterial ocasiona frialdad, fenómeno de Raynaud, palidez, cianosis y rubor persistente.
Venosos: Los síntomas venosos son los de la obstrucción (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter), edema y congestión venosa del miebro superior.
Diagnóstico y Tratamiento:
Diagnóstico
El diagnóstico del SDT es principalmente:
- Historia clínica y exploración física del paciente
- Pruebas de imagen ( Radiografía, Resonancia magnética, Tomografía Computarizada, Angiografía)
- Pruebas fisiologías (Estudios Doppler y estudios electrofisiológicos )
La valoración del paciente consistirá en la sintomatología, la localización, la intensidad y la evolución de los factores agravantes y de alivio, así como la afectación funcional de las actividades de la vida diaria.
En exploración física observaremos la postura, palpación y examinación de la movilidad de la primera costilla, cintura escapular y región torácica. Además, la valoración de la función de la musculatura escapular, escalenos, pectoral menor y mayor, elevador de la escápula, esternocleidomastoideo, serrato anterior, romboides mayor, menor y trapecio.
También es importante la evaluación neurología a través de test de tensión neural del plexo braquial, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos.
Test para valorar síndrome de desfiladero torácico :
- Prueba de Adson: Orientada al escaleno.
Paciente en sedestación con extensión cervical y rotación hacia el lado contrario al examinado. Se solicita al paciente una apnea en inspiración máxima y se valoran los cambios en el pulso radial.
- Prueba de Eden: Desfiladero costoclavicular. Paciente en sedestación y se realiza un empuje y descenso, más retropulsión del hombro.
- Prueba de Wright: Pectoral menor. Paciente en sedestación y se realiza, de forma pasiva, una abducción ligeramente superior a los 90 grados, asociada a rotación externa del brazo.
- Prueba de ROOS: provocación del cierre del espacio costoclavicular.
En la práctica clínica, el diagnóstico resulta complejo, ya que no existe una prueba “Gold Estándar” para su detección.
La compresión de estructuras vasculares es fácilmente identificable con el cateterismo venoso o arterial, y esta evidencia objetiva es suficiente, para muchos médicos, para diagnosticar el SOT.
Tratamiento:
El tratamiento inicial de los SOT es conservador: descanso, correcciones posturales y limitar actividades o comportamientos que puedan empeorar los síntomas. El tratamiento conservador del SDT mediante fisioterapia es indicado principalmente en los casos de tipo neurogénico, mientras que la intervención quirúrgica es el tratamiento de elección en el tipo venoso, arterial y en aquellos casos de origen neurogénico con persistencia de los síntomas tras el tratamiento conservador, que cursen con atrofia muscular y déficit funcional progresivo.
Según la gravedad de la compresión podrá ir desde fisioterapia hasta intervención quirúrgica para eliminar la estructura compresora.
La fisioterapia para el Síndrome de Desfiladero torácico consiste en estiramientos musculares, técnicas de deslizamiento tendinosos y neurales del plexo braquial, y ejercicios para aumentar rangos de movimientos. También es importante un buen control de la postura y de los hábitos de vida para un control nutricional y de peso del paciente.
Se puede asociar terapia farmacológica como analgésicos no esteroideos, relajantes musculares o incluso inyecciones intramusculares de anestésicos locales o corticoides. La rehabilitación se considera el primer escalón del tratamiento, a pesar de que exista poca evidencia..
En caso de trombosis venosa aguda (síndrome de Paget-Schroetter, SPS) tras su estudio con ecografía o flebografía se practica una trombólisis para repermeabilizar la vena y se instaura posteriormente la anticoagulación.
El abordaje del síndrome del opérculo torácico es uno de los puntos más controvertidos en el ámbito de la cirugía debido a la variabilidad de los síntomas de presentación y las diferentes especialidades comprometidas en el diagnóstico y tratamiento del mismo.
El tratamiento quirúrgico se realiza mediante una descompresión quirúrgica inmediata o programada a los pacientes que presentan un alto grado de compresión de la vena axilosubclavia en el opérculo torácico; en cambio, a los pacientes sin un alto grado de compresión más leves la cirugía es menos frecuente y controvertida su indicación
En general aunque se sugiere el tratamiento quirúrgico, des compresivo, de estos pacientes no siempre se logra recobrar la función de los músculos palmares.
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