Síndrome de Tjalma (Pseudo-Pseudo-Meigs): una revisión de la literatura

Síndrome de Tjalma (Pseudo-Pseudo-Meigs): una revisión de la literatura

Autor principal: Diego Fica Serrano

Vol. XVII; nº 24; 959

Tjalma Syndrome (Pseudo-Pseudo-Meigs): a review of the literature

Fecha de recepción: 22/11/2022

Fecha de aceptación: 16/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 959

Autores:

Diego Fica Serrano(1), Sergio Pino Orellana(1), María Olea Jaqueih(1), René Calizaya Castro(1), Valentina Carvallo Vallejos(1), Mariana Vásquez Ruiz(1), Juan Méndez Lagos(2)

Centro de trabajo actual: 

  • Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
  • Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebastián, Santiago, Chile.

Resumen:

El Síndrome de Tjalma o Pseudo Pseudo Meigs (PPMS) es una entidad clínica caracterizada por ascitis, hidrotórax, y elevación de Ca-125 en el contexto de Lupus Eritematoso Sistémico. Se diferencia del Síndrome de Meigs y Síndrome de Pseudo Meigs debido a la ausencia de masa ovárica benigna o maligna que caracteriza estos otros síndromes. Sus características epidemiológicas no están completamente definidas debido a su escasa frecuencia y poco conocimiento dentro de la comunidad médica. En la presente revisión bibliográfica se expone el PPMS, sus hipótesis fisiopatológicas, características clínicas registradas, diagnósticos diferenciales, y tratamiento, resaltando la importancia de mantener un alto grado de sospecha de esta entidad para su abordaje oportuno.

Palabras Clave: síndrome de Pseudo Pseudo Meig’s, lupus eritematoso sistémico, ascitis.

Abstract:

Tjalma’s Syndrome or Pseudo Pseudo Meigs’ Syndrome (PPMS) is a clinical entity defined by ascites, hydrothorax, and serum Ca-125 elevation in the context of Systemic Lupus Erythematosus. It’s differentiated from Meigs’ Syndrome and Pseudo Meigs’ Syndrome due to the absence of benign or malignant ovarian mass that defines these other syndromes. Its epidemiological characteristics are not completely determined due to its low frequency and little knowledge within the medical community. In the present literature review we study PPMS, its pathophysiological hypothesis, registered clinical characteristics, differential diagnosis, and treatment, emphasizing the importance of maintaining a high suspicion degree of this entity for its timely management.

Keywords: Pseudo Pseudo Meig’s syndrome, systemic lupus erythematosus, ascites.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

En 1937 Joe Vicent Meigs describió la tríada clínica de fibroma ovárico, ascitis e hidrotórax, que característicamente ceden con la extracción del tumor. Posteriormente en 1954, Meigs describiría los criterios clínicos para su diagnóstico consistentes en ascitis, hidrotórax, tumor benigno del ovario, y resolución completa del cuadro con la extracción del tumor (1).

Posteriormente se describieron casos similares al Síndrome de Meigs, sin embargo, este ocurría en el contexto de malignidad ovárica, entidad que se describió como el Síndrome Pseudo-Meigs.

Tanto el Síndrome de Meigs (2) como el Pseudo Meigs (3) se ha encontrado una elevación del marcador tumoral Ca-125 como parte de sus características al laboratorio, incluso hasta niveles sobre 1000 U/ml (2), sin ser definitorio de estas entidades clínicas.

A continuación, Wiebren Tjalma describe en el año 2005 un cuadro clínico similar a los descritos, caracterizado por la coexistencia de ascitis, derrame pleural, y elevación de Ca-125, en el contexto de una paciente con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), y que se diferencia del Síndrome de Meigs y Pseudo-Meigs por la ausencia del tumor ovárico benigno o tumor maligno que se describen tradicionalmente en estas otras entidades (4,5). Esta manifestación se designó finalmente con el nombre del Síndrome Pseudo-Pseudo-Meigs (PPMS) o también conocido como el Síndrome de Tjalma.

La epidemiología del PPMS no ha sido adecuadamente estudiada, probablemente debido al poco conocimiento de esta entidad, contando con un escaso puñado de casos descritos en la literatura. En una revisión realizada por Wang et al. que incluyó 21 casos reportados, se distingue que la totalidad de ellos serian personas de sexo femenino y con edades que oscilan entre los 14 y 56 años, siendo la mayoría de estos casos entre la tercera y cuarta década de la vida (6). En base a lo anterior, impresiona que la manifestación de PPMS no se alejaría del perfil epidemiológico usual del LES.

A continuación, presentamos una revisión de la literatura en torno al PPMS, una propuesta de la fisiopatología descrita, sus manifestaciones clínicas, el diagnóstico y su tratamiento.

Fisiopatología:

La Fisiopatología del PPMS no ha sido bien dilucidada del todo. Respecto a la elevación del Ca-125, esta corresponde a una glicoproteína comúnmente empleada como marcador tumoral en masas anexiales, sin embargo, es relevante destacar que su expresión no es exclusiva del tejido ovárico, ya que se expresa de igual manera en células mesoteliales pleurales, pericárdicas, y peritoneales (7), lo que explicaría su elevación en el contexto de serositis por LES, sin masa anexial relacionada (5).

Los mecanismos responsables de la ascitis y derrame pleural se encuentran en estudio, ha habido casos reportados con ferritina sustantivamente elevada (8) e infiltrado linfoplasmocitario en peritoneo (9), lo cual sugeriría el rol de un componente inflamatorio. Adicionalmente, Ahmed et al. describen un caso de PPMS con realización de endoscopía digestiva alta donde se describen signos de Hipertensión Portal sin cirrosis hepática asociada, lo cual podría contribuir al desarrollo de estas manifestaciones (10).

Diagnóstico:

Como se ha mencionado anteriormente, las características clínicas definitorias del PPMS consisten en ascitis, hidrotórax, elevación de Ca-125, y LES. Sin embargo, al igual que en otros casos de Síndrome de Meigs (11), se han descrito casos de PPMS con otras manifestaciones asociadas como derrame pericárdico en una cantidad no menor (6).

En la revisión realizada por Wang et al. las principales manifestaciones clínicas encontradas son ascitis, derrame pleural, y disnea, destacando la agregación de derrame pericárdico en 10 de los casos estudiados. En cuanto a los hallazgos de laboratorio destacan positividad para Anticuerpos Antinucleares (ANA), hipocomplementemia e hipoproteinemia (6). En la tabla nº1 y n°2 se presentan adaptaciones de las manifestaciones clínicas y de laboratorio realizada por Wang et al. en su estudio.

En la literatura se reportan casos coexistentes con otras manifestaciones poco frecuentes de LES. Se han reportado casos coincidentes con enteropatía perdedora de proteínas (12), hidrocefalia (13) y peritonitis lúpica (14). En todos estos casos, las manifestaciones clínicas propias del PPMS se mantienen inalteradas.

Diagnósticos Diferenciales:

Dadas las manifestaciones y contexto clínico del PPMS, consideramos que en su diagnóstico diferencial debe considerarse tanto el Síndrome de Meigs como el Síndrome Pseudo Meigs, otras etiologías de ascitis tales como daño hepático crónico, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, nefropatías, enteropatía perdedora de proteínas, manifestaciones de LES como serositis y peritonitis lúpica, y otras manifestaciones raras no lúpicas como tuberculosis peritoneal.

Como se ha descrito anteriormente, tanto el Síndrome de Meigs como el Pseudo Meigs se caracterizan por coexistir con una masa ovárica benigna o maligna, con una completa resolución del cuadro clínico una vez realizada la extracción quirúrgica. Dada la elevación de Ca-125 en el PPMS, la realización de una ecografía transvaginal se vuelve un estudio de regla para descartar estas entidades y realizar la tumorectomía de forma temprana.

En el caso de los diagnósticos diferenciales de ascitis, si bien se describió la hipertensión portal como parte de los mecanismos fisiopatológicos potencialmente involucrados (10), esto ha sido descrito en un caso dentro de nuestra revisión de la literatura, por lo tanto, la realización de una ecografía abdominal, y de estimarse necesario, estudio de etiologías de daño hepático crónico, son necesarios dentro del diagnóstico diferencial.

En el caso de malignidad no-ginecológica con diseminación peritoneal como hepatocarcinoma, cáncer de colon, cáncer gástrico, de páncreas, linfoma, entre otras, la realización de pruebas de imagen como tomografía computada, resonancia magnética, endoscopía digestiva alta o baja deberían guiarse según sospecha clínica.

La peritonitis lúpica es otra manifestación rara del LES, a diferencia del PPMS, se caracteriza por presentar ascitis aislada sin otras manifestaciones del PPMS como hidrotórax o elevación de Ca-125 y no necesariamente responde a terapia inmunosupresora. En el estudio se describe un peritoneo nodular, engrosado, adherido, con cambios en asas intestinales como espiculación, angulación y obstrucción (15).

Tratamiento:

Al ser una manifestación de LES, el PPMS responde adecuadamente a la terapia inmunosupresora entregada en esta enfermedad. En la revisión de Wang et al. se enumeraron los tratamientos administrados en una serie de casos de PPMS, destacando el uso de metilprednisolona en la totalidad de los casos como terapia inicial, además de regímenes inmunosupresores con hidroxicloroquina, micofenolato mofetilo, azatioprina, entre otros, como terapia conocida para LES, logrando remisión en 20 de 21 casos (6). La única muerte registrada producto de múltiples complicaciones relacionadas al LES y su hospitalización, destacando a la autopsia tromboembolismo pulmonar y peritoneal masivo (16). En suma, impresiona que la terapia corticoidal e inmunosupresora resulta suficiente para el manejo de esta patología, sin necesidad de tratamientos adicionales (6, 17).

Discusión:

El Síndrome de Tjalma o PPMS es una entidad clínica poco conocida, muy infrecuente, con una pequeña pero creciente cantidad de casos descritos en la literatura. Sus características clínicas pueden asimilar una serie de diagnósticos diferenciales abarcando desde diagnósticos típicos como daño hepático crónico hasta otras entidades clínicas raras como peritonitis lúpica.

Fisiopatológicamente el PPMS persiste siendo una incógnita, con una serie de hipótesis en torno a sus manifestaciones clínicas, sin embargo, la unidad fisiopatológica aún no ha sido dilucidada. Desde nuestro punto de vista es posible considerar una compleja confluencia entre fenómenos autoinmunitarios, inflamatorios, y vasculares, que expliquen el desarrollo de la anasarca y la elevación del Ca-125 ajena a la serositis comúnmente vista en el LES.

Dentro de nuestra búsqueda bibliográfica, resulta sorprendente no haber encontrado casos de PPMS en personas de sexo masculino, considerando que el Ca-125 es de común expresión en epitelio celómico (7), independiente de la genética (18). Creemos que podemos estar frente a un subreporte de casos, considerando la menor incidencia de LES en población de sexo masculino y su perfil de mayor gravedad, por lo que en el contexto de patología de urgencia junto al poco conocimiento de esta entidad no se logre diagnosticarla como tal.

Conclusión:

En la presente revisión analizamos el Síndrome de Tjalma o PPMS, revisamos su fisiopatología, características clínicas, diagnósticos diferenciales, y tratamiento que se han descrito hasta el momento. Faltan más estudios para comprender de forma más profunda esta entidad, su fisiopatología y difusión de sus características clínicas para aumentar el grado de sospecha. Dada su baja frecuencia es fundamental la sospecha clínica y un estudio exhaustivo para descartar otras causas que podrían ser un diagnóstico diferencial de este síndrome.

Anexos:

Tabla n°1: Manifestaciones Clínicas de Síndrome Pseudo-Pseudo Meigs (adaptado de Wang et al.) (5)

Manifestación Clínica Casos Tasa
Ascitis 21/21 100%
Derrame Pleural 20/21 95.24%
Disnea 14/21 66.67%
Derrame Pericárdico 10/21 47.62%
Náuseas/Vómitos 8/21 38.10%
SAF 6/21 28.57%

SAF: Síndrome Antifosfolípidos

Tabla n°2: Hallazgos de Laboratorio en Síndrome de Pseudo-Pseudo Meigs (adaptado de Wang et al.) (5)

Laboratorio Casos Tasa
ANA positivos 20/21 95.24%
Hipocomplementemia 20/21 95.24%
Hipoproteinemia 17/21 80.95%
dsDNA positivo 17/21 80.95%
Anemia 11/21 52.38%
Proteinuria 9/21 42.86%
Leucopenia 9/21 42.86%
Trombocitopenia 8/21 38.10%
SSA positivo 6/21 28.57%

ANA: Anticuerpos antinucleares, dsDNA: Anticuerpos anti-DNA doble hebra, SSA: Antígeno relacionado a anti-Síndrome de Sjögren A.

  1. Referencias:
  1. Meigs JV. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax; Meigs’ syndrome. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1954;67(5):962–85. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(54)90258-6
  2. Benjapibal M, Sangkarat S, Laiwejpithaya S, Viriyapak B, Chaopotong P, Jaishuen A. Meigs’ syndrome with elevated serum CA125: Case report and review of the literature. Case Rep Oncol [Internet]. 2009;2(1):61–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1159/000210441
  3. Yadav S, Tomar R, Verma N, Khurana N, Triathi R. Struma Ovarii with Pseudo-Meigs’ Syndrome and Raised Cancer Antigen-125 Levels Masquerading as an Ovarian Carcinoma Case report and literature review. Sultan Qaboos Univ Med J [Internet]. 2017;17(2):e229–33. Disponible en: http://dx.doi.org/10.18295/squmj.2016.17.02.017
  4. Tjalma WAA. Ascites, pleural effusion, and CA 125 elevation in an SLE patient, either a Tjalma syndrome or, due to the migrated Filshie clips, a pseudo-Meigs syndrome. Gynecol Oncol [Internet]. 2005;97(1):288–91. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2004.12.022
  5. Schmitt R, Weichert W, Schneider W, Luft FC, Kettritz R. Pseudo-pseudo Meigs’ syndrome. Lancet [Internet]. 2005;366(9497):1672. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67666-0
  6. Wang J-D, Yang Y-F, Zhang X-F, Huang J. Systemic lupus erythematosus presenting with progressive massive ascites and CA-125 elevation indicating Tjalma syndrome? A case report. World J Clin Cases [Internet]. 2022;10(26):9447–53. Disponible en: http://dx.doi.org/10.12998/wjcc.v10.i26.9447
  7. Ural UM, Kiliç A, Güngör T, Ozdal B, Mollamahmutoğlu L. Tjalma’s or pseudo-pseudo-Meigs’ syndrome: a case report. Clin Exp Dermatol [Internet]. 2008;33(3):363–4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2230.2007.02665.x
  8. Lee SY, Lee SW, Chung WT. Severe inflammation may be caused by hyperferritinemia of pseudo-pseudo Meigs’ syndrome in lupus patients: two cases reports and a literature review. Clin Rheumatol [Internet]. 2013;32(12):1823–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s10067-013-2362-8
  9. Dalvi SR, Yildirim R, Santoriello D, Belmont HM. Pseudo-pseudo Meigs’ syndrome in a patient with systemic lupus erythematosus. Lupus [Internet]. 2012;21(13):1463–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/0961203312461291
  10. Ahmed O, Malley T, Kitchen J. A case of pseudo-pseudo Meigs’ syndrome. Oxf Med Case Reports [Internet]. 2019;2019(2):omy136. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/omcr/omy136
  11. Okuda K, Noguchi S, Narumoto O, Ikemura M, Yamauchi Y, Tanaka G, et al. A case of Meigs’ syndrome with preceding pericardial effusion in advance of pleural effusion. BMC Pulm Med [Internet]. 2016;16(1):71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12890-016-0241-1
  12. Horino T, Ogasawara M, Kashio T, Inotani S, Ishihara M, Ohnishi H, et al. Lupus-related protein-losing enteropathy associated with pseudo-pseudo Meigs’ syndrome and successfully treated with hydroxychloroquine. Rom J Intern Med [Internet]. 2022;60(1):85–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2478/rjim-2021-0032
  13. Bes C, Dağlı Ü, Memedoğlu P, Soy M. A rare form of SLE: pseudo-pseudo meigs syndrome and hydrocephalus. Rheumatol Int [Internet]. 2013;33(8):2175–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00296-012-2420-6
  14. Meena DS, Kumar B, Gopalakrishnan M, Kachhwaha A, Kumar S, Sureka B, et al. Pseudo-pseudo Meigs’ syndrome (PPMS) in chronic lupus peritonitis: a case report with review of literature. Mod rheumatol case rep [Internet]. 2021;5(2):300–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/24725625.2021.1916160
  15. Ebert EC, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol [Internet]. 2011;45(5):436–41. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e31820f81b8
  16. Quintero-Muñoz E, Gómez Pineda MA, Araque Parra C, Vallejo Castillo CA, Ortega Marrugo V, Bonilla Jassir J, et al. Is there any relationship between massive ascites and elevated CA-125 in systemic lupus erythematosus? Case report and review of the literature. Mod rheumatol case rep [Internet]. 2021;5(2):292–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/24725625.2021.1909213
  17. Torres Jiménez AR, Solís-Vallejo E, Céspedes-Cruz AI, Zeferino Cruz M, Rojas-Curiel EZ, Sánchez-Jara B. Síndrome de Tjalma (pseudo-pseudo Meigs) como manifestación inicial de lupus eritematoso sistémico de inicio juvenil. Reumatol Clín (Engl Ed) [Internet]. 2019;15(5):e41–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.04.003
  18. Barceló B, Ayllón O, Belmonte M, Barceló A, Vidal R, Forteza-Rey J, et al. Proposed reference value of the CA 125 tumour marker in men. Potential applications in clinical practice. Clin Biochem [Internet]. 2008;41(9):717–22. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2008.02.016