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Síndrome escrotal agudo. Diagnóstico diferencial

Síndrome escrotal agudo. Diagnóstico diferencial

Autora principal: María del Pilar García Aguilar

Vol. XIX; nº 17; 697

Acute scrotal syndrome. Differential diagnosis

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 29/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 697

AUTOR PRINCIPAL: María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

AUTORES:

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN:

El síndrome escrotal agudo es una emergencia médica donde es importante descartar de forma precoz la torsión testicular; patología urgente que precisa la resolución del cuadro en menos de 6 horas y que puede derivar en atrofia testicular isquémica y con ello la pérdida del testículo. La orquiepididimitis es una causa frecuente de Síndrome escrotal agudo, se trata de una infección generalmente producida por endobacterias y cuyo tratamiento se basa en el empleo de antibióticos. Existe un cuadro de dolor escrotal agudo, que raramente se produce en la edad adulta, característico de la infancia y cursa con dolor intenso y signo del punto azul, cuyo tratamiento es conservador y suele resolverse en unos pocos días.

PALABRAS CLAVE: Dolor escrotal agudo, torsión testicular, orquiepididimitis.

ABSTRACT:

Acute scrotal syndrome is a medical emergency where it is important to diagnose testicular torsion early; It is an urgent pathology that requires resolution in less than 6 hours, otherwise it can cause ischemic testicular atrophy and thus the loss of the testicle. Epididymitis orchitis is a common cause of acute scrotal syndrome; It is an infection generally caused by endobacteria and whose treatment is based on the use of antibiotics. There is a condition of acute scrotal pain, which rarely occurs in adulthood, is characteristic of childhood and presents with intense pain and a blue dot sign, the treatment of which is conservative and usually resolves in a few days.

KEYWORDS: Acute scrotal pain, testicular torsion, epididymitis orchitis.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

DEFINICIÓN:

El síndrome escrotal agudo es una urgencia médica, donde el síntoma principal es el dolor intenso y agudo que afecta al escroto y su contenido (1). Lo importante es descartar de forma precoz la torsión testicular; ya que ésta es una emergencia quirúrgica (2) y si no se diagnostica a tiempo puede derivar en la pérdida del teste.

  • ANATOMÍA TESTICULAR (2), (3): El escroto es una bolsa, que está colocada en posición anterior al epidídimo, y donde existe un continente y un contenido. El continente está formado por la bolsa escrotal y las seis túnicas que envuelven al testículo y el epidídimo: piel, muscular externa (dartos), celular, muscular interna (cremáster), fibrosa y serosa, con sus dos hojas (visceral y parietal). El contenido lo constituyen el testículo, el epidídimo y los apéndices escrotales. Los apéndices escrotales son el apéndice testicular o hidátide sésil de Morgagni (que corresponde al 95% de las torsiones de los apéndices), el apéndice del epidídimo o hidátide pediculada de Morgagni, el paradídimo y el conducto aberrante de Haller. La irrigación arterial tiene su origen en la aorta, a nivel de la salida de las arterias renales y se produce por el cordón espermático; el cual está constituido por el conducto deferente, la arteria testicular, las venas testiculares (plexos pampiniformes) y los nervios autónomos. El retorno venoso es conducido por la vena gonadal y su contenido drena a la vena cava en el caso del testículo derecho, y a la vena renal izquierda en el caso del testículo izquierdo.

CAUSAS (1), (2) y (3):

  • VASCULAR:
    • Varicocele
    • Torsión testicular
    • Torsión de la hidátide de morgagni
  • INFECCIOSA:
    • Epididimitis
    • Orquitis
    • Orquiepididimitis
    • Gangrena de Fournier
  • TRAUMÁTICA:
    • Hematocele
    • Avulsión escrotal
  • MASAS:
    • Tumores
    • Hidrocele
    • Quistes
    • Hernias inguinales/escrotales
  • SISTÉMICA Y DERMATOLÓGICA:
    • Púrpura de SchönleinHenoch
    • Edema escrotal idiopático
    • Dermatitis medicamentosa
    • Eritema multiforme
    • Eccema de contacto
  • PATOLOGÍA DE VECINDAD:
    • Hernia inguinal
    • Hidrocele comunicante
    • Vaginalitis meconial

El 95% de las causas de síndrome escrotal agudo lo componen la torsión testicular, torsión de hidátide y la orquiepididimitis.

TORSIÓN TESTICULAR (4), (5) y (6):

Emergencia médica en la que es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento de forma precoz. Es necesaria la resolución del cuadro en menos de 6 horas desde el inicio del dolor para así poder evitar una atrofia testicular de origen isquémico y con ello la pérdida del teste.

Existen dos tipos:

  • Torsión testicular verdadera: Patología muy rara que se produce cuando el testículo se retuerce sobre el epidídimo a la altura del mesorquio.
  • Torsión del cordón espermático: El tipo más frecuente. Se produce por una rotación brusca del cordón espermático que origina isquemia del testículo y puede evolucionar a infarto o necrosis.
  • EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO: Es más frecuente en varones menores de 30 años quienes tienen antecedentes de dolor espontáneo y de predominio nocturno. Suele estar relacionado con movimientos bruscos, como el deporte, traumatismo, ducha fría… Aunque puede aparecer también en reposo.
  • CLÍNICA: Dolor testicular intenso, brusco, que puede estar irradiado a región inguinal, fosas ilíacas o zona lumbar. Náuseas y vómitos asociados, así como sudoración. La presencia de fiebre nos debe hacer pensar en un cuadro evolucionado a necrosis testicular.
  • EXPLORACIÓN FÍSISCA: Testículo elevado y horizontalizado, doloroso a la palpación, enrojecido, con edema escrotal asociado. Si el cordón espermático está torsionado se palpa engrosamiento de éste junto con anillo de torsión.

Signos asociados:

  • Signo de Gouverneur positivo: Teste afectado elevado y horizontalizado.
  • Signo de Prehn negativo: El dolor no mejora al elevar el testículo; el dolor puede, incluso, aumentar.
  • Reflejo cremastérico ausente: Al estimular la cara interna del muslo no se produce la contracción del músculo cremastérico, por lo que el testículo no ascenderá.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se ha de realizar una AS con hemograma, bioquímica y coagulación, así como una Radiografía abdominal y un ECO-DOPPLER que es la prueba de elección para poder visualizar la vascularización del testículo; en la torsión esta vascularización está disminuida o ausente.
  • TRATAMIENTO: Todos los pacientes con sospecha de torsión testicular han de ingresar. Se deberá administrar analgesia IV. Primero debe intentarse una detorsión manual de medial a lateral bajo anestesia local, y posteriormente confirmar con ECO-DOPPLER. Si ésta fracasa se procederá a la orquiopexia (fijación del testículo a la pared escrotal) urgente o diferida. Según el grado de necrosis se puede proceder a la realización de una orquiectomía (extirpación quirúrgica, total o parcial, de uno o de los dos testículos).
  • PRONÓSTICO: La incidencia de torsión testicular en el teste contralateral se estima en un 4,2%; ante esto algunos autores plantean la realización de una orquiopexia en el teste contralateral si ha sido precisa la orquiectomía por necrosis o si existen antecedentes de torsión recurrente. El pronóstico está relacionado con el tiempo transcurrido desde que se inicia el dolor hasta la realización de la cirugía; por lo que la tasa de viabilidad en testículos tratados en menos de 6 horas es del 100%, mientras que los tratados en más de 12 horas es del 20%, y para los comprendidos entre esas dos franjas horarias es del 70% El tamaño testicular también se ve afectado en función del tiempo transcurrido; por lo que si el tratamiento se establece en las 6 primeras horas la disminución del tamaño testicular se dará en el 8% de los pacientes, el 36% entre las 6 y las 12 h, y el 62% en los operados entre las 12 y las 24 h. También puede verse afectada la función reproductora del paciente en función del grado de necrosis. (3)

TORSIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI (4), (6) y (7):

  • EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO: Frecuente en varones menores de 30 años, teniendo un pico de incidencia en niños de entre 11 y 12 años y es excepcional en edad adulta.
  • CLÍNICA: Dolor brusco, aunque menos intenso que en la torsión testicular, sin afectación del estado general.
  • EXPLORACIÓN FÍSISCA: Testículo en posición normal, doloroso a la palpación.

Signos asociados:

  • Signo del punto azul: Palpación de un nódulo doloroso en el polo superior del testículo que presentará una coloración azulada a la transiluminación a consecuencia de la isquemia. Signo patognomónico.
  • Reflejo cremastérico presente: Al estimular la cara interna del muslo se produce la contracción del músculo cremastérico y el testículo ascenderá.
  • Signo de Prehn positivo: El dolor disminuye o mejora al elevar el testículo.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se ha de realizar una AS con hemograma, bioquímica y coagulación, así como un ECO-DOPPLER que es la prueba de elección.
  • TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en la administración de analgesia VO, antiinflamatorios y empleo de suspensorio. Suele resolverse en una semana.

ORQUI-EPIDIDIMITIS AGUDA (8), (9) y (10):

Se trata de una infección que puede afectar solo al epidídimo (epididimitis), al testículo (orquitis) o a ambos. Es más frecuente que la causa sean enterobacterias que llegan al testículo a través de las vías urinarias por vía ascendente, ya que las infecciones linfáticas y hematológicas son menos frecuentes, así como la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet… La epididimitis es menos frecuente que la orquitis, suele estar relacionada con el tratamiento con amiodarona y mejora al disminuir la dosis de ésta. La orquitis es más frecuente en los pacientes con orquitis urliana (Parotiditis) y el 20% suelen ser bilaterales. Aunque lo más frecuente es encontrar una orquiepididimitis.

  • EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO: La edad de presentación comprende desde los 20 hasta los 60 años y con antecedentes de infecciones urinarias, prostatitis, contactos sexuales de riesgo, intervención urológica, traumatismo escrotal o tuberculosis.
  • CLÍNICA: Dolor intenso en el escroto junto con tumefacción, induración e inflamación. Se suele acompañar de fiebre elevada, escalofríos, náuseas, vómitos y afectación del estado general. En algunas ocasiones existe secreción uretral.
  • EXPLORACIÓN FÍSISCA: Dolor intenso a la palpación, edema, aumento de tamaño del testículo y epidídimo. Si está evolucionada se puede apreciar un absceso testicular.

Signos asociados:

  • Transiluminación negativa. En algunas ocasiones existe un hidrocele reactivo y puede ser positiva.
  • Signo de Prehn positivo: El dolor disminuye o mejora al elevar el testículo.
  • Reflejo cremastérico presente: Al estimular la cara interna del muslo se produce la contracción del músculo cremastérico y el testículo ascenderá. Aunque en adultos suele estar abolido.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se ha de realizar una AS con hemograma, bioquímica y coagulación; analítica y sedimento de orina; urocultivo y, si se sospecha absceso o existe duda diagnóstica, ECO-DOPPLER.
  • TRATAMIENTO (11): Si existe infección grave, sepsis, absceso testicular, ausencia de respuesta al tratamiento o comorbilidades (diabetes, inmunodeprimidos), el paciente ha de ingresar para iniciar tratamiento IV. El tratamiento consiste en reposo en cama durante 5 días, antiinflamatorios, analgesia, frío local, uso de suspensorio escrotal y antibióticos:
    • Niños: Suele ser de etiología vírica y el tratamiento es conservador. Si se sospecha o confirma etiología bacteriana el tratamiento consistirá en Trimetroprim/Sulfametoxazol 10-50 mg/kg cada 12 horas durante 2-4 semanas.
    • Adultos menores de 35 años: Suele ser ETS. El tratamiento consiste en Ceftriaxona 1 g IM en dosis única + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO durante 10 días o levofloxacino 500 mg cada 24 h VO durante 10 días. Si se sospecha infección por Chlamydia Trachomatis se ha de mantener la quinolona durante 3 semanas. Se debe tratar a las parejas sexuales del último mes y evitar el coito sin preservativo hasta que, tanto el paciente como sus contactos, hayan completado el tratamiento. Si la fiebre persiste a los 3 días del tratamiento, hay que descartar la existencia de un absceso, el cual debe ser drenado o incluso puede requerir la orquiectomía.
    • Adultos mayores de 35 años: Generalmente no es una ETS. El tratamiento consiste en Levofloxacino 500 mg cada 24 horas VO durante 10-14 días o Cefixima 400 mg cada 24 horas VO durante 10-14 días.

OTROS (3), (12) y (13):

  • GANGRENA DE FOURNIER: Se trata de una fascitis necrotizante perineo-genital de rápida evolución, con una mortalidad del 50%. Los principales factores de riesgo son la diabetes, inmunodeprimidos y alcoholismo. En el 30-50% de los pacientes la causa suele ser infección anorrectal, seguida de infección genitourinaria. La clínica consiste en dolor, olor fétido, eritema, tumefacción, secreción purulenta, fiebre y placa necrótica.El diagnóstico se raliza mediante AS con bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría venosa para ver el lactato, urocultivo y cultivo local, junto con radiografía de tórax y abdomen. El tratamiento consiste en estabilizar al paciente ya que suele aparecer sepsis, iniciar analgesia y antibioterapia con amoxicilina-clavulánico o metronidazol y desbridamiento quirúrgico urgente.
  • HIDROCELE: Consiste en la acumulación de líquido seroso entre las capas visceral y parietal de la túnica marginal; ocurre de manera progresiva e indolora. En casos de traumatismo local, neoplasia testicular, radioterapia o epididimitis, se puede desarrollar de forma acelerada. El diagnóstico se realiza mediante la transiluminación que es positiva y la ecografía. El tratamiento suele ser conservador, aunque en algunas ocasiones se ha de realizar cirugía programada.
  • VARICOCELE: Se define como la dilatación varicosa del plexo pampiniforme testicular por la existencia de un reflujo venoso. Ocurre en un 20% de los varones sin patologías asociadas, aunque es más prevalente en varones infértiles. Suelen aparecer en el teste izquierdo. Si aparece en el teste derecho hay que descartar causa secundaria. Suele ser idiopático, aunque puede ser secundario a trombosis de la vena cava o de la vena renal izquierda o a masas retroperitoneales.  Se manifiesta con dolor, pesadez, sensación de masa varicosa por encima del testículo que aumenta con maniobras de Valsalva. El diagnóstico se realiza mediante ECO-DOPPLER, y el tratamiento puede ser quirúrgico o mediante embolización electiva por cirugía vascular.
  • TUMOR TESTICULAR: La presentación suele ser de forma insidiosa con dolor leve, pero cuando se produce dolor agudo es a causa de una necrosis y hemorragia intratumoral; sobre todo en el caso del coriocarcinoma y el carcinoma embrionario. La ecografía escrotal es el diagnóstico de elección, y el tratamiento de elección suele ser la orquiectomía.
  • TRAUMATISMOS: Se dividen en penetrantes, poco frecuentes y debidos a arma blanca o asta de animal, habrá que comprobar si existe lesión testicular; y no penetrantes, se producen al practicar deportes, agresiones, accidentes… Suponen más del 15% de los traumatismos genitourinarios y ocurren con más frecuencia en varones entre 10 y 30 años. La clínica consiste en dolor intenso irradiado a región inguinal o hipogastrio, hematoma e inflamación. Se diagnostican mediante Ecografía testicular. Si es un hematoma el tratamiento será conservador con frío local, antiinflamatorios, suspensorio testicular y drenaje en caso de hematomas importantes; si se produce una herida penetrante y/o lesiones testiculares se deberá realizar intervención quirúrgica. (14)

PUNTOS CLAVE:

  1. El síndrome escrotal agudo es una urgencia médica.
  2. Es importante descartar la torsión testicular; emergencia médica que puede derivar en la pérdida del teste.
  3. El 95% de las causas de síndrome escrotal agudo lo componen la torsión testicular, torsión de hidátide y la orquiepididimitis.
  4. La torsión testicular es una urgencia médica que se ha de resolver en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas (dolor intenso, cortejo vegetativo, signo de Prehn negativo y teste elevado y horizontalizado); el diagnóstico se realiza mediante ECO-DOPPLER y el tratamiento de elección es la orquiopexia/orquiectomía según el grado de necrosis.
  5. La torsión de la hidátide de Morgagni se caracteriza por dolor de menor intensidad que la torsión testicular, signo de Prehn positivo y translucencia positiva (signo del punto azul); el diagnóstico de elección es el ECO-DOPPLER y el tratamiento es conservador.
  6. La orqui-epididimitis aguda se trata de una infección testicular causada más frecuentemente por enterobacterias; la clínica principal es dolor agudo, fiebre, signos inflamatorios y signo de Prehn positivo; se diagnostica mediante ECO-DOPPLER y el tratamiento es conservador empleando antibioterapia en función de la edad.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. VázquezLima M.J. Guía de Actuación en Urgencias. 5ª edición. Madrid: Panamericana; 2018. p.334
  2. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.570
  3. Bobé Armant F, Buil Arasanz ME, Bladé Creixentí J. Dolor escrotal agudo. FMC – Form Médica Contin en Atención Primaria. 1 de enero de 2003;10(8):525-35.
  4. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.570, 571
  5. VázquezLima M.J. Guía de Actuación en Urgencias. 5ª edición. Madrid: Panamericana; 2018. p.334, 335
  6. García-Gil D, Benítez J.F., Domínguez M.B., Mensa J. Terapéutica Médica en Urgencias. 6ª edición. Madrid: Panamericana; 2020. p.234, 235
  7. VázquezLima M.J. Guía de Actuación en Urgencias. 5ª edición. Madrid: Panamericana; 2018.p.335
  8. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.571, 572
  9. VázquezLima M.J. Guía de Actuación en Urgencias. 5ª edición. Madrid: Panamericana; 2018.p.335, 336
  10. García-Gil D, Benítez J.F., Domínguez M.B., Mensa J. Terapéutica Médica en Urgencias. 6ª edición. Madrid: Panamericana; 2020. p.235
  11. García-Gil D, Benítez J.F., Domínguez M.B., Mensa J. Terapéutica Médica en Urgencias. 6ª edición. Madrid: Panamericana; 2020. p.368
  12. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.572
  13. VázquezLima M.J. Guía de Actuación en Urgencias. 5ª edición. Madrid: Panamericana; 2018.p.336, 337, 338
  14. VázquezLima M.J. Guía de Actuación en Urgencias. 5ª edición. Madrid: Panamericana; 2018.p.339, 340