Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (SSSS)

Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (SSSS)

Autora principal: Francisca López Robles

Vol. XV; nº 16; 830

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

Fecha de recepción: 02/07/2020

Fecha de aceptación: 11/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 830

Autores:  López Robles, Francisca¹; Gamarro Rueda, Susana²; Ramírez  García, Lídia³

¹Médico de Familia. Centro de Salud de Benaoján. AGS Serranía de Málaga, España.

²Diplomada en Enfermería. Centro de Salud de Benaoján. AGS Serranía de Málaga, España.

³Médico de Familia. Consultorio de Cortes de la Frontera. AGS Serranía de Málaga, España.

RESUMEN: Mujer de 79 años que comienza con cuadro catarral seguido de lesiones eritematosas máculo-pápulo-vesiculares de dos días de evolución en distintos estadios. Se sospecha varicela y se decide observación domiciliaria, tratamiento sintomático y vigilar signos de alarma por parte de los familiares.

Seis días más tarde, comienza con eritema, sequedad, descamación, lesiones ampollosas amplias, flácidas que se despegan con facilidad y de localización preferente en extremidades superiores y abdomen, alternadas con otras de pequeño tamaño de aspecto variceliformes. No afectación de mucosas.

48h más tarde, presenta taquipnea, astenia y malestar general. Se activa código sepsis y se deriva HGB para estudio.

Hemocultivo positivo a estafilococo coagulasa (-)

Juicio clínico: Toxicodermia /Síndrome de la escaldadura estafilocócica

Tratamiento: cloxacilina oral y tratamiento tópico oclusivo en compresas impregnadas (cambios cada 48 horas), con acido fusídico 20 mg /g más prednicarbato 2,5 mg/g.

PALABRAS CLAVE: Fiebre, piel escaldada, estafilococo.

SUMMARY: A 79-year-old woman, who started with a catarrhal picture followed by erythematous maculopapular-vesicular lesions of two days of evolution in different stages. Varicella is suspected and domiciliary observation, symptomatic treatment and signs of alarm by family members are decided. Six days later, it begins with erythema, dryness, desquamation, wide, flaccid blistering lesions that easily detach and preferentially locate upper limbs and abdomen, alternating with small varicelliform-sized lesions. No mucosal involvement. 48h later, it presents tachypnea, asthenia and general malaise. Sepsis code is activated and HGB is derived for study. Staphylococcus coagulase-positive blood culture (-) Clinical judgment: Toxicodemia / Staphylococcal scald syndrome. Treatment oral cloxacillin and topical occlusive treatment in impregnated compresses (changes every 48 hours), with fusidic acid 20 mg / g plus prednicarbate 2.5 mg / g.

KEYWORDS: Fever, scalded skin, staph.

CASO CLÍNICO

Paciente de 79 años de edad que consulta por lesiones eritematosas, pápulo-vesiculares de dos días de evolución, lesiones en diferentes estadios y de predominio en tronco y extremidades superiores (EESS). No fiebre. También presenta eccema en pliegues submamarios e inguinales por posible dermatomicosis. Refiere infección de vías respiratorias altas acompañado de fiebre en los días previos.

Antecedentes personales: Hipoacusia perceptiva bilateral, ICTUS isquémico izquierdo, colecistectomía, microlitiasis renales, Síndrome de Meniér, hipertiroidismo, fibrilación auricular crónica, cataratas, neuralgia del trigémino, hipertensión arterial, artrosis de columna. Medicación habitual: bisoprolol, omeprazol, apixaban, atorbastatina, losartán/hidroclorotiazidas, paracetamol.

Antecedentes epidemiológicos: La paciente vive en ambiente rural, en domicilio propio y supervisión por su hijo.

• El 11 de julio del 2017:

Acude el familiar al centro de salud de su zona. Refiere que la paciente presenta lesiones eritematosas, máculo-vesiculares en distintos estadios y de predominio en tronco y extremidades superiores (EESS), acompañado de cuadro catarral y malestar general sin fiebre. Refiere cuadro de infeccioso de vías respiratorias altas acompañado de fiebre en  los días previos. Además presenta eritema en pliegues intermamarios e inguinales que impresionan de dermatomicosis, posible alergia al pañal.

Auscultación cardio-respiratoria normal, sin signos de alarma por posibles complicaciones de varicela.

Juicio clínico: Varicela.

Tratamiento: sintomático, observación domiciliaria, se advierte posibilidad de complicaciones debidas a la edad avanzada y se pauta ketoconazol en pliegues inguinales y submamarios.

• 17 de julio del 2017

Una semana más tarde, comienza con eritema, sequedad y descamación, formación de ampollas flácidas, localizadas en ambos brazos y manos, región palmar, alternadas con otras más aisladas en relación a lesiones variceliformes (figura 1). No afectación de mucosas. No fiebre no otra sintomatología adicional.

Resto de exploración sin cambios, no signos de alarma.

Se comenta el caso con Anatomía Patológica, ante la atipia de las lesiones y se decide biopsia, se suspende ketokonazol ante la sospecha de Necrolisis epidérmica tóxica por bacterias o reacción alérgica a ketokonazol.

Tratamiento: se inicia con cloxacilina cada 6 horas, se retira ketoconazol.

• Dos días más tarde, avisa la familia, la paciente se ha levantado peor, está cansada y presenta malestar general y fiebre.

Exploración general: regular estado general, bien hidratada, consciente y orientada.

Exploración cardio – respiratoria: tonos arrítmica, soplo pansistólico mitral, no roces ni extrasístoles, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, murmullo vesicular disminuido, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto no tiraje intercostal. Tensión arterial: 90 / 60 mmHg, saturación de oxígeno del 96%, temperatura 37.7ºC.

Piel: aumento de las lesiones con extensión a tronco, numerosas ampollas que se rompem con facilidad.

Dado los criterios (tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg, frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto y fiebre elevada, se activa el Código sepsis,  se traslada de forma urgencia al Hospital de Ronda.

Traslado sin incidencias.

• 19 julio 2017, Hospital General de Ronda

Lesiones descamativas, no dolorosas,  en tronco y extremidades superiores

Exploración cardio-respiratoria sin cambios, abdomen no doloroso, extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

TA 130/60 mmHg, FR 18-20 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno con gafas nasales a 2 litros del 92%.

Pruebas complementarias:

Radiografía de Tórax: índice cardio-torácico mayor del 50%, sin infiltrados ni ocupación de senos costofrénicos (figura 2).

Electrocardiograma: ritmo de fibrilación auricular, frecuencia cardiaca, 79 latidos por minuto.

Analítica de orina normal.

Hematimetría normal, troponina negativa, perfil hepático normal , INR 1.3, proteína C reactiva  75, procalcitonina 0.06, gasometría con valores normales .

Se recoge hemocultivo.

Juicio clínico al alta: toxicodermia, posible Síndrome de Steven Johnson.

La paciente presenta buena evolución y es dada de alta tras 24 horas de observación.

Tratamiento: se mantiene cloxacilina al alta, se añade tratamiento tópico oclusivo en compresas impregnadas y cambios cada 48 horas, con acido fusídico 20 mg /g más prednicarbato 2,5 mg/g.

• Evolución en domicilio:

La paciente presenta buena evolución en los siguientes días, lesiones eritematosas descamativa, cada vez menos intensas (figura 3).

Hemocultivo positivo a staphylococcus aureus coagulasa negativo.

Anatomía Patológica: punch de piel con intensa pustulosis, ampollas intraepidérmicas con el plano de clivaje en el estrato granuloso, con ausencia de infiltrado inflamatorio, compatible con síndrome de síndrome de piel escaldada estafilocócica.

Se reevalúa a la paciente:

• Se trata de una varicela
• Evoluciona a lesiones descamativas, ampollas flácidas
• Episodio de malestar general, taquipnea, hipotensión (sospecha de sepsis), se deriva al Hospital para estudio.
• Alta tras estudio.
• Hemocultivo, positivo a staphylococcus coagulasa negativo.
• Anatomía Patológica, ampollas intraepidérmicas con el plano de clivaje en el estrato granuloso, con ausencia de infiltrado inflamatorio
• Diagnóstico diferencial:
• Síndrome de la piel escaldada estafilocóccico
• La miliaria
• Impétigo
• Dermatitis de contacto
• Infección por herpes simplex,
• Epidermolisis bullosa,
• Eczema agudo palmoplantar
• Ampollas por fricción
• Dermatitis de contacto

SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE LA PIEL ESCALDADA

Enfermedad cutánea producida por la toxina exfoliativa  del Staphylococcus aureus. La infección primaria por estafilococo acostumbra a pasar desapercibida afectando sobre todo a nasofaringe, conjuntiva y cordón umbilical de recién nacidos.

• Agente Etiológico, Staphylococcus aureus grupo II, fenotipos 3A, 3B, 3C, 55 y 71 (Figura 4).

Del griego staphylé, racimo de uvas y kókkos, gránulo. Es un género de bacterias de la clase cocos. Comprende microorganismos de la mucosa y la piel. Fue reconocido por primera vez  por Koch en 1878, cultivado y descrito por Pasteur en 1880.

Célula esférica, gram positiva, aerobio y anaerobio facultativo. Resistente al calor, la desecación, sensible a antibióticos para bacterias grampositivas, propenso a formar resistencias.

Fermenta lentamente varios tipos de carbohidratos, forma pequeñas cantidades de etanol y bióxido de carbono, fermenta manitol y la mayoría coagulan el plasma

• Epidemiología
• Reservorios: humanos y animales
• Hábitat: piel y mucosas, nasofaringe
• Puerta de salida: es eliminada a través de la saliva, la tos o estornudos y las manos (Figura 5).
• Los ambientes calurosos y húmedos favorecen este tipo de infecciones

• Vías de transmisión
• Por contacto directo, persona-persona, piel-piel, al tocar objetos contaminados

Puerta de entrada, piel íntegra: folículo pilosa y glándulas sudoríparas.

Solución de continuidad, herida o traumatismo a través de la piel.

• Por contacto indirecto, a través de fómites: inhalaciones de secreciones respiratorias contaminadas.
• Patogenia

Afecta a neonatos y niños menores de 5 años. En niños mayores y adultos la existencia de anticuerpos frente a la toxina responsable y la alta capacidad de excreción renal de la misma hacen que sea infrecuente, pudiendo ser favorecido por insuficiencia renal o situaciones de inmunodeficiencia.

La patogenicidad depende de la mayor o menor presencia de los factores de virulencia, pudiendo afectar:

• Piel y mucosas: forúnculos, infecciones de heridas y quemaduras, procesos inflamatorios, supurativos y piógenos, etc
• De forma generalizada: trombos intravenosos (por la coagulasa), septicemia, artritis, endocarditis, pleuritis, etc generalmente en individuos debilitados
• Aparato digestivo: cuadros de gastroenteritispor intpxicación alimentaria debido a enterotoxina. No presenta fiebre (intoxicación, no infección). Sí náuseas, vómitos y diarrea durante 1 a 2 días. Se transmite por manipulaciones portadores sanos.
• Presentación Clínica

El inicio suele ser brusco con fiebre alta, irritabilidad, hiperestesia cutánea (signo muy característico y precoz), el signo de la piel escaldada es un   eritema difuso pero más intenso en pliegues y áreas periorificiales. En 24 – 48 horas se forman ampollas flácidas que se rompen con facilidad (leve fricción) desencadenando el despegamiento, dando lugar a grandes erosiones dejando una superficie húmeda, roja y brillante. El aspecto de la piel es la de un paciente con una extensa quemadura de segundo grado. La piel se denuda al mínimo roce tanto en zonas afectas como en zonas aparentemente sanas. Esta denudación se conoce como el signo de Nikolsky, desprendimiento ampolloso a nivel de la capa granulosa de la epidermis, por la acción de las exotoxinas que actúan rompiendo la unión entre desmosomas. A nivel periorificial se forman costras serosas y prominentes desde la boca, la nariz y los ojos pero no se afecta la mucosa oral.

• Diagnóstico.

Clínico junto al aislamiento del estafilococo en algún foco a distancia como orofaringe, cordón umbilical o nariz, pero no en las lesiones. La biopsia cutánea demuestra una ampolla en la capa granulosa.

• Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con el síndrome de Stevens- Johnson y sobre todo con el síndrome de Lyell o necrolisis epidermolítica tóxica provocada por fármacos. Este último es mucho más frecuente en el niño mayor y en el adulto, más extenso y grave y afecta a las mucosas en un 90%.

• Tratamiento

Cloxacilina oral, y curas tópicas como un gran quemado. Se hará hospitalario con claxacilina endovenosa y sueroterápia si afectación importante.

• Pronóstico

El pronóstico en general es bueno y el paciente suele recuperarse en unos 10 días.

• Prevención

Limpieza y buena higiene son la mejor forma de protección, las zonas con heridas, cortes, arañazos, limpieza y desinfección.

Ver anexo

Bibliografía

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