Síndrome intermedio en una intoxicación aguda por organofosforados. Caso clínico

Síndrome intermedio en una intoxicación aguda por organofosforados. Caso clínico

Autor principal: Alberto Vílchez-Rodríguez

Vol. XVII; nº 5; 202

Intermediate syndrome in acute organophosphate. Clinical case

Fecha de recepción: 03/05/2021

Fecha de aceptación: 05/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 202

Autores:

Alberto Vílchez-Rodríguez¹, Luis Gregorio Chávez-Marroquín², Víctor Espuig-Cañigueral³ y Rafael Tamarit-Toledo³.

¹ Área de Diagnóstico Biológico. Hospital Universitario La Ribera, Alzira, Valencia. España.

² Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Ribera, Alzira, Valencia. España.

³ Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Ribera, Alzira, Valencia. España

INTRODUCCIÓN

Los organofosforados (OF) son compuestos presentes en productos agrícolas e industriales. El cuadro de la intoxicación genera un síndrome característico con síntomas colinérgicos secundarios a la estimulación de los receptores de acetilcolina¹. Según la OMS, anualmente se presentan un millón de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones con finalidad autolítica². El desconocimiento por parte de la población occidental de esta intoxicación, dificulta su diagnóstico y tratamiento^{3, 4}.

Palabras clave: Intoxicación, Organofosforados, Síndrome colinérgico, Síndrome intermedio.

INTRODUCTION

Organophosphates (OF) are compounds present in agricultural and industrial products. The picture of intoxication generates a characteristic syndrome with cholinergic symptoms secondary to the stimulation of acetylcholine receptors1. According to the WHO, there are one million accidental intoxications and two million poisonings with an autolytic purpose2. The lack of knowledge on the part of the Western population of this poisoning makes its diagnosis and treatment difficult.3, 4

Keywords: Intoxication, Organophosphates, Cholinergic syndrome, Intermediate syndrome.

CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años, que fue trasladada al Servicio de Urgencias desde su centro de salud por un cuadro de temblor generalizado, debilidad muscular y alteración del comportamiento. Sin antecedentes personales de interés, pero notable estrés laboral y personal debido al fallecimiento de dos hermanos por autolisis. Negó abuso de tóxicos en todo momento.

En la exploración física, destacaba una crisis hipertensiva (200/100 mmHg) y taquicardia sinusal (100 latidos por minuto). Se realizó una analítica, una radiografía de tórax y una tomografía axial computarizada de cráneo sin hallazgos patológicos.

Durante su estancia en observación, presentó un episodio agudo de taquipnea con desaturación del 77%, crepitantes húmedos y sialorrea. Se procedió a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y administración intravenosa de cloruro mórfico y furosemida. Por fluctuación del nivel de conciencia y sospecha de ingesta de benzodiacepinas se perfundió flumazenilo, sin mejoría. Ante la falta de respuesta al tratamiento, persistencia de la insuficiencia respiratoria y cuadro neurológico, se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) por insuficiencia cardíaca en contexto de crisis de hipertensiva.

Al ingreso en UCI, presentaba pupilas puntiformes, nistagmo horizontal y deposiciones diarreicas, iniciando antibioticoterapia empírica. Se decidió realizar una punción lumbar, tinción de Gram, DNA virus herpes simple, FilmArray meningitis/encefalitis y coprocultivo sin hallazgos patológicos. El estado de debilidad general con predominio proximal y mal manejo de secreciones llevó a la sedación e intubación de la paciente, ventilación mecánica (VM) y colocación de sonda nasogástrica para nutrición. Debido al deterioro neurológico de origen no filiado junto con un electromiograma compatible con polineuropatía desmielinizante sensitiva motora aguda, se suministró inmunoglobulinas por sospecha de síndrome de Guillain-Barré, con apertura ocular espontánea pero nula reactividad.

En el 4º día post-ingreso, tras la batería de pruebas realizadas sin hallazgos concluyentes que orientasen a ningún diagnóstico, se reevaluaron los síntomas más llamativos, sialorrea, miosis bilateral, bradicardia, diarrea, debilidad generalizada y fasciculaciones, siendo compatibles con intoxicación por OP, determinando una colinesterasa sérica de 44 U/L (4900-11900 U/L). Al reinterrogar a los familiares, afirmaron que disponía de una botella de clorpirifós (OF) en casa que utilizaba como insecticida.

Se inició tratamiento conjunto de atropina 0,5-1 mg/iv en bolo y perfusión de atropina 0,02-0,016 mg/kg/h y pralidoxima 8-10 mg/kg/h (Tabla 1), con apertura ocular, obedeciendo a órdenes sencillas y ausencia de síntomas muscarínicos tras 4 horas. Al confirmar la mejoría, se inició la desescalada antibiótica y se suprimieron las inmunoglobulinas.

La paciente se extubó con éxito tras 9 días. Progresivamente fue recuperando la fuerza tolerando la sedestación y bipedestación con retirada progresiva de atropina y pralidoxima. Como complicaciones durante su estancia en UCI, presentó hipertransaminasemia y marcadores de colestasis secundaria a pralidoxima, neumotórax iatrogénico y neumonía por Staphylococcus aureus tratado con levofloxacino. Tras 17 días en UCI la paciente fue derivada a Medicina Interna y hospitalizada durante 10 días, presentando recuperación motora rápida y buena tolerancia a la vía oral. Se contactó con psiquiatría para valorar a la paciente. Tras cuatro meses, fue citada en consultas externas, normalizando los niveles de colinesterasa y recibiendo el alta definitiva.

DISCUSIÓN

Debido a su elevada liposolubilidad y volatilidad, los OF se absorben fácilmente a través de la piel, la membrana mucosa y gastrointestinal^{5, 6}.

Las intoxicaciones por compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros clínicos: crisis colinérgica aguda, síndrome intermedio y neuropatía retardada¹. El cuadro de intoxicación aguda genera un conjunto de signos y síntomas denominado síndrome colinérgico agudo, consecuencia del mecanismo de acción de los OF, que actúan inhibiendo de manera irreversible la acetilcolinesterasa mediante fosforilación, desarrollando acumulación de acetilcolina en las terminaciones posganglionares del sistema nervioso parasimpático (receptores muscarínicos), sinapsis neuromusculares (receptores nicotínicos), ganglios simpáticos y parasimpáticos (receptores nicotínicos) y sistema nervioso central⁷. La aparición de este cuadro varía entre pocos minutos hasta doce horas posteriores al contacto con el tóxico, dependiendo de la edad del paciente, la cantidad ingerida y la toxicidad intrínseca del compuesto¹. En esta crisis predomina la sobreestimulación parasimpática, aunque en ocasiones ese exceso conlleva a una estimulación simpática³. (Tabla 2)

El síndrome intermedio (SI), también conocido como síndrome de parálisis muscular, ocurre a las 24-96 horas de la intoxicación. El mecanismo subyacente del SI no está claro, pero se cree que resulta del exceso persistente de la acetilcolina. Se caracteriza por una debilidad de los músculos respiratorios, músculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, lengua y faringe, con disminución o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de la función respiratoria y pares craneales, principalmente el sexto^{1, 8}.

La neuropatía retardada puede iniciarse entre 1-4 semanas de la exposición al tóxico. Se debe a la inhibición de la esterasa neurotóxica y el incremento de Ca²⁺ intracelular, produciendo degeneración axonal, afectando sobre todo a músculos distales de las extremidades. Su recuperación puede ser total o parcial tras 6-12 meses de rehabilitación¹.

Otras manifestaciones menos comunes son arritmias cardiacas, síndrome extrapiramidal, pancreatitis y afectación hepática⁸.

Los marcadores bioquímicos para el diagnóstico y evolución de la enfermedad son la colinesterasa eritrocitaria y colinesterasa plasmática. La primera es un marcador indirecto de la actividad acetilcolinesterasa del sistema nervioso y músculo esquelético, correlacionándose mejor con la severidad de la intoxicación, recuperándose a los 90 días. La segunda, se recupera más rápidamente, 15-30 días, siendo un marcador más idóneo para monitorizar la intoxicación^{1, 3, 9}. En las intoxicaciones moderadas a severas sus niveles plasmáticos decaen a un 10-20%⁶.

En cuanto al manejo del paciente, es necesario estabilizarlo inmediatamente, incluyendo ventilación mecánica. El lavado gástrico y la administración de carbón activo no han demostrado beneficios, pero es una práctica común^{3, 10}.

El tratamiento implica el uso de atropina para el síndrome colinérgico y oximas para regenerar la acetilcolinesterasa. Se recomienda atropina 2-5 mg intravenoso, seriando cada cinco minutos si hay respuesta parcial hasta atropinización. En casos graves se recomienda perfusión de 0,02-0,08 mg/kg/h^{6, 10}. La oxima más utilizada es la pralidoxima, a dosis de 8-10 mg/kg/h, recomendada por la OMS tras una carga de 2 g^{3, 10}. Si la pralidoxima se administra dentro de las 12 horas post-ingesta, se reduce significativamente la incidencia del síndrome intermedio⁹, presente en el 80% de las intoxicaciones y considerado el mayor factor de morbimortalidad⁸, de ahí la importancia del diagnóstico precoz.

Las benzodiazepinas reducen la depresión respiratoria, la actividad motora y son buenos anticonvulsivantes. Se recomienda diazepam 10-20 mg administrado en bolo intravenoso, repitiendo si es necesario; otra alternativa es el midazolam 10 mg, repitiendo cada 10 minutos si se requiere, aunque no ofrece ventajas sobre el diazepam¹⁰.

La intervención médica de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, por lo que es importante que todo el personal sanitario en los servicios de urgencias esté capacitado para reconocer precozmente el cuadro de intoxicación y manejarlo adecuadamente, ya que estudios en todo el mundo sugieren una mortalidad del 3-25% en la intoxicación por OF^{1, 8}.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Perayre Badia M, Leiva Badosa E, Pastó Cardona L, Jódar Massanés R. Intermediatesyndrome after organophosphatepoisoning despite continuous infusion of pralidoxime. An Med Interna. 2007;24:129-31
10. Vale JA, Marrs TC OBE, Maynard RL CBE. Novichok: a murderous nerve agent attack in the UK. Clin Toxicol (Phila). 2018;56:1093-97.

DÍAS DE INGRESO	LLEGADA	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
SATURACIÓN O2 (%)	77	94	97	97	99	98	97	98	96	97	97	98	99	98	99	96	100	–
FiO2 (%)	100	65	35	35	35	40	30	30	30	30	30	30	50	35	–	–	–	–
ATROPINA (mg/día)	–	–	–	–	44	32	32	29	24	27	24	24	24	–	–	–	–	–
PRALIDOXIMA (g/día)	–	–	–	–	10	9.6	12	14	14	12	12	12	12	10	4	–	–	–
COLINESTERASA (U/L)	–	–	–	–	44	49	15	46	35	17	22	45	168	–	–	89	53	–

Tabla 1. Pautas posológicas y datos clínicos durante el transcurso de su ingreso tras la intoxicación.

Manifestaciones clínicas en la intoxicación por organofosforados (OF)

Muscarínicas Diarrea Incontinencia urinaria Miosis Hiperemia conjuntival Bradicardia Broncorrea Broncoconstricción Sialorrea Lagrimeo Vómitos Hipotensión

Nicotínicas Fasciculaciones Hipertensión Taquicardia Midriasis Temblores Debilidad muscular y fallo respiratorio Sudoración

Sistema nervioso central Alteración del nivel de conciencia con fallo respiratorio Convulsiones Ataxia Cefalea Ansiedad

Tabla 2. Manifestaciones clínicas en una intoxicación aguda por organofosforados^{1, 3}.