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Sinusitis etmoido-maxilar crónica odontógena: a propósito de un caso

Sinusitis etmoido-maxilar crónica odontógena: a propósito de un caso

Resumen  

La sinusitis maxilar crónica de origen odontógeno es una entidad relativamente frecuente que requiere un manejo específico para lograr una evolución favorable, por lo que es importante un alto índice de sospecha, especialmente ante casos de sinusitis rebelde al tratamiento y con síntomas unilaterales. Presentamos el caso clínico de una paciente con sinusitis etmoidomaxilar derecha crónica odontógena que precisó tratamiento quirúrgico combinando cirugía endoscópica nasosinusal y cirugía oral para su adecuada resolución. Se revisan posteriormente los aspectos fundamentales que caracterizan a las sinusitis de origen dental, haciendo hincapié en la importancia de la sospecha clínica al realizar la anamnesis para así poder realizar un diagnóstico y un tratamiento correctos.

Palabras clave

Sinusitis maxilar, Sinusitis etmoidal, Sinusitis odontógena, Sinusitis crónica.

Autores

Loreto Callejo Goena (Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario de Navarra, Navarra).

Enrique Maraví Aznar (Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario de Navarra, Navarra).

Caso clínico

Mujer de 48 años sin antecedentes personales de interés, remitida a la consulta de Otorrinolaringología para valoración por clínica compatible con sinusitis crónica refractaria al tratamiento médico.

La paciente refiere insuficiencia respiratoria nasal, congestión nasal bilateral, rinorrea y cacosmia intermitente de un año de evolución que persisten a pesar de tratamiento médico adecuado. Como antecedente, refiere colocación de implante dental en maxilar superior derecho hace 12 meses, con molestia a nivel maxilar derecho desde entonces.

En la exploración endoscópica nasal se observa congestión de mucosas en fosa nasal derecha, junto con edema y rinorrea blanquecina en meato medio derecho. La fosa nasal izquierda no muestra hallazgos de interés y el resto de estructuras faringolaríngeas son normales.

Con sospecha de sinusitis maxilar derecha crónica de probable origen odontógeno, se solicita una tomografía computarizada (TC) de senos paranasales, observándose una ocupación del seno maxilar y etmoides anterior derecho, en probable relación con quiste periapical de pieza 1.6 y posible disrupción focal del suelo del seno (ver Imágenes nº 1-3 al final del texto).

Con estos hallazgos, la paciente es valorada por el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, hallando en la exploración intraoral abombamiento vestibular a nivel de pieza 1.6 reconstruida con corona, doloroso a la palpación, y realizándose una ortopantomografía. Tras estos hallazgos se propone a la paciente tratamiento quirúrgico coordinado entre ambos servicios, con realización de la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) y la cirugía oral en el mismo acto quirúrgico. El procedimiento se efectúa bajo anestesia general, realizándose por parte de Otorrinolaringología vía endoscópica la unciformectomía, etmoidectomía anterior y antrostomía maxilar ampliada derechas, con drenaje de material mucopurulento y extracción de mucosa engrosada de aspecto inflamatorio del seno maxilar derecho. Posteriormente se realiza por el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial la cistectomía, con apicectomía de 1.5 y exodoncia de 1.6, y posterior cierre primario de la comunicación orosinusal. Tras la cirugía, la paciente presenta un post-operatorio satisfactorio y una evolución favorable hasta la fecha.

Revisión

Se entiende por sinusitis la patología infeccioso-inflamatoria que afecta a la mucosa de revestimiento de los senos paranasales. Las sinusitis odontógenas son sinusitis maxilares, que pueden tener un curso agudo o crónico según el tiempo de evolución.

Generalmente se originan a partir de los molares, con frecuencia del primer y segundo molar superior, que son las piezas dentarias que tienen una relación más estrecha con el suelo del seno. Sus raíces se encuentran separadas del seno por hueso cortical de espesor variable, (alrededor de 2 mm) y en ocasiones, éstas pueden protruir a la cavidad sinusal quedando sólo cubiertas por el mucoperiostio del seno (membrana de Schneider).

Las causas más frecuentemente implicadas en este tipo de sinusitis son: la comunicación orosinusal tras extracción o manipulación dental, el absceso dental, los quistes radiculares, los tumores dentarios, el trauma dental, las endodoncias con penetración en el seno, la colocación de implantes dentales, etc. Con frecuencia existe un episodio dental previo relacionado con el inicio de la sintomatología.

Entre los microorganismos causales más frecuentes en las sinusitis odontógenas se encuentran Porfiromonas, Actinomices actinomicomitans, Streptococcus viridans, Peptostreptococcus y Fusobacterium, entre otros.

En cuanto a la clínica, no difiere de la típica de una sinusitis maxilar, cursando con insuficiencia respiratoria nasal, congestión nasal, cacosmia y rinorrea espesa anterior y posterior, pudiendo añadirse también la clínica propia de la patología dental según el caso.

En la exploración se emplean la rinoscopia anterior y la endoscopia nasal, que permiten apreciar congestión de la mucosa de los cornetes, supuración en el meato medio e hipertrofia mucosa a dicho nivel (presentando en ocasiones aspecto polipoideo). Asimismo, es posible observar rinorrea posterior en la pared posterior de orofaringe.

Tras la sospecha de esta entidad, debemos solicitar una valoración odontológica y la realización de una ortopantomografía para valorar el estado de las piezas dentarias y la posible patología a dicho nivel. El diagnóstico del proceso sinusal crónico se basa en el estudio de imagen mediante una TC de senos paranasales.

El tratamiento al inicio del cuadro se basa en una antibioterapia adecuada. En la fase crónica de la enfermedad está indicado el tratamiento farmacológico para prevenir y tratar las reagudizaciones, aunque con frecuencia es poco eficaz, por lo que el tratamiento de elección en ese momento es la cirugía endoscópica nasosinusal, asociada o no a cirugía oral. El procedimiento está encaminado a la permeabilización y ventilación del seno, incluyendo la acción necesaria sobre la pieza dentaria, y precisando frecuentemente la coordinación con el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. En algunos casos es necesario el cierre quirúrgico de la comunicación orosinusal mediante un colgajo regional de rotación, bien primario (si fístula de gran tamaño) o diferido (si no ha cerrado de modo espontáneo).

Conclusión

Dentro de las causas de sinusitis crónica refractaria al tratamiento médico, se debe tener en cuenta el posible origen odontógeno de esta infección dentro del diagnóstico diferencial. Debemos sospecharlo ante síntomas persistentes unilaterales, e investigarlo en la anamnesis para obtener un diagnóstico correcto y realizar un tratamiento adecuado, ya que el abordaje terapéutico de este tipo de sinusitis es diferente al del resto de sinusitis crónicas.

Imagen nº1: TC corte coronal.

1-sinusitis-etmoido-maxilar
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Imágenes 2 y 3: TC cortes axiales.

2-sinusitis-etmoido-maxilar-cronica
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3-sinusitis-etmoido-maxilar-cronica-odontogena
3-sinusitis-etmoido-maxilar-cronica-odontogena

Bibliografía

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