se emplean tres unidades de material de sutura. En general se emplea Poliglactin 910 rápidamente reabsorbible, de calibre 0 para el epitelio vaginal, calibre 1 para el plano muscular y calibre 2/0 para la piel.
Técnica continua.
La técnica consiste en una sutura continua no entrecruzada, suelta (libre de tensión), que cierra la mucosa de la vagina, a continuación profundiza en el tejido muscular para cerrar la musculatura del periné y finalmente aproxima la piel a través del tejido subcutáneo, anudando el nudo terminal en el anillo himeneal, frente a la mucosa vaginal.
La reparación se inicia de igual modo en el ápex de la vagina, dejando el hilo cortado a ras del nudo inicial. La mucosa vaginal se cierra con una sutura continua (B), suelta (sin tensión), no cruzada y tomando grandes superficies de tejido con los puntos. Es aconsejable dar los puntos en dos pasos (sacando la aguja en el punto central, entre los dos bordes a aproximar de la vagina) para poder coger gran cantidad de tejido y asegurarse de que los puntos alcanzan en profundidad el tejido y no quedan espacios muertos. La sutura continúa hasta el anillo himeneal, y se introduce en el grosor del músculo bulbocavernoso entrando en el plano muscular perineal (C).
Los bordes del músculo bulbocavernoso se aproximan tomando con la aguja grandes porciones de tejido a ambos lados de la incisión, con objeto de reconstruir el cuerpo perineal.
Es importante en este punto profundizar lateralmente y no en sentido dorsal (profundo), para evitar penetrar en el tejido rectal (D).
El cierre del plano muscular perineal se realiza usando la misma sutura, continua, no cruzada y libre de tensión, en una o dos capas, según sea necesario.
La sutura de la piel se realiza sin aplicar excesiva tensión, en un plano relativamente profundo del tejido subcutáneo, evitando acercarse a las capas superficiales de la epidermis, y en dirección desde el ángulo de la piel perineal “remontando” hacia la horquilla himeneal donde se anuda el nudo terminal (E). Otra opción de acabado sería dejando un cabo suelto, con una longitud de 2-3cm, insertado a través del periné proximal (a 3-4cm de la herida), así no tendríamos que dar otro nudo dejándolo en horquilla.
Este plano cierra el espacio muerto subcutáneo y permite absorber las tensiones que se ejercen sobre el plano cutáneo. Como resultado, la sutura continua, a diferencia de la interrumpida, deja un pequeño espacio (unos 2 ó 3 mm) entre los bordes de la piel perineal.
En principio esta sutura sólo emplea una única unidad de material de sutura, y sólo precisa de un nudo inicial y un nudo final (“1 hilo -1 nudo”). En general, el material empleado suele ser un hilo reabsorbible sintético de Poliglactin 910 de absorción rápida y de calibre 2/0.
Objetivos.
- Objetivo general: Esta investigación pretende evaluar los efectos de la reparación de las lesiones perineales tras el parto sobre la morbilidad materna a corto y largo plazo, utilizando dos técnicas distintas de sutura para la reparación de la episiotomía o desgarros de segundo grado: sutura continua durante todo el procedimiento quirúrgico frente a sutura entrecortada o interrumpida en mujeres primíparas.
- Objetivos específicos:
Basado en las implicaciones para la investigación que ofrece el artículo Kettle C. 2012 (27):
- Conocer el grado de dolor de las usuarias durante el puerperio dependiendo del tipo de sutura.
- Identificar los problemas sexuales relacionados con el coito dependiendo del tipo de sutura a los 3 y 6 meses postparto.
Material y métodos
Hipótesis nula e hipótesis alternativa
H0: La sutura continua no tiene mejores resultados en cuanto a dispareunia, dolor puerperal y satisfacción de la mujer que la sutura discontinua.
H1: La sutura continua tiene mejores resultados en cuanto a dispareunia, dolor puerperal y satisfacción de la mujer que la sutura discontinua.
Tamaño muestral
El cálculo del tamaño muestral se realizó asumiendo los partos eutócicos de los dos hospitales de la ciudad de Málaga el Hospital Materno-Infantil y el Hospital Virgen de la Victoria. El porcentaje de partos eutócicos respecto al total de partos es del 74.6%.
Se quiere realizar la estimación con una precisión de +/- 4%, estableciéndose 250 mujeres en cada uno de los grupos.
El tamaño de la muestra se calculó para una precisión del +/- 4% y una confianza del 95%. El estudio se planteó para incluir un total de 500 sujetos, asumiendo hasta un 10% de posibles pérdidas.
Criterios de inclusión:
Las pacientes incluidas en el presente estudio debieron cumplir una serie de requisitos, algunos de los cuales no eran previsibles y no se conocieron hasta que no tuvo lugar el expulsivo fetal. Todos los siguientes criterios fueron necesarios para participar en el ensayo:
- Primiparidad
- Mujeres embarazadas sanas con gestación única a término de 37 semanas en adelante que aceptaron participar en el estudio y con una edad entre 25 y 35 años.
- Parto vaginal no instrumental asistido por un alguno de los miembros del proyecto.
- Haber presentado un desgarro espontáneo de segundo grado (que afecte a mucosa vaginal, músculos perineales y piel) o necesitado la realización de una episiotomía.
- Recién nacido vivo, viable y sin malformaciones congénitas graves.
Criterios de exclusión:
En el estudio se seleccionaron los partos vaginales normales, excluyendo para este trabajo los siguientes tipos de partos y por los motivos que se exponen a continuación:
- Parto prematuro: La finalidad de la episiotomía en estos partos es evitar que la cabeza del feto sufra algún traumatismo durante el expulsivo al presionar con el periné materno, no es el riesgo inminente de desgarro perineal. En los partos pretérmino se realiza además una episiotomía precoz, antes de que el periné esté adelgazado por la presión de la cabeza, por lo que suele generar mayor hemorragia.
- Parto asistido por médicos: En nuestro centro, normalmente asisten partos complicados que salen de la normalidad (distócicos) y por tanto no reúne criterios de inclusión. Los desgarros de esfínter anal y recto son siempre reparados por médicos.
- Parto instrumental: Suelen ser expulsivos más largos, episiotomías más grandes y precoces, y siempre realizados por médicos.
- Parto de feto muerto y parto de feto vivo pero no viable o con malformaciones graves: Aunque es excepcional, se dan estos casos y consideramos que nuestro trabajo puede interferir con el proceso de duelo por la pérdida del hijo.
- 5. Pacientes menores de edad.
- Pacientes con barrera idiomática.
- Presentar afectación del esfínter anal o de recto (desgarros de tercer y cuarto grado).
Diseño de estudio y grupos de asignación
Consiste en un estudio analítico de seguimiento prospectivo, cuasiexperimental. Dentro de los cuasi-experimentales, estudios post-intervención: el cual es una forma de evaluar una intervención y consiste en realizar observaciones posteriores a la utilización de una medida de intervención. Tiene la limitación de no tener información previa sobre el conocimiento del tema por parte de los participantes.
Los estudios cuasi-experimentales se llevan a cabo donde existen barreras éticas y prácticas para realizar experimentos verdaderos o estudios experimentales, en nuestro caso, sabemos según la evidencia que la sutura continua es mejor que la discontinua respecto a dolor postparto, con lo que no podemos realizar a las pacientes sutura discontinua siempre y cuando haya personal entrenado para realizar continua.
Nuestra investigación cuasiexperimental busca conocer si la manera de reparar el periné puede disminuir las posibles molestias posteriores al parto. En este proyecto las pacientes que van a participar se distribuirán en 2 grupos dependiendo del tipo de sutura que se le realice. En el grupo A se encontrarán las pacientes que han recibido puntos continuos (puntos seguidos, sin cortar el hilo) y en el grupo B las que han recibido puntos entrecortados. Usted puede ser asignada a cualquiera de estos grupos dependiendo de la matrona que asista su parto, su habilidad para ello y demás características como tipo de periné, medidas del recién nacido…
Son dos formas habituales de suturar episiotomías y los desgarros de segundo grado y además, en ambos grupos, los hilos utilizados serán idénticos y se reabsorberán (no hay que quitarlos).
Variables y recogidas de datos
Los datos principales recogidos en este estudio fue el dolor coital a los 3 y 6 meses del parto (mediante escala EVA), así como la satisfacción y el grado de dolor perineal de las usuarias tanto a las 24 horas postparto como en la visita puerperal y a los 3 meses, todo ello en atención primaria. Además se tendrán en cuenta el peso y el perímetro cefálico del recién nacido, su apgar, el tipo de analgesia (local o regional) y el tipo de lactancia.
Se tuvo igualmente en cuenta las posibles complicaciones en el proceso de cicatrización con ambas técnicas a lo largo de los tres meses de seguimiento, tanto en la necesidad de re-sutura de la episiotomía, como en la necesidad de retirada de material de sutura; teniendo además en cuenta que las revisiones puerperales no están programadas, sino que se