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Taquiarrítmias en intoxicación digitálica en paciente anciano. A propósito de un caso

Taquiarrítmias en intoxicación digitálica en paciente anciano. A propósito de un caso.

Autora principal: Olga Marín Casajús.

Vol. XV; nº 7; 278.

Tachyarrhythmias in digitalis intoxication in elderly patients. About a case

Fecha de recepción: 27/02/2020

Fecha de aceptación: 03/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 278

AUTORES:

Olga Marín Casajús. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

Tomás Mallor Bonet. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

Sonia Caballero Núñez. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

Paula Omedas Bonafonte. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

Enriq Franquesa González. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

Néstor Bueno Vidales. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

Alberto Lafita López. Hospital General San Jorge, Huesca, España.

RESUMEN

La digoxina es un fármaco antiarrítmico ampliamente utilizado en pacientes con fibrilación o flutter auricular, patología con alta prevalencia en población anciana en la cual la presencia de baja masa muscular y deterioro parcial de la función renal son frecuentes llevando a intoxicación digitálica aún con dosis bajas del fármaco. La intoxicación a menudo conlleva bradiarrítmias como bloqueo del nodo aurículo-ventricular, pero en algunos casos pueden presentarse taquiarrítmias como la taquicardia ventricular que pueden tener un desenlace fatal por lo que es necesario un tratamiento rápido y dirigido con algunos fármacos antiarrítmicos como lidocaína y en los casos más graves la administración de anticuerpos antidigoxina.

Presentamos el caso de un paciente de 84 años que tras un periodo de 7 días tomando digoxina vía oral para controlar la frecuencia cardíaca por fibrilación auricular sufrió una intoxicación digitálica grave con aparición de taquicardia ventricular.

PALABRAS CLAVE: digoxina, taquiarrítmia, antídoto.

ABSTRACT

Digoxin is an antiarrhythmic drug widely used in patients with firbilation or atrial flutter, pathology with high prevalence in the elderly population in which the presence of low muscle mass and partial deterioration of renal function are frequent leading to digitalis intoxication even with low doses of drug. Intoxication often involves bradyarrhythmias such as atrial-ventricular node blockage, but in some cases, tachyarrhythmias such as ventricular tachycardia may occur, which may have a fatal outcome, so rapid and targeted treatment with some antiarrhythmic drugs such as lidocaine and more severe cases the administration of antidigoxin antibodies.

We present the case of an 84-year-old patient who, after a period of 7 days taking digoxin orally to control heart rate due to atrial fibrillation, suffered severe digitalis poisoning with the appearance of ventricular tachycardia.

KEYWORDS: digoxin, tachyarrhythmia, antidote.

INTRODUCCIÓN:

La digoxina pertenece al grupo de fármacos denominados glucósidos cardiacos con importantes acciones inotrópicas y electrofisiológicas. Su efecto fundamental es disminuir la conducción eléctrica a través del nodo aurículoventricular aumentando la modulación vagal por lo que resulta muy útil para controlar la frecuencia ventricular en arritmias supraventriculares como la fibrilación o el flutter auricular.

Su uso está muy extendido por el gran número de pacientes que presentan fibrilación auricular, con una prevalencia media en algunos estudios europeos del 5.5% en mayores de 55 años que llega hasta el 17% en mayores de 85 años, siendo los pacientes ancianos los que más riesgo tienen de sufrir una intoxicación.

Respecto a su farmacodinamia se distribuye por el músculo esquelético y cardiaco con un gran volumen de distribución (4-7 l/Kg) y una eliminación fundamentalmente renal, el 70% de la digoxina se elimina sin cambios por la vía urinaria por lo que puede aumentarse mucho su vida media en pacientes con enfermedad renal subyacente, aunque el deterioro sea ligero.

Los signos de intoxicación aguda predominantes son los gastrointestinales, destacando intolerancia alimentaria, vómitos y sensación nauseosa. También se pueden encontrar síntomas neurológicos como letargia o confusión, aunque son más frecuentes en intoxicaciones crónicas.  A nivel electrofisiológico las arritmias por intoxicación de digoxina pueden ser potencialmente graves si se superan concentraciones plasmáticas por encima de 2 ng/ml. la alteración más frecuente es la bradicardia por inhibición de los impulsos eléctricos a través del nodo aurículoventricular, pero en algunos casos la intoxicación por digoxina puede provocar taquiarrítmias ventriculares de importante gravedad.

El tratamiento en éstos casos pasa por la corrección de alteraciones electrolíticas, el uso de antiarrítmicos como la lidocaína o la fenitoína y finalmente el uso de anticuerpos antidigitálicos en pacientes con inestabilidad hemodinámica, arritmias malignas o hipercalcemia refractarias al tratamiento convencional.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Presentamos el caso de un varón de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus ingresado la semana previa en el servicio de medicina interna por insuficiencia cardiaca descompensada con aparición de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Se inició tratamiento con digoxina (0.25 mg/24h vía oral) y tratamiento anticoagulante. A los 7 días de iniciar el tratamiento y ya en su domicilio el paciente comienza con sensación nauseosa, anorexia y mal estado general motivo por el cual acude de nuevo a nuestro centro.

En urgencias se objetiva una digoxinemia de 3.7 mg/dl apareciendo en ECG fibrilación auricular con respuesta ventricular a 70 lpm de QRS estrecho con extrasistolia ventricular frecuente con morfología de BCRDHH y BCRIHH alternante. Durante la monitorización se observan varios episodios de taquicardia ventricular monomorfa autolimitados de 2-3 minutos de duración con buena tolerancia clínica inicial. Posteriormente los eventos se hacen más prolongado con inestabilidad hemodinámica.

Se decide ingreso en UCI para monitorización y tratamiento. Inicialmente administramos lidocaína iv (1 mg/Kg) y magnesio 1.5 g mejorando los síntomas pero manteniendo extrasistolia ventricular frecuente por lo que asociamos anticuerpos antidigoxina con buena tolerancia sin observarse nuevos episodios de taquiarrítmia.

A las 12 horas de dicho tratamiento se obtuvieron niveles de digoxina de 8 mg/dl que fueron normalizándose en días posteriores.

A las 72 horas el paciente fue trasladado a planta de cardiología sin nuevos eventos.

DISCUSIÓN:

La alta prevalencia de algunas arritmias cardiacas como la fibrilación auricular en pacientes mayores de 80 años y el uso de digoxina para controlar la frecuencia cardiaca hace que cada vez se produzcan más casos de intoxicación digitálica. En la mayoría de los pacientes la intoxicación es leve, pero hay que valorar la potencial aparición de arritmias ventriculares graves ya que la intoxicación por digoxina puede precipitar una amplia gama de arritmias de cualquier ubicación intramiocárdica. El aumento del tono vagal y por tanto las bradiarritmias se observan con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, sin embargo en pacientes ancianos o con enfermedad cardiaca grave se pueden producir ectopias ventriculares y taquiarrítmias graves con mayor frecuencia incluyendo extrasistolias ventriculares frecuentes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.

En pacientes ancianos, con escasa masa muscular o con deterioro de función renal hay que ajustar muy bien la dosis diaria dada la alta probabilidad de intoxicación por aumento de su concentración al disminuir el volumen de distribución y su metabolismo renal.

El uso de algunos antiarrítmicos como la lidocaína o la fenitoina pueden ser suficientes y es necesario individualizar el uso de anticuerpos antidigoxina dado su alto coste, sin embargo en algunas intoxicaciones graves siguen siendo fundamentales.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Gheorghiade M, van Veldhuisen DJ, Colucci WS. Contemporary useof digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation. 2006;113:2556-64
  2. Nogué S, Munné P, Paz MA. Intoxicación digitálica aguda tratadacon anticuerpos antidigoxina. Med Clin (Barc). 1989;93:638.
  3. Salvadó-Pérez E, Pajarón-Guerrero M, Nogué-Xarau S, Bragulat-BaurE. Intoxicación digitálica mortal. Rev Clin Esp. 2005;205:43-4.
  4. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27:949.
  5. Gheorghiade M, Adams KF Jr, Colucci WS. Digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation 2004; 109:2959.
  6. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: experience in 26 cases. N Engl J Med 1982; 307: 1357-1362.
  7. Angraal S, Nuti SV, Masoudi FA, et al. Digoxin Use and Associated Adverse Events Among Older Adults. Am J Med 2019; 132:1191.
  8. Aronson JK. Clinical pharmacokinetics of cardiac glycosides in patients with renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1983; 8:155.