eventos trombóticos durante embarazo y/o puerperio.
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Factores de riesgo de la Trombosis.
Durante el embarazo y parto, diversos factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de formación de un coágulo en las venas. Algunos de ellos son:
Antecedentes de trombosis.
- Presión inducida por el crecimiento fetal sobre las venas.
- Cambios hormonales.
- Alteraciones adquiridas o congénitas de la coagulación de la sangre.
- Varices.
- Estasis venoso por inactividad prolongada.
- Aumento de peso.
- Cesárea (u otro tipo de cirugía).
- Empleo de estrógenos para la supresión de la lactancia.
Modelo Wells de probabilidad clínica de Trombosis Venosa Profunda.
– Cáncer activo o tratamiento en 6 meses previos —————————————————- 1 punto
– Parálisis, paresia o inmovilización de 3 días o más de miembro pélvico ————————- 1 punto
– Estancia reciente en cama 3 días o más o cirugía mayor en las últimas 4 semanas ———— 1 punto
– Trayectos localizados a través de la distribución del sistema venoso profundo —————– 1 punto
– Adormecimiento del miembro pélvico ——————————————– 1 punto
– Diferencia de la circunferencia de 3 cm ó más entre el miembro pélvico afectado y el sano — 1 punto
– Edema de miembro pélvico afectado ———————————————– 1 punto
– Red venosa colateral superficial ————————————————— 1 punto
– Diagnóstico alternativo parecido o mayor al de trombosis venosa profunda (TVP) ——- 2 puntos
*Si ambas piernas son sintomáticas la medición se hace en el miembro más afectado.
Riesgo alto —————————————– 3 puntos o más.
Riesgo mediano ———————————- 1 ó 2 puntos.
Riesgo bajo ————————————— Menor a 0 puntos.
Efectos terapéuticos de la compresión de miembros inferiores (MMII).
La compresión de los miembros inferiores, está aconsejada para mejorar la acción del corazón periférico de Barrow (bomba venosa), favoreciendo el retorno venoso. También activa la fibrinólisis, favorece el intercambio capilar, estimula las enzimas endoteliales y favorece el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Actúa sobre dos de los 3 componentes de la triada de Virchow, previniendo el éxtasis venoso y favoreciendo la regeneración del endotelio.
Se estima que el 0,5% de los partos se complica con una Trombosis de las venas ováricas, por interacción de numerosos factores, entre los que se encuentran el éxtasis venoso. La elastocompresión de miembros inferiores (MMII), aumenta la velocidad del flujo sanguíneo, dificultando la formación de trombos.
Intervención de personal de Enfermería
Debido a que los procesos de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP), que forman la entidad clínica enfermedad tromboembólica venosa (ETV), son potencialmente prevenibles y tratables, es fundamental la vigilancia, para reconocer los signos y síntomas. Es muy importante que el personal sanitario que se encarga de los cuidados en el embarazo y puerperio, sepan reconocer dichos signos y síntomas, para instaurar las medidas oportunas, encaminadas a disminuir al máximo posible la morbilidad y mortalidad materna.
Matronas y enfermeros, son los profesionales que más cerca están de las embarazadas y puérperas y deben conocer las medidas de tromboprofilaxis no medicamentosas. Estas se definen como: “las acciones destinadas a evitar el estancamiento sanguíneo en los miembros inferiores e incluyen la compresión mediante vendas o medias, compresión neumática intermitente, colocación de los miembros pélvicos en posición elevada respecto al tronco y ejercicios que mejoren el retorno venoso hacia el corazón.
La técnica de aplicación del vendaje compresivo, debe ser conocida y dominada por el personal de Enfermería. Se debe comprobar que no exista ninguna contraindicación para su aplicación. Se deben seguir todos los pasos para que su aplicación sea segura para las mujeres. Estos pasos son los mismos que en cualquier persona, por ejemplo, comprobar que no exista patología arterial, mediante la determinación del Índice Tobillo-brazo.
Profilaxis no medicamentosa de enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Trombosis venosa profunda (TVP): Reposo en cama con elevación del miembro afectado. Calor local. Iniciar deambulación al mejorar los síntomas, con vendaje compresivo.
Tromboembolismo pulmonar (TEP): Requiere ingreso y vigilancia en unidad de cuidados críticos. Se aplican las mismas medidas que para trombosis venosa profunda (TVP) (vendaje compresivo), si se demuestra el origen en miembros inferiores. Reposo absoluto de 5 a 7 días.
Resultados
Según un estudio realizado por Nápoles Méndez D y otros, “la condición de estado trombofílico en embarazadas y puérperas obliga a su vigilancia estrecha durante este período para detectar la enfermedad tromboembólica venosa”.
En relación al tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), Góngora Rodríguez J, afirma que “además de las medidas farmacológicas, serán necesarias otras de tipo mecánico, como elevación de miembros inferiores, movilización precoz y uso de medias elásticas. Existe evidencia de que el uso de la compresión (aproximadamente 22 – 29 mmHg) durante un tiempo prolongado (aproximadamente 2 años), reduce a la mitad la incidencia de síndrome postrombótico. Como el riesgo es mayor en la gestante, se justifica su uso en estas pacientes”.
En otro estudio realizado por Nápoles Méndez, este concluye que “los métodos mecánicos, específicamente el uso de medias de compresión, son considerados eficaces e inocuos y de utilidad en un grupo individualizado de gestantes y puérperas; sin embargo, recientemente fue cuestionado dicho método, donde los argumentos, a nuestro juicio, carecen de fundamentación científica”.
En este mismo estudio se menciona que “en el último consenso de la ACOG sobre tromboembolismo en el embarazo, se exponen los criterios de la terapia profiláctica y curativa y no se censuran los métodos mecánicos (medias de compresión)”.
Para Reyes Muñoz y otros “los principales factores de riesgo fueron la insuficiencia venosa periférica y la obesidad con 37,8 y 24,4%, respectivamente, el primero tuvo frecuencia similar a nuestra casuística”.
En la Guía de Práctica Clínica titulada Prevención, Diagnóstico y tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio, se establece como grado de recomendación que, “después de realizar cualquier procedimiento quirúrgico pélvico en obstetricia: cesárea o legrado uterino, y/o que se considere que existirá un periodo de inmovilización prolongada, considere utilizar las medidas de higiene venosa para prevenir el estancamiento sanguíneo en miembros inferiores”.
En esa Guía, se establece también como evidencia que, “las medidas de tromboprofilaxis no medicamentosas, están plenamente justificadas por el conocimiento de que los émbolos (90%) provienen de ambos miembros inferiores y la pelvis. El objetivo de estas medidas es mantener el retorno venoso normal o tal vez ligeramente aumentado”.
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, en la Guía titulada Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium, señala que “el uso y la correcta aplicación de medias de compresión, de tamaño adecuado y proporcionando compresión graduada con una presión de 14 – 15 mmHg, se recomienda durante el embarazo y el puerperio, para las mujeres