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Terapia farmacológica en el tratamiento de cesación de fumado

Terapia farmacológica en el tratamiento de cesación de fumado

Autora principal: Dra. Natalia Salazar Campos

Vol. XV; nº 12; 573

Pharmacological therapy in smoking cessation

Fecha de recepción: 02/06/2020

Fecha de aceptación: 18/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 573

Autores:

Dra. Natalia Salazar Campos1, Médico General,  Licenciatura en Medicina y Cirugía, Área de Salud Coronado de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. Participación en redacción y edición del artículo.

Dra. Carolina Mejía Arens2, Médico General,  Licenciatura en Medicina y Cirugía, Área de Salud Zapote Catedral, de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. Participación en redacción y edición del artículo.

Dra. Nathalia Sandí Ovares3, Médico General, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Hospital México, de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. Participación en búsqueda, redacción y edición del artículo.

Centro de trabajo actual: Área de Salud Coronado1, Área de Salud Zapote Catedral2, Hospital México3, de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.

Resumen

La dependencia a la nicotina o el uso de tabaco, es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Como toda adicción, representa un reto para el paciente abandonar el hábito de consumir tabaco, incluso, la mayoría de pacientes falla en su intento de dejar de fumar, sin embargo la mayoría no utiliza ayuda farmacológica.

El tratamiento de deshabituación del tabaco consta de una terapia psicológica y conductual y otra farmacológica. La eficacia del tratamiento farmacológico depende de la elección del fármaco, la adherencia al tratamiento,  el grado de adicción a la nicotina y la severidad del síndrome de abstinencia. Actualmente existen varios tratamientos farmacológicos eficaces para dejar de fumar. Éstos se pueden clasifican en: terapia de sustitución con nicotina, y fármacos no nicotínicos, como el bupropión y la vareniclina. Se pueden utilizar como monoterapia o en combinación de dos fármacos. El objetivo de esta revisión es comparar la eficacia, indicaciones y efectos adversos de los principales  farmacos utilizados para el tratamiento de la dependencia física al tabaco.

Palabras clave: nicotina, tabaquismo, terapéutica, síndrome de abstinecia a sustancias.

Abstract

Nicotine dependence, or tobacco use, is the world’s first preventable cause of death. Like any addiction, it represents a challenge for the patient to give up the habit of using tobacco, even, the majority of patients fail in their attempt to quit smoking, however most do not use pharmacological help.

Tobacco cessation treatment consists of psychological and behavioral therapy and a pharmacological one. The efficacy of pharmacological treatment depends on the choice of the drug, its adequate adherence to the treatment, the degree of nicotine addiction and the severity of the withdrawal syndrome. Currently there are several effective pharmacological treatments to quit smoking. These can be classified into nicotine replacement therapy, and non-nicotinic drugs such as bupropion and varenicline. They can be used as monotherapy or in combination of two drugs. The objective of this review is to compare the efficacy, indications and adverse effects of the main drugs used to treat physical dependence on tobacco.

Keywords: nicotine, tobacco use disorder, therapeutics, substance withdrawal syndrome.

Introducción

El tabaquismo es la primer causa prevenible de mortalidad en el mundo, representa hasta un 50% de las defunciones, y en un 7% es la causa es directa de éstas. La mortalidad por tabaco se atribuye a enfermedad aterosclerótica, cáncer de pulmón y aumento del riesgo de contraer otras enfermedades tanto agudas como crónicas.  Un 29% de la población mundial fuma, en la población latina este porcentaje aumenta hasta un 30%.(1,2).

Se ha detrminado que entre un 25-35% de los fumadores que intentaron dejar de fumar permanecen libres del consumo a los 6 meses, y tan sólo de tres a seis por ciento permanecen sin fumar al año (3,4).

El tabaco provoca adicción en varias esferas del individuo, la esfera social, la conductual y psicológica  y la física, esta última es la que ha demostrado beneficiciarse de la terapia farmacológica. La dependencia física puede ser extinguida entre seis a ocho semanas (3).

En el abordaje farmacológico de la adicción física al tabaco es importante conocer la cantidad de años que ha fumado, la edad de inicio, los intentos previos por dejar de fumar y si en alguno de estos utilizó  algún tipo de tratamiento. Se debe determinar el grado de dependencia a la nicotina, ya que es un predictor de la dificultad que tendrá el paciente para dejar de fumar y por ende de la necesidad de utilizar un tratamiento farmacológico (5).

El objetivo de esta revisión es comparar la eficacia, indicaciones y efectos adversos de los principales  farmacos utilizados para el tratamiento de la dependencia física al tabaco.

Metodología

Para elaborar este artículo, se realiza una búsqueda bibliográfica, en las bases de datos de PubMed, ScienceDirect y Scielo, utilizando los descriptores “nicotina” farmacodependencia” y “síndrome de abstienencia”. Se seleccionan 30 artículos de alto contenido científico, enfocados en el tratamiento farmacológico de la cesación de fumado. Los artículos seleccionados incluyen en su mayoría revisiones sistemáticas, y guías de manejo actualizadas en idioma inglés y español. Se excluyen aquellos artículos que se basan principalmente en el tratamiento no farmacológico.

Bases neurofisiológicas de la adicción a la nicotina

La nicotina es una sustancia psicoactiva capaz de producir una severa dependencia. Su principal forma de consumo es en forma inhalada a través del humo del cigarro, cada cigarro fumado contiene apróximadamente 1-2mg de dosis de nicotina, esta tiene una vida media de una a cuatro horas, es metabolizada en el hígado a su metabolito inactivo (cotidina) y un siete por ciento, se excreta sin transformación (5).

Se ha descrito que la capacidad adictiva de una sustancia depende directamente de lo rápido que se produzcan sus acciones a nivel central, así como de la intensidad de éstos efectos. Al fumar, la nicotina inhalada  ingresa directamente a los pulmones y de ahí se distribuye por la circulación pulmonar a la circulación periférica, y en los primeros 7 a 10 segundos de la primera inhalación de un cigarrillo, la nicotina alcanza el sistema nervioso central, donde estimula la liberación de dopamina en el núcleo accumbens produciéndo la sensación de placer y bienestar, que actúa como mecanismo de recompensa y reforzamiento de esta conducta, esta rapidez en alcanzar sus efectos, es la principal causa de su alta capacidad adictiva (6, 7).

La nicotina además de actuar sobre el sistema dopaminérgico, tambien puede actuar sobre otros sistemas cerebrales entre ellos el sistema colinérgico, gabaérgico, glutamaérgico, serotoninérgico, noradrenérgico, opiáceo y endocanabinoide ocasionando efectos que potencian su efecto adictivo (8).

Síndrome de abstinencia 

Con el fumado habitual, se mantienen concentraciones de nicotina en plasma entre los 10 y 40 ng/mL, y se necesitan niveles entre 5 y 15 ng/mL para evitar el desarrollo de síntomas de síndrome de abstinencia (6).

La dependencia a la nicotina es la principal barrera para dejar de fumar, al decaer la concentración de nicotina en sangre, se desarrolla un deseo insaciable por fumar y aparecen los síntomas propios del síndrome de abstinencia, que incluyen cambios de humor que varían desde depresión a disforia, por depleción de estímulo dopaminérgico, insomnio, irritabilidad, ansiedad, aumento del apetito y ganacia de peso (pérdida del efecto nicotínico lipogenólitico), dificultad para concentrarse, y cansancio. El pico máximo de sintomatología tras la cesación de tabaco, se presenta a los 3 días (6).

Terapia farmacológica

En cuanto al tratamiento farmacológico, existen varias opciones, la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), y los fármacos no nicotínicos (9).

  1. Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Consiste en la administración de nicotina, por una vía alterna a la del consumo por cigarrillo, no presenta los efectos tóxicos del humo de tabaco, suprime la aparición de síntomas del síndrome de abstinencia, al brindar concentraciones plasmáticas de nicotina cercana de los 5ng/mL (10) pero con un potencial adictivo menor a este, ya que al variar la vía de absorción no se alcanzan con la misma rapidez los niveles de concentracion de nicotina, que se obtienen con el fumado habitual (11, 12).

En un estudio Cochrane de Adicción al Tabaco, se comparan ensayos de tratamiento, en el abandono del tabaco y se determina que  TSN contribuye a aumentar la probabilidad de éxito, aumentando la tasa de abandono del hábito hasta en un 50-70% aproximadamente versus placebo o ningún tratamiento (Stead et al,2008). Existen diversas presentaciones farmacéuticas, chicles, caramelos, tabletas sublinguales, parches transdérmicos, inhaladores en spray nasal (11).

Indicaciones: se ha demostrado un beneficio en la suspensión del fumado, en pacientes con un consumo superior a los 10 cigarrillos/día (13,14).  Ofrece además ventajas en pacientes que no están dispuestos a dejar de fumar, pero que desean reducir el número de cigarrillos consumidos al día (7, 13).

  1. Chicles de nicotina: Resinas de intercambio iónico, que contienen de 2 a 4mg de nicotina, que es liberada con la masticación en la cavidad bucal, las características organolépticas (sabor y consistencia) varian según la casa fabricante (11,13). Uso: 1 chicle cada 1-2 horas, con un máximo de 24 chicles/día durante las 6 primeras semanas, para un tratmeinto mínimo de 8-12 semanas. Se puede extender el tratamiento por 6-12 meses, para evitar recaídas. Para la suspensión, es necesario disminuir progresivamente el número de chicles mascados/día. Se recomeindan los chicles de 2mg para quienes fuman <25 cigarrillos/día, y los de 4 mg para fumadores de >25 cigarrillos/día (13, 14, 15). Técnica de masticación: se  recomienda masticarlos lentamente hasta sentir el sabor especializado; en ese momento, colocar el chicle en la mejilla para facilitar la absorción por la mucosa, mascando de forma lenta e intermitente, por 30 minutos o hasta que se desaparezca el sabor (14). Evitar el consumo de bebidas ácidas (café, zumos), así como alimentos o bebidas a excepción del agua 15 minutos antes y durante su uso, ya que interfieren con la absorción oral de la nicotina (13,14). Contraindicaciones: antecedente de infarto agudo del miocardio (IAM) en las 2-4 semanas previas, arritmias cardiacas severas, o angina inestable.  No se ha demostrado su eficacia durante el embarazo (fármacos clase D de la FDA, y no se ha evaluado su uso durante la lactancia) (11,14). Efectos adversos: su aparición disminuye mediante una adecuada técnica de masticación, entre ellos, dolor de la articulación temporo-mandibular (4-12%), mal sabor de boca (2-20%), molestias oro-faríngeas (1-5%), meteorismo (3-15%), pirosis (3-14%), hipo (2-14%), aftas orales y sed. (11,14,15).
  2. Parches de nicotina: este método cuenta con la ventaja de ser facil de usar (una vez al día), por lo que presenta buena adherencia, la capa del parche que se adhiere a la piel, contiene nicotina depositada en la matriz, una membrana que permite la difusión de la nicotina directa a través se la piel (13). Otra ventaja es que al suspender el tratamiento, no es necesario reducir la dosis (15). Uso: Se dispone 2 tipos de presentación: parches de 24 horas de liberación prolongada, con los tamaños y dosis de nicotina siguientes: 10cm2 (7mg), 20cm2 (14mg) y 30cm2  (21mg) y los parches de liberación de 16 horas (se utilizan durante el día, ya que la disminución de la liberación de nicotina durante la noche evitar el insomnio, reduciendo los posibles efectos secundarios), con presentaciones de 10cm2 (5mg), 20cm2 (10mg) y 30cm2 (15mg).  Aplicar un parche diario, por un periodo de 8 a 12 semanas. La dosificación, se realiza de dos formas, una desescalonada donde las primeras 4 semanas se aplica un parche de 21mg/24h, las dos siguientes semanas, un parche de 14mg/24h, y las últimas dos semanas un parche de 7mg/24h; o bien, durante las 8 semanas, un parche de 15mg/16h (13,14,15). Cuidados: colocar el parche tras ventilar unos segundos, después de despegar el adhesivo protector, directamente sobre la piel limpia, seca, rasurada o lampiña, entre el cuello y la cintura, evitando zonas con altos depósitos de grasa, y rotando el sitio de colocación con frecuencia para reducir la irritación cutánea local (11,14,15). Contraindicaciones: enfermedades dermatológicas generalizadas, embarazo, lactancia, pacientes antecedente de infarto agudo al miocardio las 2-4 semanas previas, arritmias cardiacas severas, o angina inestable. Además no se indica en pacientes que aún estén fumando, ya que incluso dosis pequeñas de nicotina extra aumentan el riesgo de una intoxicación nicotínica (14,15). Efectos adversos: Poco frecuentes, y no contraindican su uso. Los efectos locales consisten en eritema, exantema, prurito, eczema, son autolimitados (primeros quince días) y disminuyen con la rotación del parche, o uso de crema tópica de corticoesteroides. Los efectos sistémicos incluyen cefalea, mialgias, insomnio, mal sabor de boca, hipo, dispepsia, palpitaciones, mareos y parestesias (11, 13, 14).
  3. Inhaladores en spray nasal de Nicotina: Solución acuosa de nicotina con administración a través de las fosas nasales, alcanza la concentración máxima plasmática a los 10 minutos de su administración. Util en grandes fumadores, o fumadores muy dependientes, ya que se ha documentado poseen una mayor eficacia que otras TSN (13). Uso: administrar 0,5mg en cada fosa nasal (1mg en total), 1-2 dosis cada hora, sin exceder > 5 dosis/hora, ni > 40mg/día. La duración total de la terapia es de 3 a 6 meses máximo y se debe realizar una reducción gradual de su uso a partir de la 6-12 semana de tratamiento (13,14). Contraindicaciones: enfermedades crónicas nasales o hiperreactividad bronquial grave. Efectos adversos: Son frecuentes durante los primeros días (> 90%), y disminuyen con el uso continuo del inhalador tras 4-7 días. Son principalmente reacciones de irritación local en boca y garganta (40%), tos (32%) y rinitis (23%), con síntomas de epífora, rinorrea, sensación de prurito en garganta y nariz, y alteración transitoria del olfato y del gusto (13,14).
  4. Comprimidos dispersables: Disponibles en dosis de 2-4mg, se recomiendan las pastillas de 2mg en pacientes que fuman el primer cigarrillo > 30 minutos después de despertarse, y los de 4mg en aquellos que fuman su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de despertar, (14). Uso: Se debe dejar que la pastilla se disuelva completamente en la boca, no se debe tragar ni masticar, se utiliza un comprimido cada 1-2 horas, las 6 primeras semanas de tratamiento (máximo 20 comprimidos/día), entre las semanas 7 a la 9 disminuir la dosis a 1 comprimido cada 2-4 horas y por último de la semana 10 a la 12 disminuir a 1 comprimido cada 4-5 horas. Se debe evitar el consumo de bebidas ácidas (café, zumos, bebidas no alcohólicas) o alimentos excepto agua, los 15 minutos antes y durante su uso ya que afectan su absorción. (13,14).  Efectos adversos: Efecos mínimos o leves tales como, irritación en la garganta, nauseas, hipo, pirosis, aumento de la salivación. Con las pastillas de 4mg, se ha reportado un aumento en la incidencia de cefalea y tos (< 10%) (13,14).
  1. Terapia farmacológica no nicotínica
  2. Bupropión

Fármaco originalmente desarrollado y comercializado como antidepresivo,  se ha postulado como medicamento de primera línea para la cesación del fumado, ya que ha demostrado aumentar el éxito del abandono del tabaco al doble en comparación con placebo a largo plazo, además logra reducir los síntomas del síndrome de abstinencia, con nivel de evidencia A (16).

  • Mecanismo de acción: Actúa inhibiendo la recaptura de dopamina y noradrenalina en nucleo accumbens y núcleo ceruleus respectivamente, importantes neurotransmisores en la vía de recompensa, logrando reducir clínicamente la intensidad de los síntomas de “craving” y síndrome de abstinencia de la nicotina. Recientemente se demostró que es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina, efecto que contribuye a su eficacia (11).
  • Eficacia dosis dependiente: los fumadores que utilizan bupropión a dosis de 100 mg, 150 mg ó 300 mg diarios tienen 1.42, 1.69 y 2.84 veces respectivamente más probabilidades de dejar de fumar que aquellos que reciben placebo. La probabilidad de dejar de fumar se incrementa 1.01 veces por cada incremento de 1 mcg/l en la concentración sanguínea de los metabolitos de bupropión (11).
  • Indicaciones: ideal para el tratamiento de cesación de fumado en pacientes con antecedentes de depresión, ya que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ambas patologías. Otro grupo que se vería beneficiado de su uso, son aquellas personas en las que el aumento de peso al dejar de fumar (generalmente de tres o cuatro kilogramos), debido al aumento de la ingesta por ansiedad o la disminución del metabolismo basal se convierte en un factor influyente en la decisión de cesación de tabaco, que se ha asociado principalmente a la población femenina. Se ha demostrado con un nivel de evidencia B, que el bupropión retrasa esta ganancia de peso, pero en cuanto se termina la medicación los pacientes tienen una ganancia de peso que es aproximadamente la misma que habrían tenido si no hubieran utilizado el fármaco (16).
  • Modo de uso: el tratamiento con bupropión inicia cuando el paciente aún está fumando, se iniciar a una dosis de 150 mg/día por tres días, en la mañana, posteriormente se aumenta la dosis a 300mg/día, en dos dosis (un comprimido en la mañana y el otro, ocho horas después), por diez días. El día número 14 desde el inicio del tratamiento, se denomina día D, este es el día en que cesa el cigarrillo y continúa con la misma dosis, 300mg/día por siete semanas, si es necesario, el tratamiento se puede prolongar más tiempo. La terapia farmacológica debe realizarse bajo supervisión médica. Algunos pacientes pueden perder las ganas de fumar o reducir espontáneamente su consumo antes de la fecha de abandono. En caso de insomnio importante, puede ser útil adelantar la toma de la dosis vespertina (por la tarde, al menos 8 horas después de la primera dosis) (16).
  • Efectos adversos: Al ser una droga estimulante del sistema nervioso central el efecto secundario más frecuente es el son insomnio (35-40%), seguido por xerostomía (10%), cefalea. (3-17%), náuseas (3-5%), reacciones alérgicas cutáneas (2-14%), y convulsiones (0.1%) (11).
  • Contraindicaciones: trastornos convulsivos, ya que disminuye el umbral convulsivo, pacientes con diagnóstico previo o actual de bulimia o anorexia nerviosa, uso de inhibidores de la monoaminooxidasa, cirrosis hepatica o trastorno bipolar. Existen datos insuficientes para recomendar su uso en embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes. No se ha demostrado que sea eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo, es un fármaco de clase C en la clasificación de la FDA para el embarazo y no se ha evaluado su uso durante la lactancia (16).
  • Interacciones farmacológicas: Metabolizado principalmente por el citocromo CYP2B6, fármacos inductores (carbamazepina, fenobarbital y fenitoína) e inhibidores (valproato, cimetidina) enzimáticos pueden alterar su concentración plasmática, así como fármacos también metabolizados por CYP2B6. El bupropión y sus metabolitos inhiben a CYP2D6 y podrían afectar el metabolismo de fármacos metabolizados por esta enzima, tales como antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antiarrítmicos de la clase 1C y betabloqueadores (11).
  1. Vareniclina

Fármaco más novedoso y efectivo para el tratamiento de la cesación de tabaco.

  • Mecanismo de acción: es un agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina a4b2. Al unirse al receptor a4b2, produce efectos similares a los nicotínicos, aliviando los síntomas de abstinencia y “cravings” (algunos síntomas no se alivian, como la ansiedad, depresión e insomnio). Además, logra bloquear efectivamente los efectos de la nicotina inhalada al fumar, ya que los receptores están siendo ocupados por la vareniclina, lo que atenúa el efecto del tabaco sobre la vía de recompensa y su refuerzo, al fumar en el cerebro (17).
  • Farmacodinamia: en estudios realizados en ratas, se ha demostrado su efecto dual produciendo un incremento de dopamina en el núcleo accumbens, aproximadamente un 30-60% del pico máximo generado por la nicotina, ésta liberación se da en forma gradual y tiene un efecto duradero en el tiempo. Además al combinarlo con nicotina, la vareniclina bloquea la liberación de dopamina inducida por la nicotina. Este efecto dual es efectivo disminuyendo los síntomas de abstinencia, al provocar una liberación moderada de dopamina durante la retirada de la nicotina, y además al evitar los picos de elevación de dopamina provocados al consumir nicotina, disminuyendo el efecto de refuerzo del uso de nicotina, al impedir su unión al receptor (17).
  • Farmacocinética:Tiene un metabolismo mínimo, ya que no es sustrato de enzimas como citocromo p450 o monoamino oxidasas. Su excreción es predominantemente renal, y más de un 80% se excreta sin cambios en orina, posee buena biodisponibilidad oral, alcanza una concentración máxima en plasma a las 3-4 horas, posee una vida media de 17-31 horas. Alcanzando concentraciones libres en plasma de 30–50nM en estado estacionario. No requiere de ajustes de dosis en enfermedad hepática, y en el caso de insuficiencia renal severa, se recomienda ante un aclaramiento renal de <30 ml/min, reducir la dosis en 0,5mg/día. La terapia se puede suspender a las 12-24 semanas de su inicio sin necesidad de escalonar (17).
  • Contraindicaciones: uso durante el embarazo y la lactancia hasta que se disponga de pruebas de su inocuidad (18).
  • Efectos adeversos: Los cuatro efectos adversos más significativos son insomnio, náuseas, sueños anormales y cefalea. Las náuseas son el síntoma más prevalente y se puede presentar hasta en un 30% de los casos, sin embargo, generalmente disminuyen en el tiempo y usualmente no son una causa importante de abandono del tratamiento. Otros eventos asociados incluyen efectos neuropsiquíatricos, y oftalmológicos, se han reportado casos de pacientes describiendo estos efectos neuropsiquiátricos, la FDA, incluyó una advertencia por aumento en síntomas como agitación, depresión, ideación suicida, cambios de comportamiento y empeoramiento de enfermedades psiquiátricas preexistentes, durante el síndrome de abstinencia, así como en pacientes que aún estaban utilizando tabaco, posterior a la conclusión de la terapia con vareniclina por lo que fue difícil demostrar una causalidad directa (18). Además, en nuevos análisis de ensayos de tratamiento prolongado, no se demostró un aumento en los síntomas de ansiedad ni depresión, y no se encontraron casos de ideación suicida, o suicidios por lo que se consideraron casos aislados (17). En el caso de los trastornos del sueño, se ha asociado el insomnio al síndrome de abstinencia, por lo que existe controversia en cuanto a la contribución del fármaco en este efecto adverso. Además cabe destacar que por su mecanismo de acción, el perfil del medicamento no sugiere ser la causa del empeoramiento de enfermedades psiquiátricas, ya que la vareniclina es altamente selectiva por el receptor RcnACh a4b2 y no tiene afinidad por receptores de neurotransmisores como el receptor de canabinoides, CB1, neurokinina NK1, serotonina, norepinefrina y dopamina, ni tampoco por transportadores de éstos neurotransmisores u otras enzimas implicadas en su metabolismo o que tienen algún papel en el desarrollo de enfermedades psiquiátricas (17).
  • Modo de uso: El tratamiento inicia mientras la paciente aún continua fumando, los tres primeros días toma una pastilla de 0,5mg, y los cuatro siguientes días, toma dos pastillas de 0,5mg (una en la mañana y otra en la tarde). El paciente debe elegir un día entre el día 8-14 para dejar de fumar tabaco, y durante esos días y hasta completar las 12 semanas de tratamiento, tomará una pastilla de 1mg dos veces al día (una en la mañana y otra en la tarde). En ningún momento debe combinarse con ningún sustituto de nicotina (18).
  • Eficacia clínica: Tanto el bupropion como el tratamiento de reemplazo de nicotina, han demostrado ser superiores a placebo, mostrado una eficacia en las tasas de abandono del tabaco de aproximadamente el doble del obtenido con placebo. Los estudios realizados con vareniclina, también demuestran su superioridad respecto a placebo, ya que la tasa de abandono del tabaco es superior con el uso de vareiclina. Sin embargo un meta-análisis realizado, confirmó la superioridad en la eficacia y el mantenimiento de la abstinencia con el uso de vareniclina respecto del bupropión. (17,18). En el caso de pacientes con CVD (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica), y EPOC de moderado a severo, demostraron mejores tasas de abandono del tabaco, utilizando vareniclina vs placebo, similares a las de los fumadores “sanos” o que no asocian otras conmorbilidades. Demostrando la importancia del papel del fármaco en el abandono del tabaco incluso en pacientes con enfermedades causadas de forma directa por el fumado de tabaco (17). No se identificaron variables demográficas de importancia asociadas al abandono exitoso con vareniclina, las tasas de abstinencia utilizando vareniclina son similares para jóvenes y ancianos, mujeres y hombre, e incluso fumadores con distintos niveles de adicción (medido por el número de cigarrillos diarios o puntuación de Fagerström) (17). En dos estudios de eficacia en la cesación de tabaco, con un diseño idéntico, uno utilizando vareniclina 1mg BID, y bupropión de 150mg de liberación prolongada vs placebo. A las 52 semanas después del inicio del fármaco, las tasas de prevalencia de 7 días de abstinencia del tabaquismo fueron de 29% con vareniclina, 23% con bupropion de liberación sostenida, y el 15% con placebo. Además dos ensayos abiertos compararon la vareniclina con la terapia de reemplazo de nicotina. En las tasas de cesación a corto plazo (4 semanas después de la fecha de abandono) fueron más altas con la vareniclina que con la terapia de reemplazo de nicotina. Otro estudio abierto aleatorizado, con vareniclina o parche de nicotina, mostró una tasa de abstinencia continua confirmada bioquímicamente (durante las últimas 4 semanas de tratamiento) significativamente mayor con vareniclina que con el parche de nicotina 55,9% vs 43,2% (18).

Monoterapia o terapia combinada

Anteriomente se describe  el uso de vareniclina como monoterapia, sin embargo, debido a que la vereniclina y el bupropion tienen mecanismos de acción diferentes, y no tienen interacciones farmacológicas importantes entre ellos, se ha planteado la posibilidad de utilizar los como terapia combinada en el tratamiento de fumadores con recaídas previas mientras recibian otros tratamientos de primera línea (18).

La opción de tratamiento combinado, no se considera una opción de primera línea debido a los potenciales efectos adversos aditivos sobre el SNC, en este aspecto cabe destacar, que esta combinación debe evitarse en pacientes con condiciones psiquiátricas subyacentes, debido que se ha observado un aumento en el riesgo de ideación suicida en el perfil de ambos fármacos, tanto de la vareniclina como del bupropion (19).

El tratamiento combinado con vareniclina y terapia de reemplazo de nicotina, también presenta algunos inconvenientes, ya que ambos fármacos generan náuseas como efecto adverso, por lo que podrían presentar una interacción aditiva en este efecto empeorando los síntomas (18,19).

En caso de que la terapia combinada sea tolerada por el paciente, se recomienda su uso únicamente durante el período inicial de ajuste de dosis de vareniclina, ya que es el momento en que se presentan síntomas de abstinencia más severos y el es mayor el riesgo de recaída. Sin embargo, no se han publicado estudios que aseguren la seguridad y eficacia de su uso combinado (18,19).

Conclusiones

El mecanismo de recompensa cerebral es la base neurobiológica para la adicción, su componente neuroanatómico está representado por el área tegmental ventral y mesolímbica, durante el fumado la nicotina actúa en estas vías aumentando la liberación de dopamina, endorfinas y norepinefrina generando una respuesta placentera, disminución del estrés y cansancio, generando un sentimiento placentero con cada cigarrillo, el cual es una recompensa para la actividad de fumar. Esto genera dependencia y tolerancia a la nicotina

Se ha demostrado una clara evidencia beneficiosa de la terapia farmacológica, en el tratamiento de la dependencia física a la nicotina, existen 2 tipos de fármacos que se utilizan en la cesación de tabaco: la terapia de sustitución con nicotina y los fármacos no nicotínicos.

La terapia de sustitución con nicotina (TSN) es una alternativa farmacológica que ayuda a disminuir la dependencia al tabaquismo, y reducir la aparición de síntomas de síndrome de abstinencia en el proceso. Con variadas formas de presentacion, en forma de chiles, parches de nicotina, inhaladores orales o en spray nasal, comprimidos y cigarrillos electrónicos, que logran aumentar la probabilidad de éxito, aumentando la tasa de abandono del hábito en un 50-70% aproximadamente.

En la TSN, la escogencia del dispositivo varía según el perfil de fumador, disponibilidad, costos, comodidad, perfil de efectos secundarios. Es importante emplear una adecuada técnica de aplicación de los dispositivos, conocer los factores modificantes de la absorción, como lo es el consumo de bebidas ácidas y alimentos, para los dispositivos orales, y analizar los diversos efectos secundarios esperables, en la aplicación de cada uno de los dispositivos para lograr una mejor adherencia y eficacia del producto, y agregar en consunto terapias alternativas y de apoyo psicológico.

El bupropión resulta una opción efectiva en el tratamiento de la cesación de tabaco, que es especialmente útil en pacientes que asocian una patología depresiva de fondo.

La terapia con vareniclina, ofrece un perfil de seguridad, tolerancia y eficacia muy alto, por lo que es una opción válida cómo acompañamiento para aumentar la tasa de éxito del proceso de cesación de tabaco.

Vareniclina ha demostrado su eficacia como monoterapia, sin embargo como terapia combinada podría ofrecer algún beneficio adicional en el caso de los pacientes que han recaído o han fallado en el programa de cesación de tabaco, al ser combinada con bupropión, no así al ser combinada con NTS.

Referencias Bibliográficas

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