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Tipos de respuesta de la prueba de Mantoux aplicada durante 2017-2019 en Clínica de Servicios Ampliados ISSSTECALI en Mexicali, B.C.

Tipos de respuesta de la prueba de Mantoux aplicada durante 2017-2019 en Clínica de Servicios Ampliados ISSSTECALI en Mexicali, B.C.

Autora principal: Angélica Guadalupe Pon Méndez

Vol. XV; nº 12; 576

Response types of Mantoux Tuberculin Skin Test during 2017-2019 at the Extended Services Clinic ISSSTECALI in Mexicali, B.C.

Fecha de recepción: 02/06/2020

Fecha de aceptación: 18/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 576

Autores:

– Angélica Guadalupe Pon Méndez. Médico especialista en Epidemiología y Maestría en Ciencias de la Educación. México.

  – Jesús Ricardo Jiménez De La Fuente. Licenciado en medicina UABC. México.

  – Bonillas Morita Yoichi Roberto. Licenciado en medicina UABC. México.

  – Cáñez Pedroza Enrique Carlos. Licenciado en medicina UABC. México.

  – Gallardo Ponce José. Licenciado en medicina UABC. México.

  – Moreno García Javier. Licenciado en medicina UABC. México.

  – Murillo Cruz Dulce. Licenciado en medicina UABC. México.

Entidad de adscripción de autores: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Gobierno y Municipios de Baja California (ISSSTECALI). México.

RESUMEN

La prueba de Mantoux o prueba cutánea de la tuberculina o PPD, es una prueba clínica que se realiza para detectar la presencia del bacilo Mycobacterium tuberculosis en individuos, principalmente niños como apoyo diagnóstico, o bien para llevar a cabo un registro epidemiológico sobre la prevalencia de tuberculosis en la población. La importancia del tamizaje para detección de tuberculosis radica en la prevención de la enfermedad y en la salud comunitaria, ya que al no realizarse un correcto tamizaje mediante lo planteado por las normas oficiales como lo es el estudio de casos, se fomenta la expansión de la enfermedad y su detección de manera poco oportuna. Objetivo: conocer los tipos de respuesta de la prueba de Mantoux aplicada durante 2017-2019 en la Clínica de Servicios Ampliados ISSSTECALI Mexicali. Resultados: de un total de 141 pacientes estudiados, 59 resultaron positivos a la PPD, 62.71% fueron mujeres y 37.28% fueron hombres. De los 127 pacientes los cuales habían sido vacunados con la BCG, 55 pacientes (43.30%) mostraron un efecto booster, de los cuales 36 (65.45%) fueron mujeres, mientras que 19 (34.54%) fueron hombres; 72 pacientes (56.69%) mostraron un efecto de conversión, donde 37 (51.38%) fueron mujeres, mientras que 35 (48.61%) fueron hombres. Sólo se encontraron 2 pacientes mujeres (1.57%) que presentaron un efecto de reversión. Conclusión: Los resultados obtenidos en esta investigación se asemejan a lo reportado por otros estudios similares, especialmente respecto al tipo de respuesta obtenido después de la aplicación del PPD. Es preciso tomar en cuenta que, dado que nuestra población de estudio pertenece a una zona endémica de tuberculosis, los resultados pueden variar según el tipo de pacientes y su zona geográfica al compararla con otros análisis de investigación.

Palabras Clave: Prueba de Mantoux, prueba cutánea de la tuberculina, PPD, Mycobacterium tuberculosis, tamizaje, zona endémica, efecto booster, efecto de conversión, efecto de regresión. 

ABSTRACT

The Mantoux Tuberculin Skin Test (TST) is a clinical test that is done to detect the bacillus of Mycobacterium tuberculosis in individuals, mainly children as diagnostic support, or to carry out an epidemiological record on the prevalence of tuberculosis in the population. The importance of tuberculosis screening lies in the prevention of the disease and in community health, since by not carrying out a correct screening based on official regulations such as the case study, the spread of the disease and its untimely detection are encouraged. Objective: to know the types of response of the Mantoux Tuberculin Skin Test applied during 2017-2019 at the Extended Services Clinic ISSSTECALI Mexicali. Results: out of a total of 141 patients studied, 59 were positive to PPD, 62.71% were women and 37.28% were men. Of the 127 patients who had been vaccinated with BCG, 55 patients (43.30%) showed a booster effect, of which 36 (65.45%) were women, while 19 (34.54%) were men; 72 patients (56.69%) showed a conversion effect, where 37 (51.38%) were women, while 35 (48.61%) were men. Only 2 female patients (1.57%) had a reversal effect. Conclusion: The results obtained in this investigation are similar to those reported by other similar studies, especially regarding the type of response obtained after the application of the PPD. It must be taken into account that, since our study population belongs to a tuberculosis endemic area, the results may vary according to the type of patients and their geographical area when compared to other research analyzes.

Key words: Mantoux tuberculin skin test, TST, screening, endemic zone, booster efect, conversion efect, reversal efect.

INTRODUCCIÓN

Mycobacterium tuberculosis es un miembro del complejo que lleva su mismo nombre, y que integran otras especies de micobacterias como lo son M. bovis, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii, M. caprae y M. canetti. Pese a que todos ellos son patógenos obligados y causan tuberculosis, éstos presentan diferentes características fenotípicas. El agente causal de la tuberculosis como la conocemos fue descubierto en 1882 por Robert Koch, descrito como un bacilo alargado y recto, con una medida de 0.4 x 3 micras. Dentro de sus características, destaca el hecho de ser un microorganismo intracelular obligado, aerobio, inmóvil, que se replica dentro de los fagosomas de los macrófagos; asimismo es resistente a ácidos, alcoholes, álcalis, desinfectantes y a la desecación, así como a muchos antibióticos gracias a su envoltura celular altamente hidrofóbica que actúa como una barrera permeable, lo que hace difícil su tratamiento (1). La prueba de Mantoux o prueba cutánea de la tuberculina o PPD, es una prueba clínica que se realiza para detectar la presencia del bacilo Mycobacterium tuberculosis en individuos, principalmente niños como apoyo diagnóstico, o bien para llevar a cabo un registro epidemiológico sobre la prevalencia de tuberculosis en la población (2).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), un tercio de la población mundial se encuentra infectada con el bacilo de Mycobacterium tuberculosis. En México, Mexicali B.C ha sido una zona endémica desde hace varias décadas siendo uno de los problemas de salud pública a los que nos enfrentamos en la zona. La incidencia va en incremento considerable por falta de prevención y apego al tratamiento por parte de los pacientes tratados; o bien un diagnóstico oportuno. Estos puntos son datos que alertan al sector salud y que deberían concientizar al personal de salud para mejorar el manejo implementado y el abordaje para mejorar la calidad de vida con la prevención de las complicaciones. Como ya se mencionó Mexicali es una zona endémica de tuberculosis, la importancia del tamizaje o pesquisa de casos radica en la prevención de la enfermedad y en la salud comunitaria, ya que al no realizarse un correcto tamizaje mediante lo planteado por las normas oficiales como lo es el estudio de casos, se fomenta la expansión de la enfermedad y su detección muy poco oportuna.

MARCO TEÓRICO

Mycobacterium tuberculosis

Dentro de sus componentes, Mycobacterium tuberculosis posee una estructura celular compleja, constituida por cápsula, la pared celular y la membrana plasmática. La cápsula es la capa más externa de la envoltura y sirve de protección ante múltiples factores externos, por lo que debido a su localización ésta tiene interacción directa con el sistema inmune. Sus características son variadas según la especie y cepas, sin embargo, dentro de sus componentes esenciales están el ácido micólico y glicolípidos, los cuales son responsables de las características antigénicas de la micobacteria. La pared, por su parte contiene una elevada cantidad de lípidos que le dan un carácter hidrofóbico y la hace refractaria al ataque por hidrólisis enzimática. Es una efectiva barrera frente a muchos de los agentes antimicrobianos convencionales y está constituida por el complejo macromolecular formado por ácidos micólicos-arabinogalactano-péptidoglucano (m-AGP). Por su parte, la membrana celular tiene las características bioquímicas y biológicas de cualquier membrana, aunque en las micobacterias los derivados de los fosfolípidos se caracterizan por estar altamente glicosilados dando lugar a moléculas como la lipoarabinomanana (LAM), que tiene un lugar importante en la patogenia de la tuberculosis (3).

Patogenia

La patogenia del Mycobacterium tuberculosis inicia cuando los núcleos de microgotas aerotransportadas que contienen bacilos alcanzan los espacios respiratorios terminales donde comienzan a multiplicarse. El foco inicial suele ser subpleural y estar en la zona intermedia del pulmón donde la mayor magnitud del flujo aéreo favorece el depósito de los bacilos. El foco pulmonar es típicamente único, aunque en una cuarta parte de los casos puede haber focos múltiples. Los bacilos son ingeridos por los macrófagos alveolares, sin embargo la multiplicación bacteriana tiende a continuar, destruyendo a los macrófagos. Los linfocitos y monocitos transportados por vía hematógena son atraídos hacia el foco y los últimos se diferencian hacia macrófagos, que ingieren los bacilos liberados. Los macrófagos infectados son transportados por el sistema linfático hacia los ganglios regionales, pero en el huésped sin inmunidad pueden diseminarse por todo el cuerpo por vía hematógena. En personas inmunocompetentes, las colecciones de células T activadas y macrófagos forman granulomas que limitan la multiplicación de los bacilos y diseminación. La micobacteria tiende a localizarse en el centro del granuloma que comúnmente es necrótico (4)(5).

Manifestaciones clínicas

Sus manifestaciones clínicas pueden ser variables, sin embargo la más frecuente es la fiebre, cuya duración puede alcanzar los 10 días. La hiporexia, pérdida de peso, astenia, adinamia y sudoraciones nocturnas son comunes, pero más difíciles de cuantificar y pueden relacionarse con enfermedades concomitantes. Hematológicamente, la leucocitosis y anemia es común y suele haber hiponatremia. Los síntomas pulmonares son principalmente tos, hemoptisis que surge como resultado de bronquiectasias pulmonares residuales, la ruptura de vasos dilatados en la pared de la cavidad, infecciones bacterianas o fúngicas, o por erosión de lesiones calcificadas dentro del lumen de la vía aérea (6).

Prueba de Mantoux

La prueba de Mantoux o prueba cutánea de la tuberculina o PPD, es una prueba clínica que se realiza para detectar la presencia del bacilo Mycobacterium tuberculosis en individuos, principalmente niños como apoyo diagnóstico, o bien para llevar a cabo un registro epidemiológico sobre la prevalencia de tuberculosis en la población (2). Este método fue descubierto por el médico francés Charles Mantoux, después de notar que la prueba de Piquet (que era un test utilizado previamente para detectar tuberculosis en los pacientes mediante escarificación) no era del todo confiable, pues al menos 30% de la población infectada por el bacilo en aquel entonces resultaban en un falso negativo al someterlos a la prueba, por lo cual después de ver la reacción y realizar ensayos en conejos, cerdos, caballos y posteriormente en humanos, descubrió que al aplicar la tuberculina diluida de forma dérmica se generaba una pápula. Para valorar el resultado, Mantoux consideró prudente no sólo revisar la formación de la pápula, sino también realizar mediciones y palpar, con lo cual llegó a la conclusión de que la máxima reacción aparecía a las 48 horas de haberse aplicado la prueba (7).

Como realizar la prueba de tuberculina

Para realizar la prueba de tuberculina o Mantoux, se debe utilizar un PPD de 2 unidades y aplicar en el paciente 0.1 mL en la cara anterior del antebrazo izquierdo vía intradérmica, posteriormente se debe esperar entre 48-72 horas para realizar la lectura de la reacción ocasionada. El fundamento de esta prueba consiste en que cuando la tuberculina penetra la piel, una parte es absorbida por vía linfática, sin embargo el resto de la misma permanece en el sitio donde se aplicó y es fagocitada por los macrófagos produciendo una reacción de hipersensibilidad, cuya respuesta puede ser moderada e intensa en algunas circunstancias.

Después de haber esperado las 72 horas posteriores a la aplicación de la tuberculina en el paciente, se procede a leer la induración formada. Para ello, se debe limitar a la induración exclusivamente y no al eritema que pudiese existir alrededor de la misma, se examinará la zona de aplicación de la tuberculina y deberá palparse cuidadosamente la induración para limitar los bordes y marcar los extremos con un bolígrafo para posteriormente medir con una regla transparente y graduada el diámetro de la induración en sentido transversal con relación al antebrazo.

En este sentido, al momento de realizar la lectura se deberá clasificar como no reactor cuando la induración mida de 0 a 9 mm y como reactor cuando la medida sea de 10 mm o más. Aunque la Secretaría de Salud en México determina en términos generales estos puntos, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), es enfática en tomar algunas consideraciones según el tipo de paciente y en qué momento se deberá considerar reactor al paciente (8):

Induración mayor o igual a 5 milímetros en pacientes:

  • Inmunosuprimidos (ya sea por fármacos como antagonistas de TNF-a, glucocorticoides de uso crónico, o bien por infección por VIH).
  • Que hayan tenido contacto con un paciente diagnosticado con tuberculosis.
  • Que tenga hallazgos fibróticos indicativos de tuberculosis a la radiografía de tórax (tele de tórax).

Induración de 10 o más milímetros en pacientes:

  • Inmigrantes menores de 5 años que hayan llegado a Estados Unidos desde un país con alta prevalencia de tuberculosis
  • Usuarios de drogas inyectables
  • Personal de área que trabaje con personas de alto riesgo para tuberculosis
  • Personal de laboratorio.
  • Bebés, niños y adolescentes expuestos a personas de alto riesgo de tuberculosis.

Induración de 15 milímetros o más:

  • En cualquier persona, y especialmente en aquellas que no estén expuestas a factores de riesgo para tuberculosis como los ya mencionados.

Algunos autores, hacen referencia a algunas otras consideraciones que se deben tomar en cuenta cuando el paciente ya ha sido vacunado con Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), las cuales son las siguientes (9):

La prueba se considera positiva cuando la induración mide 5 mm o más en:

  • Pacientes VIH +
  • Contactos próximos de personas con TB pulmonar
  • Evidencia radiológica de TB antigua.

La prueba se considerará positiva cuando la induración mide más de 10 milímetros en:

  • Personas con factores de riesgo diferentes a VIH +.
  • Consumidores de drogas inyectadas
  • Personas que viven en asilos, hospitales, reclusorios, etc.
  • Personal sanitario
  • Menores de 5 años

En algunos casos, la respuesta puede no ser la esperada, por lo cual podremos encontrar respuestas falsas positivas (donde el paciente no está infectado pero la prueba da un resultado positivo, por ejemplo cuando se aplica incorrectamente la tuberculina, infecciones por micobacterias atípicas, incorrecta interpretación) y falsas negativas (donde el paciente está infectado pero el resultado es negativo, por ejemplo en anergia cutánea, infección muy reciente por tuberculosis, vacunación reciente ante sarampión, etc.).

Por otra parte, existen tres efectos que pueden manifestarse en el paciente al momento de realizar la prueba cutánea de tuberculina o Mantoux: efecto booster, conversión y reversión.

El efecto booster (o de refuerzo), por lo general se manifiesta en aquellos pacientes que han tenido una exposición remota a Mycobacterium tuberculosis o bien a micobacterias atípicas, esto generalmente a adultos mayores de 55 años y/o a pacientes vacunados previamente con BCG y suele denotarse al realizar una segunda prueba de PPD en los pacientes, es decir, al aplicar una primera prueba no hay una suficiente reactividad para considerarse como positiva, por lo que al aplicarse en una segunda ocasión (de 7-10 días después de la primera prueba) ésta da positiva, lo cual reflejará la infección previa por tuberculosis que no se hizo manifiesta en la primera prueba.

Por su parte, el efecto de conversión o viraje de la tuberculina, puede ocurrir cuando la reacción a la tuberculina se hace en dos etapas, es decir, en una evaluación inicial de un contacto, la reacción a tuberculina es no reactiva y al ser repetida después de 8-10 semanas hay un incremento mayor a 10 mm o igual, lo cual indica que el individuo estaba en una fase anérgica, donde tenía una infección latente de tuberculosis pero no había transcurrido el tiempo suficiente para que se exteriorizara la infección a través de la prueba (10).

Por último, el efecto de reversión enfatiza que una vez que la reacción de la tuberculina alcanza los 10 mm o más, los resultados de las pruebas adicionales no se pueden interpretar, es decir, si la reacción de la tuberculina volviese a ser negativa y luego se volviera positiva no hay información clínica o epidemiológica que permita interpretar tal efecto (11).

Es importante recordar que una vez confirmado el diagnóstico de tuberculosis se debe hacer el estudio de contactos en el paciente, mismo que deberá repetirse a los 3 y 6 meses, durante el tratamiento del paciente índice. Se deberá buscar COMBE positivo, es decir, si el paciente estuvo en contacto con individuos bacilíferos. A los contactos se les deben realizar los siguientes estudios: clínico, epidemiológico, prueba cutánea de PPD (especialmente en menores de 18 años), bacteriológico en respiratorios y radiográfico (en particular los menores de 5 años o enfermos de SIDA o inmunocomprometidos, y en adultos que lo requieran) (12).

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional donde se analizó la base de datos de PPD aplicados durante el período de 2017-2019 en el CSAM del ISSSTECALI. Nuestro universo de estudio fueron 141 pacientes registrados en alguna institución de seguridad social; ISSSTECALI, IMSS, ISESALUD, ISSSTE, donde nuestra muestra fueron los pacientes que aparecen en la base de datos de CSAM de las aplicaciones de PPD durante el periodo de 2017-2019.

Criterios de inclusión: Pacientes sin importar derechohabiencia, realización de la aplicación durante el periodo 2017 a 2019, pacientes con COMBE positivo.

Criterios de eliminación: Personas que no sean residentes de Mexicali, aplicación de PPD en otra unidad médica, ajena al CSAM.

Criterios de exclusión: Pacientes que posterior a su aplicación no regresaron a la lectura, pacientes con cuadro clínico de tuberculosis, pacientes que tuvieron la aplicación de PPD fuera del período 2017-2019.

Operacionalización de variables

Dentro de las variables cualitativas se seleccionaron las siguientes: Aplicación de BCG, COMBE, institución, profilaxis, cuadro clínico, comorbilidades. En cambio, sólo se tomó el resultado de la PPD como variable cuantitativa.

Aplicación de BCG: Pacientes que cuenten o no con la vacuna BCG; preparación de bacterias vivas atenuadas derivadas de un cultivo de bacilos de Calmette-Guérin (Mycobacterium bovis).

COMBE: Pacientes conocidos como sanos con estrecha convivencia con pacientes enfermos de tuberculosis (COMBE positivo).

Institución: Pacientes inscritos a alguna institución de seguridad social a continuación mencionadas: ISSSTECALI, IMSS, ISESALUD e ISSSTE.

Profilaxis: La administración de isoniazida con objeto de prevenir la aparición de tuberculosis.

Cuadro clínico: Persona que presenta tos con expectoración o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución, en las cuales deben agotarse los recursos de diagnóstico previo a iniciar el tratamiento. En niñas y niños, todo caso que presenta tos con o sin expectoración durante dos o más semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detención o baja de peso.

Comorbilidades: Presencia de enfermedades o condición de salud de diferentes tipos en un mismo individuo que coexistente con un cuadro clínico con una enfermedad guía.

Resultado positivo de PPD: Persona que presenta una induración intradérmica de 10 mm o más a las 72 horas, en el sitio de la aplicación de 2 UT de PPD RT 23.

ANÁLISIS Y RESULTADOS

El total de pacientes que se encontraron en la base de datos fue de 141, de los cuales 60 (42.55%) de ellos son hombres y 81 (57.44%) mujeres, las edades variaron de los 4 meses a los 74 años, con una mediana de 39 años. Del total de pacientes 127 (90.07%) cuenta con la aplicación de la BCG (ver gráfica 1 y 2).

El número de pacientes que resultaron positivos a la PPD fue de 59 (donde 37 fueron mujeres (62.71%) y 22 hombres (37.28%), de éstos, 53 individuos habían recibido la vacuna BCG, siendo 18 hombres (33.96%) y 35 mujeres (66.03%) (ver gráfica 3).

Por tipos de respuesta a la PPD, los resultados fueron los siguientes: De los 127 pacientes los cuales habían sido vacunados con la BCG, 55 pacientes (43.30%) mostraron un efecto booster, de los cuales 36 (65.45%) fueron mujeres, mientras que 19 (34.54%) fueron hombres; 72 pacientes (56.69%) mostraron un efecto de conversión, donde 37 (51.38%) fueron mujeres, mientras que 35 (48.61%) fueron hombres. Sin embargo, sólo se encontraron 2 pacientes mujeres (1.57%) que presentaron un efecto de reversión (ver gráfica 4 y gráfica 5).

De los 141 individuos, 39 (27.65%) de ellos son personal de salud (PS) y cuentan con la BCG en su totalidad (100.00%).  Después de haberles sido aplicada la PPD, los resultados fueron los siguientes: 12 individuos resultaron positivos (30.76%), mientras que 27 resultaron negativos (69.23%); mientras que, de los 102 pacientes restantes, 47 personas resultaron positivas al PPD (46.07%), mientras que 55 individuos resultaron negativos (53.92%) (ver gráfica 6). Dado lo anterior, existe un porcentaje mayor de positividad en la población no relacionada laboralmente al sector salud.

Asimismo, se encontraron 44 pacientes con antecedentes patológicos personales, entre ellos diabetes Mellitus, hipotiroidismo, toxicomanías y alcoholismo positivas; todos mayores de edad. De estos pacientes, 13 (29.54%) de ellos fueron negativos a la PPD y 31 (70.45%) fueron positivos a la misma (ver gráfica 7).

DISCUSIÓN

La constante aparición de nuevos casos en zonas, y el aumento de casos resistentes al tratamiento convencional enfoca la atención al diagnóstico oportuno, con lo cual despierta interés por el análisis de pruebas clínicas, por desgracia, en nuestra zona no existen estudios suficientes sobre la prueba de Mantoux. Este grupo poblacional es de especial interés, ya que permitiría visualizar la respuesta que se obtiene de la PPD y su relación con los efectos de encontrarse en una zona endémica. En el estudio realizado en la Clínica de Servicios Ampliados de ISSSTECALI se pretendió evaluar el tipo de respuesta a PPD en pacientes y personal de salud de la ciudad, con presencia o ausencia de BCG, COMBE positivo con o sin presencia de comorbilidades. La hipótesis es que el fenómeno de reversión de la tuberculina de reactiva a negativa se debe a que, probablemente, la permanencia en positivo del test esté relacionada con la presencia de bacilos vivos continuamente en el cuerpo, aunque en fase de metabolismo lento. Por otra parte, en zonas endémicas con una elevada probabilidad de infección la permanencia positiva de la tuberculina se debería al mantenimiento de la hipersensibilidad por múltiples inóculos nuevos.

Los resultados positivos de la prueba de Mantoux son elevados lo que puede explicarse probablemente a la endemia de tuberculosis que existe en la zona, y no por la aplicación de BCG. Sin embargo, la variación de respuestas a PPD claramente se ve influida en cuanto a las distintas circunstancias del paciente, como el padecer alguna comorbilidad o pertenecer al personal de salud. Es importante destacar que en nuestra base de datos solo dos de todos los participantes contaban con el antecedente de la enfermedad y sólo éstos presentaron un efecto de reversión en la prueba. Por el contrario el 90% contaba con la aplicación de BCG y 100% son habitantes de la zona. Pudimos distinguir también que en nuestro total de 141 participantes, 129 obtuvieron una respuesta diferente, destacando 55 como efecto Booster, 72 efecto de conversión y 2 efecto reversivo. Cabe resaltar que al encontrarnos en una zona endémica el contacto con Mycobacterium tuberculosis es constante, además que nuestro universo de participantes se encontraba en una mediana de 39 años aproximadamente lo cual apoya lo descrito en la literatura acerca del efecto Booster y conversión. Igualmente, es importante destacar que las pruebas de Mantoux se puede obtener falsos negativos tras haber menor cantidad de linfocitos sensibilizados a Mycobacterium sp. cuando ocurre años antes. Sin embargo, el efecto booster se puede producir tras esta subsecuente aplicación de tuberculina cuando ambas aplicaciones se hacen dentro de 1-5 semanas entre sí pudiéndose observar hasta por dos años (13).

Observando el grupo de estudio, en correlación con estudios poblacionales internacionales, se puede ver limitado tras haber endemia de tuberculosis en la zona afectada dando resultados no representativos que no puedan ser generalizados. Es posible necesitar una ruta de manejo alterna a lo indicado por esto mismo.

Conforme a nuestros resultados, revisando bibliografía ya publicada, se encontró que en un estudio previo de candidatos seleccionados aleatoriamente (Horowitz), se midió la prueba de Mantoux durante 5 años valorando la induración de esta. Durante este periodo se observó un aumento de 0.06% a 1.3% de conversión en los cuales 71% habían recibido la vacuna BCG (14). Estos resultados nos señalan que la aplicación de la vacuna BCG nos indica la presencia de una respuesta falso positivo y no valora infección activa de tuberculosis lo cual concuerda con los resultados de nuestro estudio. Igualmente, la aplicación de una segunda prueba podría eliminar la presencia de este falso positivo.

En otro estudio se aborda cómo la vacuna BCG puede alterar la reacción de la tuberculina, en ese estudio se tomaba en cuenta que en los niños que se les aplicaba la vacuna BCG, la reacción de la tuberculina iba disminuyendo conforme al paso del tiempo, pero en zonas muy endémicas de Tb, al volver estar en contacto con la bacteria como consecuencia podía volver a salir reactiva la prueba Mantoux (10).

Asimismo en la “Guía Chilena para la Aplicación de la Prueba Mantoux”, la lectura de ésta, hace referencia a que hay condiciones o situaciones en las que puede haber hiperreacciones o subreacciones que dependen de factores inmunológicos del huésped o en errores en la forma de realizar la prueba, por lo que podría haber falsos negativos en estas condiciones: Infección por VIH, tratamiento con inmunosupresores, vacunación con virus vivo (polio y sarampión), infecciones virales (parotiditis, viruela, sarampión), edades extremas y desnutrición. También presencia de falsos positivos en personas vacunados con BCG o infección de otras micobacterias (15).

Por otra parte, en un estudio que se realizó en España, se toma en cuenta la positividad de la reacción, basándose según la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), en pacientes con la vacuna BCG, que la reacción sea >5 mm y además son convivientes o mantienen contactos frecuentes con pacientes bacilíferos, portadores de radiología de tórax con lesiones sugestivas de tuberculosis antiguas y nunca tratados, infectados por VIH o silicóticos (neumoconiosis por moléculas de sílice). También se considera positiva la reacción cuando a pesar de estar vacunado, la reacción fue >15 mm. Teniendo en cuenta lo antes mencionado, si la reacción no es positiva, pero el paciente sí está vacunado con BCG y/o es mayor a 65 años, se vuelve a realizar la prueba en 7-10 días (efecto booster), y en base a esa reacción es el resultado definitivo que se tomara en cuenta. Este estudio también nos informa que la interferencia de la vacuna BCG sobre la reacción en la prueba de la tuberculina puede ser despreciable pasados 10-15 años después de la vacunación (16).

CONCLUSIÓN

Al término de nuestra investigación, podemos concluir con que lo obtenido en este trabajo se asemeja a lo reportado por otros estudios similares al nuestro, especialmente respecto al tipo de respuesta obtenido después la aplicación del PPD. Es preciso tomar en cuenta que, dado que nuestra población de estudio pertenece a una zona endémica de tuberculosis, los resultados pueden variar según el tipo de pacientes y su zona geográfica al compararla con otros análisis de investigación.

Por otra parte, consideramos que, para futuras investigaciones, es necesaria una mayor muestra de estudio, así como analizar a mayor profundidad la relación que pudiese existir entre el tipo de respuesta a la tuberculina y las comorbilidades específicas con las que cursen los pacientes.

Ver anexo

REFERENCIAS

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