Existe una correlación significativa entre los grados III y IV, los de mayor limitación, con las inclinaciones y las asimetrías craneofaciales severas 4.
Cabe destacar que la presencia de tumor en el músculo no siempre se asocia con una reducción del rango del movimiento del cuello. Sin embargo, la presencia de displasia de cadera podría estar asociada a la severidad en la limitación del rango de movimiento del cuello 4.
Mcdonald fomenta dividir la tortícolis muscular congénita en dos grupos: el grupo con tumor esternomastoideo (SMT), con presencia definida de un tumor palpable, y otro grupo con tensión del músculo esternocleidomastoideo pero sin tumor palpable o visible, que lo llama tortícolis muscular (MT).
El término tortícolis postural (POST) fue usado para describir la tortícolis congénita con todas las características de la tortícolis pero sin tensión demostrable ni tumor en el músculo 17. La mayor parte de las veces se trata de una inclinación postural de la cabeza. Además, la distinción de tortícolis postural no está clara en la literatura, por lo que en la mayoría de los casos el término tortícolis muscular congénita incluiría a los tres grupos.
Se ha visto que un pronóstico fiable de la enfermedad es la presencia o no de tumor a partir de las seis semanas de edad; si el niño a las seis semanas de vida ya no presenta o no presentaba tumor, su pronóstico es excelente 16. Sin embargo, si se mantiene la posición y el tumor más de tres meses puede darse una atrofia del trapecio contralateral, una tortícolis postural, incoordinación neuromuscular y tortícolis ocular.
Tratamiento:
El tratamiento de la tortícolis muscular congénita incluye la observación, la aplicación de órtesis, en la mayoría de los casos cascos de plástico, un programa de ejercicios activos en casa, estiramiento manual y varios tipos de procedimientos quirúrgicos.
Tratamiento conservador:
El tratamiento más común practicado para tratar la tortícolis muscular congénita, ya sea el grupo con tumor esternomastoideo (SMT) o el grupo de tortícolis muscular (MT), es el estiramiento manual, con informes exitosos en el 61-85% de los casos 2, 11, 17, 18.
Si el tratamiento conservador se inicia pronto, con ejercicios de estiramiento pasivo y fortalecimiento activo del músculo contralateral, sobre el 95% de los pacientes consiguen un rango de movimiento del cuello aceptable 19.
La presencia de un tumor y la severidad de la restricción inicial son predictores de la duración del tratamiento 12.
En casos de deficits mínimos en la rotación pasiva (menos de 10º), se realiza un tratamiento fisioterápico menos intensivo, complementado con un programa de ejercicios de estimulación activa en casa y un programa de posicionamiento, con un seguimiento periódico del fisioterapeuta 4. Para realizar estos ejercicios en casa se entrega un folleto estándar y un set de diapositivas ilustrativas, después de haber sido entrenados por el fisioterapeuta.
Aunque en todos los casos debe realizarse un programa de tratamiento en casa, que consiste en estiramientos pasivos y movilizaciones pasivas, cada tres horas 20.
La técnica de stretching miocinética (MST) consiste en mantener el estiramiento del músculo esternocleidomastoideo en una posición de rotación cervical homolateral y una inclinación contralateral, y añadir presión en la masa durante 5-10 segundos para resolver las bandas tensas, así como mejorar la extensibilidad del esternocleidomastoideo. Cada sesión incluye cuatro sets de quince estiramientos y presiones, con tres minutos de descanso entre cada set 21.
Esta técnica disminuye el tamaño de la masa, aumenta el rango de movimiento pasivo en la rotación cervical, reduce la inclinación asimétrica de la cabeza, en tan solo 49 días de tratamiento 21. Además, permite la recuperación del rango total de movimiento cervical y un sano movimiento de la columna cervical a largo plazo.
Otros autores proponen que el programa de estiramiento manual se realice con rotación del cuello hacia el lado del músculo afectado, pero sin inclinación de éste, y que sean por lo menos veinte repeticiones (estiramiento y presión) cada vez que se hace (unas cuatro o cinco veces al día) 16.
La mayoría de los pacientes experimentan la completa resolución después del tratamiento conservador con ejercicios de movilidad pasiva 12.
Las técnicas de masaje con presiones estáticas o deslizamientos en las fibras proximales de los músculos cervicales posteriores pueden aliviar y corregir, ya que el occipital o la base del cráneo es a menudo una zona con numerosos trigger points miofasciales, que pueden contribuir a irradiar dolor a la cabeza 22.
Una estrategia de un efectivo tratamiento integral incluye movilizaciones pasivas simultáneas y tracciones manuales cervicales, mientras se aplican presiones estáticas con las falanges de los dedos en la base del cráneo 6. La tracción manual debe ser aplicada con el cuello en ligera flexión para distraer los procesos espinales en el movimiento del segmento inferior 6. Además, la posición de flexión con la tracción incrementa el espacio del agujero intervertebral, lo que reduciría la presión que podría existir en las raíces de los nervios.
En la práctica clínica se realiza además un tratamiento con ultrasonidos de 4 a 5 minutos durante quince días, y si se trata de un caso más severo además se aplica onda corta durante 10 minutos, también durante quince días.
La prevención de la plagiocefalia postural necesita de la participación activa y constante de la familia, sobre todo durante el primer mes de vida, que es cuando el cráneo es más maleable. Para ello hay que cambiar la posición de la cabeza durante el día y alternar cada noche el lado hacia donde duerme el bebé 23, evitar dejar al niño demasiado tiempo en la sillita del coche, carricoche…donde hay una presión sobre el cráneo y alternar el lado desde el que se le da el biberón o el pecho.
Los padres también pasarán a formar parte del tratamiento postural:
- Situación de la cuna: el niño debe recibir los estímulos, (ya sea la luz de la ventana o los sonidos a través de la puerta) siempre en el sentido de la corrección de la deformidad.
- Cambiar regularmente la posición del niño evitando posturas incorrectas que empeoren el tortícolis.
- Intentar que los juguetes y cualquier estímulo verbal o visual sea en sentido correctivo.
- Cuando esté despierto y en supino se coloca una almohadilla o apoyo blando sobre el lado homolateral a la contractura para que eleve la cabeza en relación al entorno.
- A la hora de llevarlo en brazos colocar al niño con la cabeza girada en el sentido contrario a la deformidad e intentar mantenerlo con nuestro mentón.
- Hay que intentar darle el pecho del lado contralateral de la madre para que la posición sea la correcta. Cuando le de de mamar del lado homolateral, la madre deberá adelantar el pezón para que éste lo busque en corrección.
Cuidados en el tratamiento post-quirúrgico
En caso de no responder al tratamiento conservador después de seis meses, y si el niño presenta limitaciones residuales significativas en la rotación, se procede al tratamiento quirúrgico, consistente normalmente en el alargamiento por tenotomía del esternocleidomastoideo. Otros autores alargan la espera a los resultados del tratamiento convencional a doce meses 16.
En cualquier caso, tras la intervención quirúrgica es necesario retomar la intervención fisioterapéutica con carácter intensivo 4, además de los imprescindibles cuidados de enfermería, que incluirían, en el postoperatorio inmediato, valorar constantes vitales, vigilancia de posibles signos de alerta y dolor, hemorragias y cura de la herida, control posicional y neurológico.
Conclusión:
La tortícolis muscular congénita es una afección perinatal de baja incidencia pero de la que pueden derivar consecuencias funcionales y estéticas importantes para el paciente si no es correctamente abordada (plagiocefalia postural, etc). No obstante, y a pesar de que su etiología no es todavía hoy suficientemente clara, los signos clínicos que llevan a su diagnóstico permiten un abordaje normalmente precoz.
Así, una vez diagnosticada por el facultativo, los profesionales de ciencias de la salud tienen un papel preponderante en el tratamiento y corrección de la tortícolis muscular congénita, implicando a fisioterapeutas, enfermeras y técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, y tanto en el enfoque terapéutico conservador, que es siempre en primer término el de elección (y que consiste esencialmente en masoterapia, estiramientos y medidas posturales), como durante e inmediatamente después del acto quirúrgico, en el supuesto de que sea necesario.
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