SÍNTOMAS DEL GRUPO A
- No presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
- Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
- Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
- No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
- Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
- Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
- Extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
- Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
- Es descuidado en las actividades diarias.
SÍNTOMAS DEL GRUPO B
- Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología)
- Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
- Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
- Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- “Está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
- Habla en exceso.
- Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. Tiene dificultades para guardar turno. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos).
Después del estudio y según los síntomas predominantes, denominaremos:
- TDAH tipo inatento, si predominan los del grupo A.
- TDAH hiperactivo – impulsivo, si predominan los del grupo B.
- TDAH tipo combinado, si presentan síntomas de ambos grupos indistintamente.
Se considera fundamental la participación del equipo de orientación escolarcon la utilización de alguno/s de los diferentes cuestionarios dirigidos a profesores y padres (Conners, SNAP-IV, etc), lo cual ayudará a detectar y cuantificar los síntomas de inatención y/o hiperactividad/impulsividad. Asimismo, servirán para cuantificar la sintomatología, pudiendo ser útiles para monitorizar de forma relativamente objetiva la evolución o la respuesta a un tratamiento.
ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA.
La enfermera en centros de salud puede y debe desarrollar un papel fundamental en la detección precoz de niños con trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH) ya que atienden a toda la población infantil desde los 0 a los 14 años. Además ven a los niños en todas las visitas concertadas del programa de atención al niño sano (ANS) y por supuesto, en todas las consultas a demanda que los padres soliciten, así como en las derivaciones que les haga el pediatra. Después de los 2 años, las siguientes revisiones programadas se realizan a los 4, 6, 8, 11 y 14 años. En cada una de ellas, hacen una valoración integral del individuo, atendiendo a sus diferentes respuestas humanas y en cualquier momento puede detectar alguna/s alteración/es en la población infantil, de manera que pueda definir alguno/s de los diagnósticos enfermeros que expondremos después y que proporcionen la base para iniciar la puesta en marcha de un protocolo de actuación.
Las revisiones clave para el diagnóstico precoz del trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH) son las de los 6 y 8 años. No obstante, a los 4 años puede haber casos de sospecha evidente, aunque no se pueda hacer todavía un diagnóstico definitivo. A los 11 y 14 años, también se debe tener especial atención, por si se hubieran pasado algunos posibles casos.
Existen a disposición de los enfermeros el manual NANDA donde se recogen distintos diagnósticos enfermeros que sirven de gran ayuda para detectar el TDHA.
A continuación ejemplificaremos algunos de los diagnósticos enfermeros presentes en niños que padezcan de TDHA. Estos diagnósticos junto a otros podrán ser claves para una enfermera detectar un TDHA y junto a un equipo multidisciplinar poder tratarlo para prevenir futuras complicaciones.
1º Mantenimiento ineficaz de la salud (00099). Relacionado con: · Habilidades para la comunicación deficientes. · Falta de logro de las tareas de desarrollo. · Incapacidad para realizar juicios apropiados. · Deterioro cognitivo. · Afrontamiento familiar y/o individual ineficaz.
- Descuido personal (00193). Relacionado con: · Mantenimiento del control. · Disfunción del lóbulo frontal y de la habilidad de procesamiento ejecutivo. · Depresión. (Relevante en adolescentes). · Abuso de sustancias. (Relevante en adolescentes).
- Insomnio (00095). Relacionado con: · Ansiedad. · Depresión. · Estrés. · Medicamentos (a tener en cuenta en el seguimiento).
- Deprivación del sueño (00096). Relacionado con: · Malestar prolongado (psicológico). · Movimientos periódicos de las extremidades (piernas inquietas, tics). ·Uso prolongado de estimulantes farmacológicos (a tener en cuenta en el seguimiento).
- Conocimientos deficientes (00126). Relacionado con: · Dificultad para recordar. · Mala interpretación de la información. · Falta de interés en el aprendizaje.
- Trastorno de la identidad personal (00121). Relacionado con: · Discriminación o prejuicio. · Baja autoestima.
- Desesperanza (00124). Relacionado con: · Estrés de larga duración. · Prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento.
- Deterioro parental (00056). Relacionado con: · Niño con déficit de atención y/o hiperactividad.
- Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188). (Mayor relevancia en > 11 años). Relacionado con: · Comprensión inadecuada. · Bajo grado de eficacia personal. · Múltiples agentes estresantes. · Apoyo social inadecuado. · Actitud negativa hacia los cuidados de salud.
10º. Baja autoestima situacional (00120). Relacionado con: · Falta de reconocimiento. · Fracasos. · Rechazos. · Cambio en el rol social.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de los TDA es largo y ha de basarse en tres pilares.
Médico.
No hay tratamiento curativo, por lo que el objetivo es disminuir la frecuencia e intensidad de los síntomas, y facilitar estrategias para su control.
Se pautan tratamientos farmacológicos con psicoestimulantes, sobre todo Metilfenidato (1-3 mg/kg/día) o D-anfetamina (0,5-1 mg/kg/día). Se utilizan también terapias de conducta y psicoterapia para tratar los trastornos de personalidad añadidos. Si se producen efectos adversos leves (molestias gástricas leves, cefalea leve) al inicio del tratamiento, no existirá indicación de retirada. Si persisten más de 2-3 semanas, puede intentarse disminuir la dosis de inicio para luego alcanzar la dosis más eficaz gradualmente. Si se dan efectos adversos (idiosincrásicos) graves, retirada. Tratar de ajustar dosis a fin de conseguir máxima eficacia sin efectos adversos. Mantener el tratamiento mientras el paciente esté sintomático (en general durante años).
Pedagógico. Dentro del tratamiento psicoeducativo es fundamental la orientación a la familia, estimular conductas de atención para tareas escolares en el entorno doméstico, intervención escolar así como intervención personalizada con cada paciente.
Familiar. Es preciso que la familia reciba atención psicológica para establecer pautas de conducta adecuadas o para estructurar el ambiente familiar. A veces, es preciso que la familia acuda a sesiones de psicoterapia familiar estructurada.
CONCLUSIÓN.
El abordaje de los TDAH por los servicios de urgencias es muy limitado, pero los profesionales sanitarios han de conocer su existencia, para así facilitar la detección y diagnóstico precoz. Si un caso de TDA llega al servicio de urgencias, los profesionales han de recomendar la evaluación por un facultativo de los servicios de Atención Primaria y/o de los Servicios de Salud Mental infanto- juveniles.
BIBLIOGRAFÍA.
Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 4º edición. MASSON. Barcelona 1998.
Pedreira Massa, J. L. Protocolos de Salud Mental Infantil para la Atención Primaria. Editorial ELA, S.L. Madrid, 1995.
Cook, J. S; Fontaine, K. L. Enfermería Psiquiátrica. 2º Edición. Interamericana McGraw- Hill. Madrid, 1993.
Pérez Urdániz, A; Romero, E. F. Psiquiatría para no psiquiatras. Tesitex. Salamanca 1995.
Ajuriaguerra, J. Manual de psiquiatría infantil. 4º Edición. Toray- Masson, S.A. Barcelona 1985.
Kaplan, H.J; Sadock, B. J. Tratado de psiquiatría. 2º Edición. Masson- Salvat. Barcelona 1992.
Ayuso Gutiérrez, J.L; Salvador Carrula, L. Manual de psiquiatría. Interamericana McGraw- Hill. Madrid, 1992.
Mazet, P. Stoler, S. Psicopatología de la primera infancia. Masson. Barcelona, 1990
Soutullo Esperón C. Convivir con niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Madrid: Médica Panamericana; 2004.