Tratamiento antihelmíntico empírico ante esosinofilia secundaria en paciente pediátrico asintomático

Tratamiento antihelmíntico empírico ante esosinofilia secundaria en paciente pediátrico asintomático

Melba Maestro de la Calera. Pediatra. Centro de salud Castilla-Hermida. Servicio Cántabro de Salud.

Sara Duque González. Pediatra. Centro de salud Suances. Servicio Cántabro de Salud.

Irene Castro Ramos. Pediatra. Centro de salud Cudeyo. Servicio Cántabro de Salud.

Palabras clave: eosinofilia, mebendazol, parasitosis, helmintos, antihelminticos, empírico.

RESUMEN

Esta puede ser un hallazgo aislado y benigno, o aparecer en relación con una variada patología: desde entidades banales hasta una enfermedad potencialmente grave. Por este motivo, es importante conocer sus posibles causas con el fin de identificar aquellos casos susceptibles de ser estudiados desde el ámbito de atención primaria y diferenciarlos de aquellos que precisan derivación al especialista. En función del grado y tras una minuciosa anamnesis y exploración física, podremos realizar un enfoque diagnóstico adecuado evitando estudios complementarios innecesarios en aquellos pacientes que no lo requieran. Presentamos el caso de un niño de 6 años asintomático que presenta eosinofilia moderada de 3.810 eosinófilos/μL. No detectamos por la historia clínica ningún factor etiológico reseñable. Anamnesis y exploración física por aparatos sin hallazgos. Ante dicha eosinofilia, se solicita estudio de parásitos en heces de 3 muestras seriadas siendo negativo. Dada la elevación de eosinófilos tan marcada, se decide realizar tratamiento empírico con mebendazol 100 mg cada 12 horas durante 3 día consecutivos previo a repetir a las 4 semanas analítica ampliada objetivándose disminución significativa de los eosinofilia a 930/ μL, permanece asintomático, en los controles realizados a los 3 y 7 meses de tratamiento empírico con mebendazol, presentando cifras normales de eosinófilos 150 y 220/μL respectivamente.

Concluimos que ante el hallazgo de una eosinofilia en un paciente pediátrico sano, sin antecedentes reseñables en anamnesis ni exploración física, con estudios complementarios básicos normales, y dada la elevada probabilidad de que la causa de la eosinofilia pudiera ser una helmintiasis (a pesar de la negatividad de los estudios coproparasitológicos que tienen una basa sensibilidad), nos parece apropiado la recomendación de realizar tratamiento empírico con antihelmínticos (un tratamiento con baja toxicidad, y cómodo de administrar), que puede evitarnos hacer pruebas complementarias, así como derivar al paciente al siguiente nivel asistencial.

INTRODUCCIÓN

Cuando se detectan alteraciones analíticas, sobre todo en pacientes pediátricos asintomáticos, debemos saber cómo interpretarlas. La eosinofilia es un hallazgo casual que encontramos de forma frecuente en el hemograma pediátrico. Esta puede ser un hallazgo aislado y benigno, o aparecer en relación con una variada patología: desde entidades banales hasta una enfermedad potencialmente grave. Por este motivo, es importante conocer sus posibles causas con el fin de identificar aquellos casos susceptibles de ser estudiados desde el ámbito de atención primaria y diferenciarlos de aquellos que precisan derivación al especialista. En función del grado y tras una minuciosa anamnesis y exploración física, podremos realizar un enfoque diagnóstico adecuado evitando estudios complementarios innecesarios en aquellos pacientes que no lo requieran.

CASO CLÍNICO

Niño de 6 años asmático que en analítica solicitada para descartar de sensibilización neumoalérgenos presenta ferropenia, sin anemia, con cifras de eosinófilos normales (290/ μL). En controles posteriores realizados para el control tras tratamiento de ferropenia se mantienen cifras normales (250 eosinófilo/ μL). A los 4 meses presenta elevación a 3.810 eosinófilos/ μL (eosinofilia moderada), hematólogo revisa frotis que confirma la eosinofilia. Resto de hemograma sin alteraciones. Además dentro del estudio de su ferropenia en esa misma analítica se realiza: sangre oculta heces, IgA, anticuerpos antitransglutaminasa, IgE y panel de alérgenos inhalados todo normal. No presenta clínica de dermatitis atópica, ni rinoconjuntivitis, si padece asma como hemos dicho anteriormente, pero sin objetivarse sensibilización (IgE 48,7, panel alérgenos inhalados: negativo). Salvo toma de amoxicilina 2 meses antes por amigdalitis estreptocócica, no detectamos por la historia clínica ningún factor etiológico reseñable. Anamnesis y exploración física por aparatos sin hallazgos. Ante dicho hallazgo, se solicita estudio parásitos en heces de 3 muestras seriadas siendo negativo. Dada la elevación de eosinófilos tan marcada, se decide realizar tratamiento empírico con mebendazol 100 mg cada 12 horas durante 3 día consecutivos previo a repetir a las 4 semanas analítica ampliada: bioquímica con función renal y hepática, VSG, LDH, CPK, vitamina B12, ácido fólico, elemental y sedimento de orina: todo normal, y en el hemograma de control se objetiva disminución significativa de la eosinofilia a 930/ μL. Dada la buena evolución se decide actitud expectante con seguimiento clínico y analítico. Permanece asintomático, en los controles realizados a los 3 y 7 meses del tratamiento empírico con mebendazol, presentando cifras normales de eosinófilos 150 y 220/μL respectivamente.

DISCUSIÓN

La mayoría de los autores definen eosinofilia como el recuento de más de 500 eosinófilos/microlitro (μL) en sangre periférica. Para su valoración sólo se considera su valor absoluto, ya que en la práctica el valor porcentual o relativo de forma aislada, puede llevarnos a hacer interpretaciones erróneas ya que en situaciones de leucopenia o leucocitosis. Las cifras de eosinófilos pueden variar en función de: la edad (mayor en recién nacidos), el sexo (mayor en mujeres sobre todo en el embarazo y en la primera fase del ciclo menstrual), la hora del día (comienza a aumentar por la tarde y alcanza un número superior por la noche), el ejercicio, y la exposición a alérgenos. Es importante conocer que determinadas infecciones agudas (principalmente víricas, bacteriana o por protozoos) pueden disminuir los valores de eosinófilos circundantes, por lo que hay que tenerlo en cuenta ya que pueden hacer descender eosinofilias importantes ya presentes y que aparezcan valores normales cuando realmente no lo son, y que sólo detectaremos una vez se resuelva/trate dichas infecciones.

Son muchas y variadas las causas de eosinofilia con un pronóstico muy diferente. A la hora de clasificarlas se puede hacer en función de la cifra de eosinófilos o en función de la etiología.

En función del grado se puede clasificar en:
Leve: 500-1500 células/μL: sin otras alteraciones analíticas ni afectación clínica, suele ser un hallazgo benigno que en la mayoría de los casos no requerirá más estudios.
Moderada: 1500- 5000 células/ μL.
Severa > 5000 células / μL.
En función de la etiología puede clasificarse en:
Eosinofilia idiopática.
Eosinofilia primaria o hematológica clonal: por expansión clonal de los eosinófilos asociados a trastornos hemáticos.

Dentro de este grupo encontramos: leucemia mieloide aguda, leucemia aguda linfoide de células B, leucemia crónica eosinofílica, mastocitosis. Cabe destacar el síndrome hipereosinofílico primario: un trastorno leucoproliferativo en el cual aparece una eosinofilia periférica marcada > 1500/μL durante al menos 6 meses sin causa evidente asociada a infiltración eosinofílica multiorgánica (corazón, piel, pulmón y sistema nervioso periférico).

Secundaria, no clonal o reactiva: en este grupo, la morfología de los eosinófilos es generalmente normal y puede estar acompañada por neutrofilia.

Dentro de estas, las causas más frecuente en países industrializados son: asma, rinitis, dermatitis atópica, e hipersensibilidad a fármacos (antibióticos, antiepilépticos) o alimentos.

Las parasitosis intestinales, entre ellas las producidas por helmintos, son la causa más frecuente de eosinofilia tanto en países en vías de desarrollo como a nivel global.

Secundarias no infecciosas:

enfermedades alérgicas: dermatitis atópica, rinoconjuntivitis, y/o asma, pero en estos casos raramente sobrepasa los 1500 eosinófilos/μL,
fármacos: antibióticos (penicilinas y cefalosporinas, cotrimoxazol, tuberculostáticos (sobre todo rifampicina y etambutol), nitrofurantoína, antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, AAS), ranitidina, omeprazol y lansoprazol, antiepilépticos (difenilhidantoína, carbamacepina, fenobarbital, valproato), triptófano, betabloqueantes. En estos casos podemos encontrarnos con cualquier grado de eosinofilia,
enfermedades autoinmunes: enfermedad de Churg Strauss (Granulomatosis alérgica, vasculitis necrotizante que afecta a vasos de pequeño calibre: rinitis alérgicas asma, eosinofilia > 1500/μL y afectación multisistémica), granulomatosis de Wegener (vasculitis sistémica, necrosante y granulomatosa, que afecta al tracto respiratorio superior e inferior, así como el riñón), artritis reumatoide, síndrome de Ommen, síndrome hiperIgE,
afectación cutánea: mastocitosis cutánea, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme. síndrome de Dress (síndrome de sensibilidad a fármacos con eosinofília y síntomas sistémicos), síndrome de Wells (celulitis eosinofílica),
afectación ORL: síndrome NARES (rinitis eosinofílica no alérgica),
afectación pulmonar: aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome de Loeffler, mucoviscidosis,
afectación digestiva: trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca,
enfermedades endocrino-metabólicas: insuficiencia suprarrenal (crónica y aguda).

Secundarias infecciosas:

VIH
Parásitos: principalmente los helmintos, dentro de ellos encontramos los siguientes grupos y enumeramos los parásitos autóctonos que con mayor frecuencia producen eosinofilia.
Nematodos: Ascaris lumbricoides que puede producir el síndrome de Loeffler (neumonitis eosinófilica), Triquinella sp., Toxocara canis (sospecharla si antecedente geofagia), Strongyloides stercolaris y anisakiasis. En el caso de los oxiuros (Enterobius vermicularis), si aparece eosinofilia esta es leve.
Trematodos: Fasciola hepática (por comer berros silvestres).
Cestódos: Taenia sp. , Equinocococus granulosus.

No todas los parasitosis asocian eosinofilia.

Tras haber confirmado la eosinofilia, tendiendo en cuenta las posibles etiologías se debe de hacer una minuciosa historia clínica, que incluya antecedentes como atopia, alergias, toma de fármacos, así como viajes a zonas tropicales, convivencia con animales domésticos u otros factores de riesgo, así como sintomatología que oriente afectación de algún órgano (síntomas respiratorios, cutáneos o digestivos la presencia de síntomas o signos constitucionales). Dentro de las pruebas complementarias que pediremos en un primer nivel serán: hemograma, VSG, bioquímica con función renal y hepática, CPK, LDH, Inmunoglobulina E, hormonas tiroideas, elemental y sedimento de orina, coprocultivo y parásitos en heces de 3 muestras de 3 días distintos. Si por la historia hay sospecha pedir serología de VIH, y si refiere en la anamnesis o exploración por aparatos síntomas localizadores pedir radiografía de tórax, ecografía abdominal, o valoración cardiológica. Si encontramos el agente parasitario, es preciso tratarlo y controlar al paciente con hemograma periódico así como exámenes coproparasitológicos o serologías específicas para asegurar la erradicación y con ellos la normalización de la cifra de eosinófilos. Sin embargo, cada vez son más frecuentes los estudios que indican que una elevación mantenida y prolongada de estas células y su granulación progresiva podría generar daño en los tejidos tales como piel, pulmón y aparato gastrointestinal, donde su número se eleva hasta 100 veces más que los valores a nivel plasmático.

En caso de no encontrar etología, algunos trabajos postulan que antes de hacer más estudios complementarios y remitir siguiente nivel asistencial se paute tratamiento empírico antiparasitario (antihelmínticos), ya que el examen copro-parasitológico convencional tiene una baja sensibilidad para muchos patógenos que producen eosinofilia, y que como hemos visto a nivel global la parasitación por helmintos es la primera causa de eosinófilos. En nuestro caso elegimos la pauta de mebendazol 100 mg cada 12 horas durante 3 día consecutivos. En los escasos casos publicados de pauta empírica de antihelmínticos en eosinofílias en las que no se puede filiar la etiología, esta se realizó tras valoración por hematología y al no encontrar etiología con las diferentes pruebas complementarias y persistir eosinofilia en el tiempo y haber repetido en numerosas ocasiones el estudio copro-parasitológico. En nuestro caso debido a la elevación tan llamativa en corto periodo de tiempo (no había tenido eosinofilia previamente y la analítica de tan sólo 4 meses antes era normal) sin identificar agente causal por anamnesis (el asma que padecía sin haberse demostrado sensibilización no justificaba el grado moderado que presentaba), ni en pruebas complementarias iniciales, se decidió realizar tratamiento empírico con rápida normalización de la eosinofilia, a los 7 meses permanece asintomático y con cifras de eosinófilos dentro de valores normales.

CONCLUSIONES

Ante el hallazgo de una eosinofilia en un paciente pediátrico sano, sin antecedentes reseñables en anamnesis ni exploración física, con estudios complementarios básicos normales, y dada la elevada probabilidad de que la causa de la eosinofilia pudiera ser una helmintiasis (a pesar de la negatividad de los estudios coproparasitológicos que tienen una basa sensibilidad), nos parece apropiado la recomendación de realizar tratamiento empírico con antihelmínticos (un tratamiento con baja toxicidad, y cómodo de administrar), que puede evitarnos hacer pruebas complementarias, así como derivar al paciente al siguiente nivel asistencial.

BIBLIOGRAFÍA

Ares Álvarez J, Lupiani Castellanos MP. Avanzando en patología infecciosa desde la consulta de Atención Primaria. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. p. 159-178.

Uribe Posada, M. Sánchez Calderón. Enfoque diagnóstico y terapéutico de la eosinofilia. A propósito de un caso. Rev Pediatr Aten Primaria 2014; 16: 39-43 ISSN 1139-7632

Isabel Noemi H. Eosinofilia y parasitosis Rev. chil. pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

L. Pérez-Arellano, J. Pardo, M. Hernández-Cabrera, C. Carranza, A. Ángel-Moreno, Manejo práctico de una eosinofilia. An. Med. Interna (Madrid) Vol. 21, Nº 5, pp. 244-252, 2004

Muro, N. Martín Peña. A propósito de un caso de eosinoﬁlia: manejo práctico en atención primaria. Semergen. 2012, 38 (5). 327-330

Romero González, J., López Casado, MA. Protocolos Diganóstico-terapeúticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. Tema 17 Parasitosis intestinales.

Hannah Sims, Wendy N Erber. Investigation of an incidental finding of eosinophilia. BMJ 2011; 342:d2670

Torrent Español M, Badell Serra I. Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 203-16.

Valero Jara M, Verdugo Le Feuvre P, Tordecilla Daviu J, Rodriguez N. Experiencia clínica: eosinofilia en consultorio de especialidad Rev. Ped. Elec. [en línea] 2006, vol 3, Nº 2. ISSN 0718-0918