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Tratamiento conservador de las fracturas diafisarias de fémur en el niño. Resultados al año de seguimiento

Tratamiento conservador de las fracturas diafisarias de fémur en el niño. Resultados al año de seguimiento

Autor principal: Raúl Lorenzo López

Vol. XVIII; nº 1; 29

Non-operative treatment of femoral shaft fractures in children. Outcomes at 1 year follow-up

Fecha de recepción: 17/11/2022

Fecha de aceptación: 27/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 29

Autores

Raúl Lorenzo López. Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

Marta Zamora Lozano. Traumatología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. Traumatología. MAZ, Zaragoza, España.

Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Marta Plaza Cardenete M.I.R Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Centro de Trabajo actual

Hospital Reina Sofía Tudela (España).

Resumen

Objetivo: La fractura diafisaria de fémur en el niño es una patología muy poco frecuente.  El tratamiento conservador en niños menores de 6 años tiene buenos resultados. El objetivo de este estudio es evaluar el resultado del tratamiento de la tracción cutánea seguida de yeso pelvipédico en  fracturas diafisarias de fémur en niños en nuestro servicio.

Material y métodos: Se realiza un estudio descriptivo de los pacientes con fracturas femorales en niños menores de 6 años entre los años 2012 – 2018 con un año de seguimiento. Se comparan los resultados obtenidos con otros estudios.

Resultados: Un total de 18 pacientes con fracturas de fémur fueron tratados con este método. La media de edad fue de 3,11 años. Todos los pacientes fueron del sexo masculino. A todos los pacientes se les aplico una tracción blanda y posteriormente un yeso pelvipédico. El tiempo medio con yeso pelvipédico fue de 39,46 días.  El 100% de las fracturas consolidaron. La complicación más frecuente fue la dismetría de miembro inferior pero sin repercusión clínica.

Conclusión: El tratamiento con tracción blanda y yeso pelvipédico posterior es un tratamiento seguro y eficaz para las fracturas cerradas de fémur en niños de 1 a 6 años. Otras modalidades de tratamiento, como la aplicación de la yeso pelvipédico precoz, o la tracción domiciliaria deben plantearse.

Palabras clave
Yeso pelvipédico, diafisis femoral, fractura, niños, tratamiento conservador, tracción blanda.

Abstract

Purpose: Femoral shaft fractures are uncommon. The non operative treatment in under 6 years usually have a good pronosis. The objective of this study is to evaluate the treatment outcome of skin traction and spica casting for femoral shaft fractures in children in our department.

Methods: A descriptive study of patients with femoral fractures in children under 6 years between 2012 – 2018 with a year of follow-up was carried out. Our results were compared with other studies.

Results: A total of 18 patients with femoral fractures were treated with this method. The average age was 3,11 years. All patients were male. After the application of skin traction, a hip spica cast was placed. The average time of hip spica cast was 39,46 days. All fractures  heal. The most the most frequent complication was limb length but it wasn´t necessary to treat it.

Conclusion: Skin traction and hip spica cast is a safe and realiable treatment for femoral fractures in children 1 – 6 years. Other non-operative treatment, such as early hip spica, or home traction should be considered. These options have their disadvantages.

Keywords
Hip spica, femur shaft, fracture, children, non operative, skin traction

Introducción

Las fracturas diafisarias de fémur en el niño son muy poco frecuentes y representan menos del 2% de todas las fracturas en el niño [1][2][3]. Es la tercera con mayor frecuencia en la extremidad inferior [4]. La localización más frecuente es el tercio medio de la diáfisis del fémur, seguida de la proximal y finalmente la distal y se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino [5]. La elección del tipo de tratamiento siempre ha sido objeto de debate, sin embargo se ha visto que la elección debe tener en cuenta no solo en el trazo de fractura sino también en otras características del paciente como la edad, peso, localización, el grado de energía del impacto, calidad óseas… [6]. Dentro de estas opciones, todos los estudios coinciden en que el tratamiento conservador es el tratamiento de elección en niños menores de 6 años ya que ofrece alta tasas de consolidación [7][8][9][10]. Este tratamiento consiste en colocar al niño una tracción blanda durante un periodo de 2 – 3 semanas para alinear los fragmentos óseos y posteriormente aplicar un yeso pelvipédico. Todo este proceso tiene la desventaja de requerir un ingreso hospitalario prolongado, con un incremento del gasto sanitario así como un factor de estrés psicológico para la familia [5]. Son numerosas las publicaciones acerca de la eficacia de este tratamiento en cuanto a resultados de consolidación aunque muchos de ellos coinciden que las dismetrías de la extremidad son las complicaciones más frecuente cuando se usa este método terapéutico [11].

Objetivo:

Análisis de los resultados clínicos y complicaciones del tratamiento conservador con yeso pelvipédico en paciente con fracturas diafisarias de fémur en niños menores de 6 años obtenidos en nuestro servicio. Se comparan dichos resultados con la literatura actual.

Material y métodos

Se realiza un estudio descriptivo mediante la revisión de casos de niños con fracturas diafisarias de fémur cerradas tratados de forma conservadora mediante tracción blanda y yeso pelvipédico desde enero de 2012 hasta diciembre de 2018 en nuestro centro hospitalario. Se definió como fractura diafisaria de fémur aquella cuyo trazo se sitúa entre 2 cm distales al trocánter mayor y 2 cm proximales a la fisis de crecimiento femoral distal.

Se incluyeron pacientes con fractura diafisaria de fémur cerrada menores de 6 años ya que aquellos todos los pacientes mayores de 6 años fueron tratados quirúrgicamente. Dentro de los criterios de exclusión se incluyeron aquellos pacientes con fracturas abiertas, enfermedades neuromusculares, lesiones previas en fémur que predispongan a lesiones patológicas y aquellos cuyo seguimiento fue inferior a un año.  De todos los pacientes se recogieron datos  los datos epidemiológicos de los pacientes (edad, sexo, peso) así como clínicos en relación con el tipo de fractura, su tratamiento, lateralidad, mecanismo de producción, tipo de tracción, duración de la misma y tiempo de estancia hospitalaria.

El tratamiento aplicado a todos los pacientes incluyó en un tracción blanda durante un tiempo variable (2 – 3 semanas) con posterior colocación del yeso pelvipédico. En nuestro centro hospitalario usamos dos tipos de tracción blanda:

Tracción al Zenit utilizada en niños de 1 – 3 años de edad (< 20kg) y consiste en aplicar una tracción blanda a cada extremidad de tal forma que sitúe al niño en decúbito supino sobre la cama con una flexión de cadera de 90º y extensión completa de rodilla aplicando un peso que permita levantar levemente la pelvis de la cama (15 – 20% del peso corporal).

Tracción blanda 90 – 90º utilizada en niños de 3 – 6 años de edad y consiste en aplicar una tracción blanda en región supracondílea femoral de tal forma que sitúe al niño en decúbito supino con una férula de Braun en dicha extremidad con flexión de 90º de cadera y una flexión de 90º de rodilla.

Se recogieron datos relacionados con el tipo de tracción y su duración hasta el día de la colocación del yeso pelvipédico. Dichos yesos se colocaron en quirófano ya que era preciso una anestesia general para evitar la aparición del dolor durante la aplicación del mismo. Se trata de un yeso cerrado desde las crestas iliacas hasta el tobillo en la extremidad afectada y hasta la zona supracondílea de fémur en la extremidad no afectada para dejar flexión de la rodilla no afectada. La posición de la cadera fue de 30º de abducción, 45-60º de flexión con 60º de flexión de la rodilla. Una vez colocado se mantuvo al paciente ingresado una media de 24 – 48 horas. Se recogieron datos del número de días de estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, tipo de anestesia, así como posibles complicaciones neurovasculares agudas, síndrome compartimental y derivadas del acto anestésico.

El seguimiento en consultas fue a las 2, 4 y 6 semanas, donde se recogieron datos de tiempo de mantenimiento del yeso, inicio de la carga del niño y complicaciones.

Resultados

Durante el periodo de 2012 a 2018 se obtuvieron 18 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 6 años. Se excluyeron 5 casos por no cumplir los criterios de inclusión (3 casos por tratamiento quirúrgico, 1 caso de fractura abierta y 1 caso de pérdida de seguimiento al mes) obteniendo 13 casos para el presente estudio. El tiempo mínimo de seguimiento en todos los casos fue de un año. La edad media de los pacientes fue 3,11 años (con rango de edad entre 1 año y 7 meses – 5 años y 4 meses) siendo el 100% de los casos del sexo masculino. No se obtuvieron casos femeninos. El lado predominante fue el lado derecho con 9 de 13 casos. El 100% de las fracturas fueron unilaterales, cerradas, de trazo espiroideo, sin conminución en el foco de fractura y desplazadas. La localización más frecuente fue en el tercio medio del fémur (100%) con extensión proximal en 4 casos y extensión distal en un único caso. La causa más frecuente registrada fue torsión de la extremidad tras atrapamiento de la misma (6/13 casos). La siguiente causa más frecuente fue caída desde su propia altura (3/13). Otras descritas fueron traumatismo en bicicleta, trineo…. El tipo de tracción blanda utilizada dependió de la edad y peso del paciente, de tal forma que los niños 1 – 3 años fueron tratados con tracción al Zenit (7 casos) mientras que los de 3- 6 años fueron tratados con tracción blanda 90 – 90º(6 casos). El tiempo medio de tracción fue de 14,23 días de y de 15,5 días respectivamente. Todos los pacientes presentaron un acortamiento < 2 cm y angulaciones sagitales y coronales < 20º previas a la intervención quirúrgica. El tiempo medio de intervención quirúrgica fue de 71,92 minutos y el alta hospitalaria fue en las primeras 24-48 horas en todos los casos sin registrarse ninguna complicación aguda neurovascular ni relacionada con el procedimiento anestésico. El tiempo medio de inmovilización con yeso pelvipédico fue de 39,46 días (rango 27 – 50 días) con posterior retirada de consultas y permitiendo carga parcial desde la misma. El 100% de las fracturas consolidaron sin observarse casos de pseudoartrosis. La complicación más frecuente observada fue el aflojamiento del yeso (4 casos) que precisó refuerzo del mismo en todos los casos. Dos casos de ulceras por presión en la zona de la pantorrilla precisando en un caso tratamiento por el servicio de cirugía plástica. Un caso de rotura de yeso que precisó nueva colocación en quirófano y un caso de déficit de extensión de primer dedo que se autoresolvió de forma espontánea a los 5 días. En el seguimiento se observaron 3 casos de dismetrías de extremidades, todas ellas menores 1,5 cm sin repercusión clínica al año de seguimiento.

Discusión

Los resultados descritos en este estudio son muy similares a los comunicados por otros trabajos. Diferentes artículos comunican la existencia de dos picos de incidencia en este tipo de fracturas en el niño, siendo a los 1-3 años y la adolescencia. En los niños < 3 años el mecanismo más frecuente es el de caída de la propia altura mientras que en la adolescencia son los traumatismos de alta energías. Además también comunican que es más frecuente en el sexo masculino. Estos resultados son similares a los observados en nuestro centro hospitalario [2][12][13]. En nuestro estudio el tiempo medio de tracción blanda fue de 14,23 días y el tiempo de mantenimiento del yeso fue de 39,46 días. También hemos registrado una tasa de consolidación del 100% sin observar casos de retraso de consolidación ni de pseudoartrosis. En la literatura, Kirby et al (2002) obtuvo un tiempo medio de 26,6 días de tracción blandas y 48 días de mantenimiento de yeso [14]. Lee y et al (2007) obtuvo una media de 8 días de tracción blanda con un tiempo medio de mantenimiento de yeso de  4 semanas en niños entre 2 y 6 años con tasas de consolidación de 100% sin comunicar casos de pseudoartrosis [15].  Younis MH et al también comunica una tasa de consolidación del 100% en 44 pacientes tratados con tracción blanda durante 9,8 días (rango 3 – 20 días) y con un tiempo de inmovilización con yeso pelvipédico de 43,1 días [16]

En la literatura actual el tratamiento conservador con tracción blanda y yeso pelvipédico a las 2 – 3 semanas no parece ser el tratamiento de elección. En la revisión de dicha literatura se han descrito lesiones cutáneas, parálisis del nervio ciático poplíteo externo y mala tolerancia a la tracción sin embargo en nuestros casos no se han observado ninguna de estas complicaciones [16][17]. También el prolongado tiempo de hospitalización parece ser otra causa por la que se ha planteado otro tipo de tratamiento conservador. Por ello, algunos autores prefieren la colocación del yeso pelvipédico en las primeras 24 horas desde la fractura [18]. Con este tratamiento se reduce la estancia hospitalaria dado que se evitan las 2- 3 semanas de tracción. Existen diferentes estudios que comparan ambas técnicas sin observar diferencias significativas en cuanto a los resultados clínicos en términos de consolidación con menor tiempo de ingreso hospitalario estadísticamente significativo [16][19]. Sin embargo este tratamiento implica la colocación del yeso con el desplazamiento inicial de la fractura y por tanto sin haberla reducido la fractura al no usar la tracción, por lo que exige controles radiológicos más estrictos con posibilidad de «yesotomías» (modificaciones del yeso durante el seguimiento) [20]. Younis MH et al (2019) obtuvo resultados satisfactorios con la aplicación temprana del yeso, registrando una menor estancia hospitalaria aunque una mayor incidencia de modificaciones y de recambios del yeso durante el seguimiento [16]. Hasta la actualidad, no se han registrado en nuestro centro hospitalario casos tratados con yesos pelvipédicos en el momento agudo por lo que no podemos realizar comparaciones entre ambas opciones, sin embargo tampoco han sido necesarias modificaciones del yeso (realización de cuñas) durante el seguimiento en consultas. Solo una nueva colocación del yeso porque el paciente lo debilitó por completo.

Otros autores plantean el seguimiento del tratamiento con tracción blanda de forma domiciliaria, en lugar de un ingreso hospitalario con el objetivo de reducir el gasto sanitario. Scheerder FJ et al (2007) realiza un estudio retrospectivo comparando ambas opciones de tratamiento sin obtener diferencias significativas en cuanto a la tasa de consolidación o de complicaciones, sin embargo sí observa un aumento del gasto sanitario 3 veces mayor en el grupo de pacientes cuyo seguimiento se realiza de forma hospitalaria. En nuestro estudio, no existen casos de seguimiento domiciliario dado que el ingreso hospitalario permite un mayor control y seguimiento del paciente ante posibles complicaciones que puedan presentarse. [5].

Dentro de las complicaciones con este tratamiento, casi todos los estudios coinciden en la dismetría de extremidades como la más frecuente aunque esta no suele tener repercusión clínica. En nuestro estudio se observaron 3 casos con dismetrías, todas ellas con sobre-crecimiento de la extremidad afectada (< 1,5 cm) y sin repercusión clínica. Leet et al (2007) comunica 14 de 63 casos donde observó dismetrías de la extremidad aunque ninguna con repercusión clínica. Solo dos casos de dismetría entre 1 – 1,5 cm y el resto < 1 cm. [15] Younis MH et al (2007) si comunica dismetrías de 4 cm aunque no refiere repercusión clínica de las mismas [16].

Dentro de las debilidades del estudio, el escaso número de pacientes que se recogen podría ser la más evidente. Este estudio revisa los casos de fracturas diafisaria de fémur en niños menores de 6 años entre los años 2012 – 2018  registrándose únicamente 18 casos. Esto indica la escasa incidencia de casos en nuestro centro hospitalario y por tanto la ausencia de variedad en el tratamiento conservador, donde todos los casos son tratados con tracción blanda y yeso pelvipédico. No hay casos de yeso en las primeras 24 horas o de tracción domiciliaria.

Conclusión

Las fracturas diafisarias de fémur en el niño tiene una escasa incidencia en nuestro centro hospitalario. El tratamiento conservador con tracción blanda y yeso pelvipédico aplicado a niños menores de 6 años tiene unos resultados satisfactorios con bajo riesgo de complicaciones similares a los comunicados en la literatura. Otras opciones de tratamiento como el yeso pelvipédico de entrada o la tracción domiciliaria pueden ser otras opciones válidas de tratamiento no aplicadas en nuestro centro hospitalario. Dicha opciones, aun con ventajas

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