siguientes: fiebre en 73%, disuria en 43%, polaquiuria en 32%, náusea en 30%, tenesmo en 25%, incontinencia en 24%, urgencia en 19%, dolor lumbar en 15%, dolor suprapúbico en 11%, hematuria en 9% y delirium en 27%. (Gráfico 3)
A la exploración física en 36% se encontraron puntos ureterales positivos y en 21% Giordano positivo.
El 15% de los pacientes eran portadores de sonda vesical a permanencia, de los cuales a 85% se les retiró la sonda previo al inicio del tratamiento antibiótico y al 14% no se les retiró.
A todos los pacientes se les realizó examen general de orina, en todos los casos fue patológico, a 26% se les realizó ultrasonido renal, a 85% se les realizó urocultivo y de éstos, en el 70% se realizó previo al inicio del tratamiento antibiótico. Los agentes etiológicos, según el urocultivo, fueron: Escherichia coli en el 44%, Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido en el 26%, Klebsiella pneumonie en el 3%, otros en el 3% (incluye Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca, Tatumella ptyseos y Cedecea davisae). En el 21%, no hubo crecimiento ni desarrollo de bacterias ni hongos. (Gráfico 4)
El 74% de las infecciones de vías urinarias se categorizaron como complicadas y el 25% como no complicadas. El 15% se clasificaron como pielonefritis. En el 15% de los pacientes se encontraron con datos compatibles con sepsis. El 18% había presentado infección de vías urinarias previa y en el 20% de éstos, el tratamiento había sido con carbapenémico.
El tratamiento empírico instaurado en el internamiento fue en un 63% con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona en todos los casos), quinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino) en el 15%, carbapenémico en el 13%, aminoglucósido (amikacina) en el 8%, piperacilina en el 1% y amoxicilina con ácido clavulánico en un caso. El tiempo de tratamiento fue de 7 días en el 79%, 14 días en el 15% y 3 días en el 4%.
DISCUSIÓN
Nuestra muestra hospitalaria, que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de infecciones de vías urinarias durante un año, es muy parecida a lo que reportan series nacionales e internacionales, de predominio en mujeres posmenopáusicas. (2,5,6,7,8,13,14) Los antecedentes personales patológicos de mayor frecuencia fueron los esperados para nuestra población; se presentó con mayor frecuencia hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 en ese orden, lo anterior corresponde a lo reportado en México, según el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en 2011, con respecto al la incidencia de las enfermedades no transmisibles. (15)
El síntoma que motivó en mayor medida la decisión de acudir a valoración fue fiebre en 73% de los casos. Esto se vio favorecido a causa de que algunos pacientes se encontraban con dificultad para comunicar sintomatología por enfermedades de base como Parkinson, Alzheimer o antecedente de evento vascular cerebral. Asimismo, al tener una población de predominio geriátrica, otra forma de presentación común fue delirium; en ocasiones fue el único síntoma encontrado. (8) Sin embargo, en otro porcentaje importante, los pacientes presentaron bacteriuria asintomática y al reportar examen general de orina patológico se decidió el inicio de tratamiento antibiótico. La mayoría de estos pacientes presentaron un urocultivo sin crecimiento ni desarrollo; en las guías de práctica clínica (1,5,6,7,11,12) no se ha visto beneficio con el tratamiento de esta forma de presentación.
La mayoría de las infecciones fueron de tipo complicadas, lo que era esperado, ya que el estudio se realizó en pacientes hospitalizados. El 18% había referido infección de vías urinarias previa en los últimos 6 meses. Sin embargo en la mayoría no se pudo documentar el tratamiento instaurado, ya que los pacientes no lo recordaban. En el 20%, el tratamiento había sido con base en carbapenémico.
El uropatógeno más frecuente fue Escherichia coli, lo que corresponde correspondiente a lo publicado en otras series. (2,5,7,8,13) No obstante, se encontró en un 26% Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido, lo que significa una mayor resistencia a los antibióticos indicados de manera empírica. Lo anterior condicionó que en el 21% existiera la necesidad de cambio del tratamiento establecido de manera empírica. La mayoría de los pacientes con este último patógeno en el urocultivo tenían el antecedente de infección previa con tratamiento intrahospitalario. En un 21% de los urocultivos no hubo crecimiento ni desarrollo de bacterias ni hongos. En la mayoría de este porcentaje el urocultivo se realizó posterior al inicio del antibiótico con un promedio de 2 dosis previas. Las guías de práctica clínica (1,5,6,7,11,12,15) mencionan que en pacientes con sonda vesical es importante el retiro de ésta previo a la instauración de tratamiento. Lo anterior se realizó en el 85%.
El tratamiento instaurado fue en su mayoría con ceftriaxona, con una duración promedio de 7 +/- 1 día. El tratamiento inicial de esta enfermedad generalmente es empírico.
Las guías de práctica clínica (1,5,6,7,11,12), mencionan que el tratamiento de primera línea en pacientes puede ser con quinolonas o trimetroprim sulfametoxasol en poblaciones en las que se conoce que no existe resistencia a éstos. Sin embargo, algunos estudios encontraron una alta resistencia a los antibióticos previamente mencionados, por lo que no los recomiendan como tratamiento empírico. (9,10,16,17) La ausencia de nuevas moléculas antimicrobianas y el incremento en la resistencia bacteriana, favorecida por el uso indiscriminado de antibióticos, obliga a normar conductas para el abordaje y tratamiento inicial de las infecciones de vías urinarias. Esto último ha llevado a que en nuestra población el inicio de tratamiento sea con ceftriaxona, a pesar de que las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, no lo consideran como parte del tratamiento inicial.