Tratamiento de los tumores vesicales musculo-invasivos: cistectomía radical con derivaciones urinarias y complicaciones derivadas de la cistectomía radical”. Revisión bibliográfica
Autora principal: María Soto Palacín
Vol. XIX; nº 1; 3
Treatment of musculo-invasive bladder tumors: radical cystectomy with urinary diversions and complications.” Bibliographic review
Fecha de recepción: 30/11/2023
Fecha de aceptación: 28/12/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 1 Primera quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 1; 3
Autoras:
Soto Palacín, María (1); Noelia Lázaro de Fracassa (2), Pérez Rivarés, Cynthia (3), Palacín Castillo, María José (4); Urdániz Borque, Sara (5); Rosana Urdániz Borque (6); Ana Belén Julián Gomara (1).
(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. (2) Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España (3) Hospital General, Valencia, España (4) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España (5) Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España (6) Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
RESUMEN:
El cáncer de vejiga es uno de los tumores más frecuentes, ocupando el cuarto lugar en términos absolutos. La cistoprostatectomía radical en el hombre y la exanteración pélvica anterior en la mujer más linfadenectomía ilioobturatriz bilateral es el tratamiento estándar para el carcinoma vesical musculo-invasivo. Posterior a la realización de una cistectomía radical es necesaria la realización de una derivación urinaria. Existen dos técnicas de derivación urinaria: las derivacionesnurinarias externas incontinentes o las técnicas de sustitución vesical, bien sean heterotópicas u ortotópicas.
La cistectomía radical con derivación urinaria, es un procedimiento que presenta una morbilidad hasta del 64%. Siguiendo la clasificación del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, según su frecuencia las complicaciones se distribuyen en: gastrointestinales (29%), infecciosas (25%), herida quirúrgica (15%), genitourinarias (11%), cardiacas (11%), pulmonares (9%), sangrado (9%), tromboembólicas (8%) y neurológicas (5%). Entre ellas destaca la estenosis de la anastomosis uretroileal que tiene una prevalencia reportada de 1’3 hasta 10% y aparece generalemente entre los 7 y los 25 meses tras la intervención quirúrgica según las diferentes series; su consecuencia más notable es la obstrucción al flujo urinario el cual deriva en un deterioro en la tasa de filtrado glomerular, que eventualmente resulta en una pérdida total o parcial de la función renal.
PALABRAS CLAVE: Tumor vesical, cístectomia radical, derivación urinaria, morbimortalidad.
ABSTRACT:
Bladder cancer is one of the most common tumors, ranking fourth in absolute terms. Radical cystoprostatectomy in men and anterior pelvic exanteration in women plus bilateral ilioobturator lymphadenectomy is the standard treatment for muscle-invasive bladder carcinoma. After performing a radical cystectomy, it is necessary to perform a urinary diversion. There are two urinary diversion techniques: incontinent external urinary diversions or bladder replacement techniques, whether heterotopic or orthotopic.
Radical cystectomy with urinary diversion is a procedure that has a morbidity of up to 64%. Following the classification of the Memorial Sloan Kettering Cancer Center, according to their frequency, complications are distributed as follows: gastrointestinal (29%), infectious (25%), surgical wound (15%), genitourinary (11%), cardiac (11%), pulmonary (9%), bleeding (9%), thromboembolic (8%) and neurological (5%). Among them, urethroileal anastomosis stricture stands out, which has a reported prevalence of 1.3 to 10% and generally appears between 7 and 25 months after the surgical intervention according to the different series. Its most notable consequence is obstruction to urinary flow which leads to a deterioration in the glomerular filtration rate, which eventually results in a total or partial loss of kidney function.
KEYWORDS: Bladder cancer, radical cistectomy, urinary diversion, morbimortality.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD MUSCULO-INVASIVA
La cistoprostatectomía radical en el hombre y la exanteración pélvica anterior en la mujer más linfadenectomía ilioobturatriz bilateral es el tratamiento estándar para el carcinoma vesical musculo-invasivo.
Posterior a la realización de una cistectomía radical es precisa la realización de una derivación urinaria, pudiendo ser ésta de distintos tipos:
- a) Derivaciones urinarias externas incontinentes: se puede realizar el abocamiento directo de uno o ambos uréteres a la piel, o bien la interposición de un segmento intestinal, ya sea ileal o colónico, entre los uréteres y la piel, para conferir estabilidad a la derivación con el objeto de la obligada preservación de la función renal.
- Conducto ileal (Ureteroileostomía cutánea): Consiste en derivar la orina hacia un segmento corto de íleon dirigido hacia la pared anterior del abdomen. La condición de los uréteres no tiene particular importancia para la anastomosis urétero-ileal salvo en aquellos casos en los que exista ausencia de peristaltismo. Así tanto uréteres dilatados como de calibre normal pueden ser derivados a un segmento ileal aislado sin mayores problemas. No es necesaria la creación de mecanismo antirreflujo. Dicha ausencia no supone un grave riesgo para la integridad del tracto urinario superior ya que se trata de un conducto que mantiene su estructura tubular y su peristaltismo y no un reservorio. El estoma deberá ser colocado en el flanco derecho del abdomen. El conducto ileal está contraindicado en aquellos casos en los que exista enteritis regional o antecedentes de irradiación externa, siendo la alternativa en estos casos la interposición de un segmento de colon. La configuración de las anastomosis ureteroileales, que pueden ser de distintos tipos: anastomosis de Bricker, anastomosis termino-terminal de Bricker-Wallace, Anastomosis de Le-Duc
- Conducto colónico: Para su realización puede usarse colon transverso o sigmoide. Las anastomosis urétero-intestinales, como regla general, no requieren realizar-se mediante técnica anti-reflujo, El estoma se localizará en el flanco izquierdo. La realización de dicha derivación utilizando colon transverso suele estar indicada en los casos de antecedente rádico sobre pelvis. La longitud necesaria de colon transverso es mayor que la que se precisa en el caso del sigma y la anastomosis ureteral con el colon es alta y se realiza en la base del mesenterio.
- Ureterosigmoidostomía: Mención aparte merece la derivación transintestinal en continuidad con el tracto digestivo, con micción transanal aprovechando como mecanismo continente el esfínter anal. La ureterosigmoidostomía tuvo gran predicamento en pasadas décadas por su simplicidad de ejecución y el prescindir de la realización de estomas, pero fue abandonada años más tarde por el alto índice de complicaciones sépticas, metabólicas y de deterioro renal. En 1993 el grupo de Mainz describió y difundió el reservorio recto-sigmoideo Mainz tipo II, que sobre la base de la ureterosigmoidostomía clásica, se realiza una destubulización de las dos asas del rectosigma y su posterior pliegue sobre sí mismas, con lo que se reduce la presión endoluminal, que unido al reimplante antireflujo de los uréteres y a que éstos sean tónicos, conlleva una mayor protección al tramo urinario superior.
- b) Técnicas de sustitución vesical: Con la sustitución vesical ortotópica se pretende conseguir una micción lo más parecida posible a la fisiológica. La neovejiga debe tener una capacidad adecuada que permita almacenar grandes volúmenes de orina a baja presión, por debajo de las presiones de cierre uretral que proporciona el tono muscular de la uretra esfinteriana alcanzando aceptables niveles de continencia diurna y nocturna. Existen distintos modelos de sustitución vesical en dependencia del segmento intestinal empleado, de la reconfiguración esferoidal y del tipo de reimplantación de los uréteres.
- Camey II: Consiste en una modificación de la técnica original de Camey utilizando un segmento de íleon distal en forma de «U», si bien en este caso, destubulizado. Se aisla un segmento de aproximadamente 70 cm., que es abierto por su borde antimesentérico excepto en la zona elegida para la anastomosis uretral. La uretra se anastomosa en el punto más declive de la pared intestinal. La reimplantación ureteral se realiza según la técnica de Le Duc-Camey.
- Studer: Esta técnica se basa en el aislamiento de unos 60cm. de íleon terminal, dejando íntegra la porción más proximal a modo de chimenea tubular isoperistáltica, lo que según el autor de este modelo confiere un buen mecanismo anti-reflujo. Este segmento de íleon desemboca en la neovejiga a modo de chimenea. Se secciona el borde antimesentérico de los 40cm. de íleon restante anastomosando las paredes lateralmente, lo que le confiere forma esférica constituyendo el reservorio que se anastomosa a uretra. La reimplantación ureteral se realiza según la técnica de la platina de Wallace.
- Hautmann: La neovejiga ileal de Hautmann descrita en 1986 consiste en el aislamiento de 60 cm. de íleon terminal, con destubulización en su totalidad y anastomosis laterales tras la disposición del complejo en forma de «W». El reimplante ureteral se realiza según la técnica del surco mucoso de Le Duc-Camey en la pared posterior, dándole después una configuración esferoidal al parche, llegando a una capacidad de unos 700cc. como media.
- Bolsa de Mainz: Originalmente el complejo ileocecal de Mainz se ideó como reservorio de baja presión con estoma continente autocateterizable, pero también se ha utilizado como sustitución ortotópica de la vejiga. Se aíslan las dos últimas asas de íleon y el ciego, sumando un total de 40-45cm. de segmento intestinal. Se destubuliza en su totalidad y se dispone en «S» tumbada y posteriormente se cierra con la unión de los bordes laterales. Se aconseja la realización de un túnel submucoso en la pared cecal como técnica de reimplante ureteral y se realiza la anastomosis uretral en el punto de mayor declive del fondo cecal.
Para crear una anastomosis ureteroentérica, se deben identificar en primer lugar los uréteres; la disección del uréter derecho suele ser técnicamente más fácil, ya que solo se requiere una longitud corta para la anastomosis; por el contrario, es necesaria una disección más extendida del uréter izquierdo, pues debe pasar a través del mesocolon sigmoide hasta al lado derecho del abdomen.
Existen numerosas técnicas para realizar la anastomosis ureteroileal, que se clasifican en técnicas refluyentes o antirreflujo; estas últimas intentan imitar la fisiología vesical, de manera que se impida la llegada de orina hacia los uréteres y pelvis renales. Aunque una descripción pormenorizada de cada técnica llega más allá del alcance de esta revisión alcance de esta revisión, conviene mencionar alguna de las técnicas más comunes:
- Le Duc: proporciona una anastomosis antirreflujo en la que los extremos de los uréteres se espatulan, colocándose en un túnel mucosa en la pared ileal, suturando los márgenes ureterales a la mucosa intestinal en un canal mucoso en la pared intestinal.
- Bricker: cada uréter se espatula y se implanta por separado al conducto ileal.
- Wallace: se espatulan ambas caras anteriores ureterales, de manera que se implantan ambos uréteres juntos en el conducto ileal. Si ambos uréteres se anastomosan en la misma dirección, se denomina Wallace I, si por el contrario, los uréteres se anastomosan en direcciones contrarias, se denomina Wallace II.
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA CISTECTOMIA RADICAL
La cistectomía radical junto a la derivación urinaria es un procedimiento que presenta una morbilidad hasta del 64%. Siguiendo la clasificación del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, según su frecuencia las complicaciones se distribuyen en: gastrointestinales (29%), infecciosas (25%), herida quirúrgica (15%), genitourinarias (11%), cardiacas (11%), pulmonares (9%), sangrado (9%), tromboembólicas (8%), neurológicas (5%) y miscelánea (3%).
Complicaciones gastrointestinales
Las náuseas y vómitos representan los síntomas más comunes (25-35%). La aparición de íleo paralítico después de cistectomía es muy variable, aunque según las series la incidencia varía del 1’8 al 23’5%. Y se consideran como factores predictivos el índice de masa corporal (IMC) elevado y la edad avanzada.
Una complicación menos frecuente pero que reviste mayor gravedad es la fístula intestinal, que suele presentarse entre el intestino y la reconstrucción del tracto urinario, o desde el intestino al exterior. La forma inicial de tratamiento más común es la nutrición parenteral, drenaje de la fístula y tratamiento de la sepsis En caso de fallo a este tratamiento conservador, o sepsis severa, se requerirá una cirugía correctora.
En los últimos años has aparecido los protocolos Fast Track y Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) que representan un abordaje multidisciplinario del manejo perioperatorio de la cistectomía radical, que tienen como finalidad disminuir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria.
Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas representan del 16% al 28,6% del total, y son las segundas en frecuencia, siendo de ellas la más común la infección urinaria, seguida de la infección de herida quirúrgica y sepsis. Por ello es fundamental la profilaxis correcta, y el tratamiento específico según los cultivos preoperatorios.
Complicaciones de la herida quirúrgica y del estoma
La evisceración por dehiscencia de la herida quirúrgica es una complicación que aparece entre el 0,5-9% de las cistectomías. Representa un contratiempo importante del postoperatorio, ya que implica realizar una reintervención para cerrar la pared abdominal, lo que conlleva una hospitalización más prolongada.
Por otro lado, las complicaciones del estoma se agrupan en 2 categorías generales: complicaciones específicas del estoma y complicaciones de la piel periestomal. La incidencia conjunta de ambos tipos se estima entre el 12 y el 72% siendo las más comunes la necrosis y la retracción del estoma. Las complicaciones del estoma urinario representan además uno de los factor es que más alteran la calidad de vida a corto y largo plazo de los pacientes sometidos a cistectomía, es por ello que es importante la preparación del paciente antes de la cirugía.
Complicaciones genitourinarias
La fuga urinaria durante el postoperatorio de una cistectomía con derivación urinaria se presenta en el 1,7-12,7% de los casos. Dicha complicación puede presentarse a nivel de la anastomosis urétero-ileal y también a nivel de la neovejiga o anastomosis uretro-neovesical. La práctica más habitual consiste en tutorizar la anastomosis ureteroileal intraoperatoriamente con catéteres ureterales bilaterales durante 10-21 días. El diagnóstico de sospecha se establece cuando durante el postoperatorio el paciente presenta un cuadro de sepsis, incremento del débito por el drenaje o salida de líquido por la herida acompañados de disminución de la diuresis.
Estenosis de la anastomosis ureteroileal
La estenosis anastomótica ureteroentérica es una importante y conocida complicación de la derivación urinaria y tiene una prevalencia reportada de 1’3 hasta 10% y aparece generalemente entre los 7 y los 25 meses tras la intervención quirúrgica según las diferentes series; su consecuencia más notable es la obstrucción al flujo urinario el cual deriva en un deterioro en la tasa de filtrado glomerular, que eventualmente resulta en una pérdida total o parcial de la función renal.
La etiología exacta de las estenosis ureteroentéricas benignas no está clara, pero es muy probable que sean debidas, entre otras causas, a la fibrosis periureteral y la cicatrización secundaria a isquemia o pérdida de orina en el sitio anastomótico. La mala técnica quirúrgica es la principal causa de isquemia, y la clave para reducir el riesgo de estenosis radica en la preservación del suministro de sangre ureteral y el manejo delicado del uréter.
Se necesitan más estudios para identificar los factores de riesgo para las estructuras anastomóticas ureteroentéricas, que podrían ayudar en la estratificación del riesgo perioperatorio y el manejo quirúrgico, si bien entre la literatura habitual los factores más estudiados como predisponentes al desarrollo de estenosis anastomóticas son edad, género, obesidad, el estadio clínico al momento del diagnóstico (según la clasificación TNM) o la exposición previa a la radioterapia; entre las variables perioperatorias destacan como las variables más estudiadas, la vía de abordaje y el tipo de anastomosis realizada.
Los factores asociados al paciente que predisponen al desarrollo de estenosis son poco conocidas, aunque varios estudios han intentado identificar tales factores de riesgo, sin asociación entre edad, sexo o la clasificación de riesgo anestésico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). La obesidad, sin embargo, ha sido implicada en el desarrollo de estenosis ureteroentéricas, con un estudio demostrando una asociación entre la formación de estenosis y pacientes con un IMC alto. La exposición previa a la radioterapia también ha sido propuesta como factor de riesgo para la formación de estenosis, aunque se encuentra una mayor asociación, entre una tasa de éxito reducida una vez llevada a cabo la reparación de estenosis en pacientes con antecedentes de radioterapia pélvica.
Los pacientes con obstrucción sintomática a menudo presentan infección urinaria recurrente, focalidad renal y, con menos frecuencia, cálculos del tracto urinario superior. Cualquier paciente que presente una obstrucción aguda requiere descompresión rápida, en la mayoría de las ocasiones por nefrostomía percutánea seguida de una opacificación a través de ella para definir la anatomía de la estenosis. Igualmente, las estenosis anastomóticas ureteroentéricas pueden ser clínicamente silenciosas, detectándose incidentalmente en investigaciones radiológicas como presencia de hidronefrosis o deterioro asintomático de la función renal.
El manejo de las estenosis anastomóticas ureteroentéricas presenta un desafío particular para los urólogos. Una vez establecida la estenosis de la astomosis ureteroileal, tanto la cirugía abierta como las opciones endourológicas están disponibles para el tratamiento de la misma; y aunque estas estenosis se han manejado históricamente mediante la reparación abierta, los avances en endourología (Figura 5) han dado lugar a una serie de alternativas, como la dilatación con balón, la endoureterotomía y la inserción del stent.
- Reparación abierta: esta técnica constituye el patrón oro en el tratamiento de las estenosis ureteroileales. En primer lugar se debe proteger la derivación urinaria colocando una sonda tipo Foley a través de ella, posteriormente se realiza laparotomía media, liberación de adherencias y movilización del colon para acceder al uréter proximal. Una vez identificada la estenosis, se realiza la escisión de la zona estenótica y la reimplantación del uréter en la derivación urinaria. Posteriormente, la anastomosis se debe proteger tutorizando el uréter con un catéter 7Fr durante al menos 4-6 semanas.
A pesar de las altas tasas de éxito, no deja de ser un procedimiento con altas tasas de morbimortalidad y alta dificultad técnica, ya que son pacientes con intensas adherencias secundarias a las intervenciones previas a las que se han sometido o una fibrosis intensa debido al uso de terapias complementarias como la radioterapia.
- Stents: las primeras referencias en el uso de stents como tratamiento de las anastomosis ureteroileales se remontan a 1990. Durante estos años, se han utilizado tanto stents específicos como catéteres ureterales tipo uniJ; no obstante, el uso de stents metálicos se asocia con dos grandes desventajas: la obstrucción y la migración del mismo.
- Dilatación con catéter–balón: consiste en el uso de catéteres con balón, que hinchados y deshinchados repetidamente en la zona de la estenosis, consiguen eliminar las zonas más fibrosas de la zona estenótica permitiendo la regeneración del tejido ureteral a partir de tejido sano.
- Endoureterotomía: este tipo de actuación tiene diferentes formas de llevarse a cabo; entre ellas destaca el uso del Acucise®, que consiste en un pequeño catéter balón combinado con asa de corte monopolar), y el láser holmium: YAG que posee propiedades hemostáticas y ablativas, permitiendo su actuación sobre la zona precisa reduciendo al mínimo el daño sobre el tejido periférico, ya que su el área de daño térmico relacionada al uso del láser se limita a unos 0.5-1mm. Además, comparado con el uso del catéter Accucise®, el uso del láser holmium:YAG permite visualizar la zona exacta de aplicación. Otra modalidad es el cold-knife, donde (bajo control radiológico) se inserta a través de la estenosis el asa con el “cuchillete frío” para realizar una incisión en la zona de estenosis.
Estas técnicas mínimamente invasivas tienen la ventaja de reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y el dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la reparación abierta. Sin embargo, las mayores tasas de éxito se logran con la reparación abierta, aunque a expensas de un procedimiento más difícil y potencialmente mórbido.
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