4.2.4.1 Pautas de terapias triples.
Un estudio realizado en México informó que el esquema triple más utilizado corresponde a claritromicina 500 mg cada 12 horas más amoxicilina 1 g cada 12 horas más IBP a doble dosis (ICA); seguido de triple esquema a base de levofloxacino 500 mg cada 12 horas más amoxicilina 1 g cada 12 horas más IBP a doble dosis (ILA); y metronidazol 500 mg cada 12 horas más amoxicilina 1 g cada 12 horas más IBP a doble dosis (IMA) (Cruz, Servn, Pérez, Serralde, & Higuera, 2013)
Tabla 4. Esquema de erradicación empleados
Ver: Anexos – Eficacia del tratamiento para erradicación de Helicobacter pylori, al final del artículo
Fuente: Cruz, J., Servn, A., Pérez, J., Serralde, A., & Higuera, M. (2013). Principales indicaciones para el tratamiento de erradicación contra Helicobacter pylori y evaluación de tres esquemas de tratamiento. Rev Med Hosp Gen Mex.
La pauta más recomendada para el tratamiento de primera línea de Helicobacter pylori es la terapia triple con un IBP ( lansoprazol 30 mg dos veces al día, omeprazol 20 mg dos veces al día, pantoprazol 40 mg dos veces al día, rabeprazol 20 mg dos veces al día, o esomeprazol 40 mg una vez al día),amoxicilina (1 g dos veces al día), y claritromicina (500 mg dos veces al día) durante 7 a 14 días.
Una mayor duración del tratamiento (14 frente a 7 días), puede ser más eficaz en la curación de la infección, pero esto sigue siendo controvertido. Un meta análisis sugiere que la extensión de la triple terapia basada en el PPI de 7 a 14 días se asoció con un aumento del 5 por ciento en las tasas de erradicación. La mayoría de los estudios incluidos se basaron en amoxicilina -basada terapia triple.
Metronidazol (500 mg dos veces al día) se puede sustituir por amoxicilina en individuos alérgicos a la penicilina. PPI- claritromicina -metronidazol y los regímenes de IBP-claritromicina-amoxicilina son equivalentes. El aumento de la dosis de IBP tiene un efecto pequeño sobre las tasas de erradicación. (Crowe, 2015)
Tabla 5: Esquema Triple para erradicar Helicobacter Pylori
Ver: Anexos – Eficacia del tratamiento para erradicación de Helicobacter pylori, al final del artículo
Fuente: Gonzáles, F., & Sánchez, M. (2012). Correlación de la endoscopia digestiva alta en el diagnóstico de h. Pylori demostrado con el estudio histopatológico en pacientes que acuden por primera vez al servicio de videoendoscopia del hospital de especialidades Eugenio Espejo en el período de dic. Quito.
4.2.5 Esquema cuádruple para erradicación de Helicobacter Pylori
El Informe del Consenso de Maastricht III y las Segundas directrices de consenso Asia y el Pacífico sobre infección Helicobacter pylori recomienda un régimen de terapia cuádruple que contiene bismuto, y que comprende un IBP, bismuto, metronidazol y tetraciclina como tratamiento de segunda línea, ante el fracaso del esquema triple. (Urgesi, Cianci, & Riccioni, 2012)
4.2.5.1 Pautas de terapias cuádruples.
La terapia cuádruple consta de un IBP, combinado con salicilato de bismuto y dos antibióticos (por ejemplo, metronidazol y tetraciclina) administrados durante 10 a 14 días. La terapia cuádruple es adecuada como terapia inicial en las zonas en las que la prevalencia de la resistencia a la claritromicina o metronidazol es ≥15 por ciento, o en pacientes con exposición reciente o repetida a la claritromicina o metronidazol. Si la tetraciclina no está disponible, la doxiciclina (100 mg dos veces al día) puede estar sustituida. (Crowe, 2015)
Tabla 6: Esquema Cuádruple para erradicar Helicobacter Pylori
Ver: Anexos – Eficacia del tratamiento para erradicación de Helicobacter pylori, al final del artículo
Fuente: Gonzáles, F., & Sánchez, M. (2012). Correlación de la endoscopia digestiva alta en el diagnóstico de h. Pylori demostrado con el estudio histopatológico en pacientes que acuden por primera vez al servicio de videoendoscopia del hospital de especialidades Eugenio Espejo en el período de dic. Quito.
- Causas del fracaso de los tratamientos en erradicación de Helicobacter Pylori
La razón más importante para el fracaso del tratamiento sigue siendo el dramático aumento de la resistencia a los antibióticos.
4.2.6.1 Resistencia Antibiótica.
La principal preocupación es la resistencia a la claritromicina, que muestra una buena correlación entre la resistencia bacteriana a la claritromicina y el fracaso de erradicación. La resistencia a la claritromicina es del 15-20%, en el que la claritromicina pierde su eficacia como el antibiótico más potente en régimen de tratamiento de primera línea. La prevalencia de la resistencia a Helicobacter pylori de la claritromicina en diferentes países varía desde 2 hasta más de 20%. Por lo tanto, la terapia triple que contiene claritromicina y sin pruebas de sensibilidad antes debe ser abandonada cuando la tasa de resistencia a la claritromicina es más de 15 a 20% en la región específica. (Selgrad, Bornschein, & Malfertheiner, 2011)
La resistencia al metronidazol se ha mantenido constante a lo largo de los años, también muestra diferencias regionales, con una prevalencia mucho mayor en los países en desarrollo. Se ha informado de que la resistencia a metronidazol muestra una gama amplia de 8 hasta 80%, pero esto no parece tener un impacto en los resultados del tratamiento. (Selgrad, Kandulski, & Malfertheiner, Helicobacter pylori: Diagnosis and Treatment, 2009)
Amoxicilina, tetraciclina y rifampicina permanecen prácticamente insensibles a los problemas de resistencia. Sin embargo, ha habido informes que muestran un aumento considerable de resistencia a la tetraciclina. Estos hallazgos subrayan la importancia de las mediciones y el seguimiento de las tasas de resistencia a los antibióticos locales para adaptar regímenes de tratamiento sobre las necesidades locales y las tasas de resistencia. En general, los regímenes de tratamiento adoptados deben han demostrado tener una eficacia de éxito erradicación de más de 90% en la región específica. (Selgrad, Kandulski, & Malfertheiner, Helicobacter pylori: Diagnosis and Treatment, 2009)
El desafío actual en Helicobacter pylori, es superar la resistencia a la claritromicina. Se han propuesto varios métodos para resolver este reto: la extensión de la duración de PPI terapias triples basadas en la claritromicina; terapia secuencial; terapias cuádruples; y la levofloxacino como un sustituto a la claritromicina en PPI terapias triples. (Selgrad, Kandulski, & Malfertheiner, Helicobacter pylori: Diagnosis and Treatment, 2009)
La resistencia primaria en Latinoamérica incluye un 12 % de claritromicina, 53 % de metronidazol, 4 % para la amoxicilina, el 6 % de la tetraciclina, 3 % para furazolidona , 15 % para las fluoroquinolonas, y 8 % para dual claritromicina y metronidazol. (Camargo, y otros, 2014)
- Efectividad del esquema doble.
Terapias dobles no son tan eficaces como terapia triple y no se recomiendan. (Regímenes de combinacion para erradicación de H. Pylori (NICE Orientacion), 2016)
Se realizó un ensayo a gran escala para comparar la eficacia de una terapia doble a dosis alta (HDDT) con el de las terapias estándar en el tratamiento. En total fueron 618 paciente de los cuales 450 fueron sin tratamiento previo y 168 con experiencia de tratamiento en infección por Helicobacter pylori. Los pacientes sin tratamiento previo fueron asignados al azar, recibieron (rabeprazol 20 mg y amoxicilina 750 mg, 4 veces / día durante 14 días, el grupo A1), durante 10 días (grupo B1) o claritromicina que contiene la terapia triple para 7 días (grupo C1).
Pacientes tratados previamente fueron asignados al azar a grupos durante 14 días (grupo A2), la terapia secuencial durante 10 días (B2), o terapia triple que contiene la levofloxacina durante 7 días (C2). Una vez finalizado los resultados fueron los siguientes, el H pylori fue erradicado en el 95,3% de los pacientes en el grupo A1 (95% intervalo de confianza [IC], 91.9% -98.8%), 85,3% en B1 (IC del 95%, 79,6% -91,1 %), y 80,7% en el grupo C1 (CI 95%, 74,3% -87,1%). La infección fue erradicada en el 89,3% de los pacientes en el grupo A2 (IC del 95%, 80,9% -97,6%), 51,8% en el grupo B2 (IC del 95%, 38,3% -65,3%), y el 78,6% (IC del 95%, 67,5% -89,7%) en el grupo C2. La eficacia de HDDT fue significativamente mayor que la de los regímenes recomendados actualmente, independientemente de su genotipo CYP2C19. La resistencia bacteriana a las drogas se asoció con el fracaso del tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los grupos en los eventos adversos o la adhesión del paciente. (Yang, 2015)
- Efectividad del esquema triple.
La eficacia de la terapia triple ha sido ampliamente probado y no ha demostrado ser superiores a los regímenes empleados hace dos décadas. La triple terapia basada en el estándar de IBP parece tener una tasa de éxito del 70-85%. (Chakravarty, 2014)
Ahora parece que las terapias de erradicación de primera línea más comúnmente utilizados en la práctica clínica diaria (omeprazol-claritromicina-amoxicilina) caen considerablemente por debajo de las tasas de erradicación del 80% de intención de tratar que se consideren los niveles mínimos aceptables y recomendados en las directrices de Maastricht. (Urgesi, Cianci, & Riccioni, 2012)
4.2.9 Efectividad del esquema cuádruple.
Un estudio compara la eficacia de 10 días de bismuto que contiene la terapia cuádruple (omeprazol-bismuto-metronidazol- tetraciclina) con una triple terapia convencional 7-día (omeprazol-claritromicina-amoxicilina) los datos indicaron que el primero tuvo una tasa de erradicación más alto que el último (93% vs 70%). La duración óptima del tratamiento de la terapia cuádruple que contiene bismuto aún no está claro, pero un tratamiento de 10-14 días se emplea con mayor frecuencia en la práctica clínica. Una meta-análisis comparó la eficacia de un régimen de 10 días de terapia triple basada en el levofloxacino frente a 7 días de bismuto de la terapia cuádruple y demostró la superioridad de los primeros. Además, el estudio reveló menos efectos adversos con levofloxacino que con regímenes cuádruples (19% vs 44%). (Urgesi, Cianci, & Riccioni, 2012)
4. METODOLOGÍA
- TIPO DE ESTUDIO.
Se trata de un estudio descriptivo porque se va a analizar las características del tratamiento para contrarrestar la infección por Helicobacter Pylori y como estos actúan de forma individual en los pacientes. Mediante este tipo de estudio, se describirá los hechos observados, detallando cada aspecto del esquema empleado en cada paciente.
Es un estudio transversal porque se lo va a realizar en una población específica, con infección por Helicobacter pylori, atendidos en la Clínica de Especialidades Mogrovejo, en un período comprendido desde Enero 2013 a Junio 2016.
Finalmente se trata de un estudio retrospectivo porque se pretende estudiar la efectividad de los tratamientos medicados a los pacientes tratados en la Clínica de Especialidades Mogrovejo, en años y meses anteriores al desarrollo de la presente investigación.
- ÁREA DE ESTUDIO
El estudio se realizará en la Clínica de Especialidades Mogrovejo de la ciudad de Loja, específicamente en el área de Medicina Interna.
- UNIVERSO
Lo comprende todos los pacientes atendidos en la Clínica de especialidades Mogrovejo durante el periodo Enero 2013 a Junio 2016.
- MUESTRA
La muestra la comprenden todos los pacientes atendidos en la Clínica de especialidades Mogrovejo durante el período Enero 2013 a Junio 2016, que cumplen con los criterios de inclusión, lo cual corresponde a un total de 86 individuos.
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes de cualquier edad y género que fueron atendidos durante el período Enero 2013 a Junio 2016 en medicina interna, por problemas gastrointestinales y que presenten resultados de exámenes coprológicos iniciales, positivos para la bacteria Helicobacter Pylori.
- Pacientes que concluyen con el tratamiento asignado para la infección por Helicobacter Pylori.
- Pacientes que acuden posteriormente a control médico luego de finalizado el tratamiento farmacológico para la infección por Helicobacter Pylori.
- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes con otras patologías.
- Pacientes con exámenes iniciales en heces contra el antígeno para Helicobacter Pylori, negativos.
- Pacientes que no culminan el tratamiento para erradicación de Helicobacter Pylori y que no lo cumplen como lo indica el médico.
- Pacientes que no acuden al respectivo control médico con nuevos exámenes en heces para determinar si la bacteria Helicobacter Pylori fue o no eliminada luego de culminar con el tratamiento farmacológico.