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Tratamiento larval en úlceras por presión

Tratamiento larval en úlceras por presión

En la actualidad, se disponen de diferentes métodos para el abordaje de las UPP, ya que se trata de una problemática con amplia etiología en el que influyen diversos factores.

AUTORES:

  • Marina Gabás Arbués. Graduada en Enfermería. Enfermera en Cirugía Vascular y Angiología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Master en Urgencias, Emergencias y Críticos.
  • Raquel Casasnovas Sevillano. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada de Sector en Centros de Salud Híjar y Muniesa.
  • Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Clínico Universitario.
  • Irene Lorenzo Marín. Graduada en Enfermería. Master en Investigación en Ciencias de la Salud. Residente de enfermería especialista en Ginecología y Obstetricia.

RESUMEN

            En la actualidad, se disponen de diferentes métodos para el abordaje de las UPP, ya que se trata de una problemática con amplia etiología en el que influyen diversos factores.

            Uno de los más novedosos tratamientos existentes, es la utilización de organismos vivos como la larva de la especie Lucilia sericata. Se trata de aplicar de manera directa sobre la úlcera estos organismos de manera controlada y estéril. A este procedimiento se le denomina terapia larval o biodesbridamiento. Este tipo de larvas tienen la capacidad de destruir tejido necrótico respetando el tejido sano. Además, cabe añadir que el exudado que producen tiene características bactericidas y bacteriostáticas. [1]

            Esta técnica va ganando adeptos con el tiempo debido a sus favorables resultados a la hora de tratar las UPP. Por el momento solo se usa en centros hospitalarios, esto es debido a que se necesitan diversos controles médicos en el laboratorio así como personal especializado en su crecimiento y posterior aplicación. [2]

Palabras clave: úlcera por presión, desbridamiento, larva, lucilia sericata

ABSTRACT

Pressure ulcers have become one of the main problems of our healthcare system. This is due to the high number of people who suffer from them, as well as the negative impact they entail. Affected patients experience a reduction in their quality of life due to their high healing and treatment time and because of the risks involved. In turn, its existence results in a high economic and personal cost due to its difficult handling.

At present, different methods are available for the UPP approach, since it is a problem with a broad etiology in which various factors influence.

One of the newest existing treatments is the use of living organisms such as the larva of the Lucilia sericata species. It is about applying these organisms directly on the ulcer in a controlled and sterile way. This procedure is called larval therapy or biodebridement. These types of larvae have the ability to destroy necrotic tissue while respecting healthy tissue. In addition, it should be added that the exudate they produce has bactericidal and bacteriostatic characteristics. [1]

This technique is gaining adherents over time due to its favourable results when treating UPP. At the moment it is only used in hospitals, this is due to the need for various medical controls in the laboratory as well as specialized personal in its growth and subsequent application. [2]

Keywords: pressure ulcer, debridation, larva, lucilia sericata

INSTRODUCCIÓN

            “La GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) define úlcera por presión como una lesión de origen isquémico que se localiza en piel y tejidos subyacentes. Puede producirse la pérdida de sustancia cutánea como consecuencia de una presión prolongada o por la fricción entre dos planos. También influyen factores extrínsecos como la humedad (incontinencia urinaria y/o fecal) y otros intrínsecos como la edad, nutrición del paciente…” [3][4]

            El resultado es una degeneración de los tejidos, que abarca desde el estadio más leve que es un eritema que no palidece hasta la pérdida total del grosor de la piel que puede llegar a afectar a músculo y hueso. [3]

            Las UPP se tratan de una complicación prevenible y tratable que se han convertido en una de las principales problemáticas en el sistema sanitario debido al amplio número de personas afectadas y el por gran coste humano y material que suponen.

TRATAMIENTO

            En la actualidad, existen múltiples métodos para el tratamiento de las UPP sin embargo, la comunidad científica no se declina por una única vertiente debido a que es un problema multifactorial y etiológico que se puede abordar de diferentes maneras. Es posible que para el tratamiento de una lesión semejante se puedan usar varios productos e incluso que la persona tolere mejor unos productos que otras.

            Es necesario que los profesionales tengan suficientes conocimientos para decidir entre las diversas alternativas entre las que se disponen basándose en información científica debidamente acreditada y en los estudios disponibles.

            Debido a que se trata de un campo muy amplio y activo, existen multitud de estudios sobre el tema. Caben destacar dos de las más importantes revisiones sistemáticas, la primera realizada por Bradley, M et al, [5] cuyos resultados sirvieron para la creación de Guías de Práctica Clínica como la que desarrolló el National Institute of Clinical Excellence. La segunda fue realizada por Carmen Bouza [6], fue financiada por la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanigtarias. Ambos coinciden en la recomendación de los hidrocoloides y por tanto, de la superioridad de la cura húmeda frente a la seca.

            Partiendo de esta base, la terapia larval tuvo su auge a principios del siglo XX. El instigador fue William Baer, cirujano ortopédico que estudió los beneficios de las larvas en las heridas mediante la aplicación directa de estas en las lesiones de los soldados que combatían en la Primera Guerra Mundial. Posteriormente comenzó a introducirlas en niños con osteomielitis ya que en aquel entonces no existía todavía un tratamiento eficaz. [7]

MÉTODO

            En la actualidad, la utilización del tratamiento larval en los centros hospitalarios se puede realizar en diferentes tipos de lesiones: úlceras venosas, neurovasculares, quemaduras… incluso han resultado efectivas en gangrenas. [8]

            Al tratarse de un procedimiento novedoso y que puede resultar de gran impacto para los pacientes, deben firmar un consentimiento informado para su inicio.

            El mecanismo de acción se basa en que el tejido necrótico en las lesiones es fagocitado por las larvas, respetando el tejido sano y de granulación. Esto ayuda en la cicatrización de las heridas por la creación de colágeno y otras sustancias como la elastina. Hay que añadir además, la creación de amoníaco por las larvas que favorece el medio alcalino y esto se traduce en la debilitación del crecimiento microbiano además de eliminar el mal olor de las heridas. [9]

            Actualmente, la larva más utilizada es la de la familia Lucilia Sericata. Sus larvas se obtienen de manera estéril de los huevos de la mosca de esta especie, introducidas en hipoclorito de sodio y formalina para su completa esterilización. [2]

            Las larvas se introducen cuando su tamaño es pequeño, aproximadamente de 1 milímetro, en mallas de nylon. Posteriormente, un profesional sanitario las deposita sobre el tejido necrótico y se ocluyen con un apósito que debe ser semipermeable. De debe aplicar una pomada con Óxido de Zinc sobre el tejido sano para que las larvas actúen exclusivamente sobre el tejido necrótico.

 Como se trata de seres vivos, necesitan suficiente oxígeno para sobrevivir, por lo tanto se deben cubrir con un vendaje suave y que no sea totalmente oclusivo. El apósito debe cambiarse diariamente para la limpieza de la herida, y finalmente el criterio para la retirada de las larvas es cuando llegan a su máximo tamaño, aproximadamente 15 milímetros; esto suele ocurrir a las 72h. [10]

Cada vez aumenta más esta práctica en los centros hospitalarios y además, el número de estudios crece de manera exponencial. En un caso clínico realizado por Shawnee Munro et al [11], se describe el proceso de tratamiento de un paciente de mediana edad con un amplio historial de úlceras y celulitis en miembros inferiores. Fue tratado durante varias semanas con antibiótico de amplio espectro y con curas diarias de las úlceras sin resultado. Finalmente se le ofreció la alternativa del tratamiento larval y aceptó el consentimiento. Después de un mes con dicho tratamiento, fue dado de alta con resultados satisfactorios en las heridas. El estudio consta de material fotográfico que avala el proceso.

            En otro caso clínico realizado por Luis Figueroa et al [12] se trataron a 4 pacientes con 5 diferentes lesiones ulcerosas. Los resultados fueron que las úlceras quedaron libres de tejido necrótico después de 6 aplicaciones con las larvas y el olor desapareció totalmente después de la primera aplicación.

            A nivel nacional, el uso de la terapia larval se está comenzando a ampliar a Centros de Atención Primaria. Luis González de Paza et al [13] realizaron el seguimiento del tratamiento en un Centro de Salud en Barcelona. Trataron a dos pacientes con úlceras de diferente tamaño y etiología. La eficacia se probó mediante la escala de reversión del estadio de la herida (PUSH v2), la realización de fotografías y la escala visual del dolor. Dicho estudio prueba una vez más la eficacia de dicho método así como la posibilidad de ampliar su uso en otros entornos.

CONCLUSION

La terapia larval es relativamente rápida y se trata de un tratamiento coste-efectivo, en particular en heridas necróticas que requieren desbridamiento y en aquellas que han presentado resistencia a los tratamientos convencionales.

Todo ello es ampliamente avalado por los estudios realizados, en los que se confirma los amplios beneficios de este tratamiento.

Pese a que se trata de una técnica poco conocida y que puede dar una primera impresión impactante, es importante que se de a conocer y que se vaya implementando cada vez más en los hospitales.

BIBLIOGRAFIA

  1. Cazander G, Pritchard DI, Nigam Y, Jung W, Nibbering PH. Multiple actions of Lucilia sericata larvae in hard-to-heal wounds: larval secretions contain molecules that accelerate wound healing, reduce chronic inflammation and inhibit bacterial infection. 2007. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24123092
  2. Sherman RA. A new dressing design for use with maggot therapy. Plast Reconstr Surg. 1997;100:451-6. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9252615

  1. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Clasificación-Estadiaje de las Ulceras por Presión. 2003. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/31_pdf.pdf
  2. Osakidetza, Coordinación de Programas de Salud Pública y Seguridad del Paciente. Dirección de Asistencia Sanitaria. Iniciativa para el avance en la gestión de las Úlceras por Presión en las organizaciones de servicios. Osakidetza. 2014. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/buen_gob_planes/es_def/adjuntos/SeguridadPaciente.pdf
  3. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Torgerson D. Systematic reviews of wound care management: Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess 1999; 3 (17): 1-35.
  4. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Efectividad de los Apósitos Especiales en el Tratamiento de las Úlceras por Presión y Vasculares. Instituto De Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo 2001. Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=06/11/2012-bd953649d6
  5. Baer WS. The treatment of chronic osteomielitis with the maggot (larva of blowfly), J Bone. Joint Surg 1931; 13: 438-475.

  1. Sherman RA, Tran JMT, Sullivan R. Maggot therapy for venous stasis ulcers. Arch Dermatol 1996; 132: 254-256

  1. Schultz GS, Sibbad RG, Falaga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rapair Regen 2003; 11: 1-28.

  1. Breeze LK. The use of larval debridement therapy in preventing furhter amputation. 2016;12(2):60-64.

11 Munro S, Hadid A, Rahmani MJH. Maggots in the management of ulcer care. 2017.  Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28550155

  1. Figueroa L, Uherek F, Yusef P, Lopez L, Flores J. Maggot therapy in patients with chronic skin ulcers.61: 160 – 164, 2006. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0717-77122006000200010&script=sci_arttext#top

  1. Enfermería Clínica Cuidados Descripción. 20: 47-53. 2010. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130862109001958