Tratamiento quirúrgico de la fractura-luxación de Monteggia en la edad pediátrica

Tratamiento quirúrgico de la fractura-luxación de Monteggia en la edad pediátrica

Autor:

Pinilla-Gracia, Cristian ^a.

Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

a: Médico residente Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet).

INTRODUCCIÓN

La lesión de Monteggia no es una lesión muy frecuente en la edad infantil, pero debe tenerse en cuenta en todo niño que presente un traumatismo con repercusión en el antebrazo, especialmente si presenta una fractura en el cúbito, valorando en este caso la articulación radiocapitelar de forma minuciosa para evitar que una luxación asociada de cabeza radial pase desapercibida, y que pueda condicionar una dificultad terapéutica con un peor pronóstico. Cuando el tratamiento se realiza de forma precoz, la estabilización de la fractura cubital, permite una reducción estable de la cabeza radial, con unos excelentes resultados funcionales.

Palabras clave: fractura de Monteggia, luxacion, reducción, niño.

ABSTRACT

The Monteggia lesion is not a very frequent lesion in the infantile age, but it must be taken into account in every child that presents a trauma with repercussion in the forearm, especially if it presents a fracture in the ulna, valuing in this case the radiocapitellar joint of thorough way to avoid that an associated dislocation of radial head goes unnoticed, and that can condition a therapeutic difficulty with a worse prognosis. When the treatment is carried out early, the stabilization of the ulnar fracture allows a stable reduction of the radial head, with excellent functional results.

Keywords: Monteggia fracture; dislocation; reduction; child.

CASO CLÍNICO

Niña de 5 años que acude al servicio de urgencias tras antecedente traumático sobre la mano en extensión, mientras se encontraba patinando. A la exploración, deformidad evidente en dorso de tenedor del antebrazo, con impotencia funcional dolorosa del codo y muñeca. La evaluación neurovascular de la extremidad no presenta alteraciones en el momento exploratorio.

Se realiza una radiografía simple (anteroposterior y lateral) del antebrazo completo (Figura 1) que nos permita valorar de forma detallada y simultánea el codo y la muñeca de nuestro paciente. Al valorar las imágenes, evidenciamos una fractura de diáfisis cubital que asocia una línea radiocapitelar donde el eje del radio no corta el centro del capitellum humeral, lo que traduce una luxación anterior de cabeza radial. Ante estos hallazgos, llegamos al diagnóstico de fractura-luxación de Monteggia tipo I de Bado.

El objetivo terapéutico de esta lesión es restablecer lo antes posible la anatomía y longitud del cúbito, lo que permitirá reducir la cabeza radial a su lugar anatómico, teniendo en cuenta que todo retraso tanto en el diagnóstico como en el manejo terapéutico, dificultará el tratamiento y ensombrecerá el pronóstico.

En primera instancia, se intentó la reducción cerrada bajo anestesia local y sedación, pero la inestabilidad de la fractura cubital, impidió la reducción de la cabeza radial. Tras el fracaso de la reducción cerrada, se decide tratamiento quirúrgico mediante fijación percutánea desde olecranon con una única aguja de Kirschner endomedular de 2 mm. Tras la reducción y estabilización del cúbito, se obtuvo una estable reducción de la cabeza radial. Inmovilizamos postoperatoriamente el brazo con un yeso circular braquiopalmar en pronosupinación neutra. Tras una adecuada radiografía de control postoperatoria (Figura 2), se da de alta al paciente el día posterior a la cirugía.

A las 4 semanas se procede a la retirada del yeso circular braquiopalmar y de la aguja de Kirschner. Se mantiene durante 6 semanas más un yeso circular antebraquiopalmar, hasta completar un periodo total de inmovilización de 10-12 semanas, tras las cuales se comenzará un estricto y progresivo programa rehabilitador. Durante los próximos 3 meses, se recomienda la utilización de una ortesis protectora antebraquial de termoplástico, para minimizar el riesgo de re-fractura.

Al final del seguimiento, a los 12 meses de la lesión, la niña está asintomática y manteniendo una movilidad completa del codo en todos los planos, tanto en flexo-extensión, como en pronosupinación, lo que traduce un resultado excelente (100 puntos) en la escala Mayo Elbow Performance score (MEPS). Radiográficamente, se observa una adecuada consolidación de la fractura cubital y una cabeza radial que mantiene su reducción (Figura 3).

DISCUSIÓN

Descrito por primera vez en 1814 por Giovanni Monteggia, el epónimo “fractura-luxación de Monteggia” se refiere a la lesión antebraquial que asocia una fractura cubital y una luxación en la cabeza del radio ocasionando una disrupción en la articulación radiocubital proximal. Es una lesión de baja frecuencia, con una frecuencia en la edad infantil del 0,4-5% de todas las fracturas del antebrazo y teniendo su máxima incidencia entre los 4 y 10 años de edad (1, 2).

La clasificación más utilizada para este tipo de lesiones es la definida por J.L. Bado (3) en 1958, en la que todas las lesiones tienen en común la fractura de cubito y el tipo lesional vendrá definido por la dirección de luxación de la cabeza radial, dividiendo estas lesiones en cuatro grupos principales.

Tipo I: Luxación anterior de la cabeza radial con fractura de la diáfisis cubital a cualquier altura y angulación anterior. Es la variante más frecuente (70-85%)
Tipo II: Luxación posterior de la cabeza radial con fractura de la diáfisis cubital (fractura metafisaria en la edad infantil) y angulación posterior.
Tipo III: Luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la metáfisis cubital. Lesión característica de la edad infantil por ocurrir habitualmente sobre una fractura en tallo verde del cubito.
Tipo IV: Luxación de la cabeza radial con fractura diafisarias de cúbito que asocia una fractura a nivel del radio, habitualmente a la misma altura.

Para el diagnóstico de este tipo de lesión, suele bastar con la clínica y la radiografía simple, pero es de vital importancia una adecuada evaluación radiográfica, obteniendo proyecciones anteroposteriores y laterales del antebrazo que incluyan la articulación de muñeca y codo. La proyección más importante es la lateral del codo, ya que esta lesión puede pasar desapercibida en la proyección anteroposterior. En esta proyección lateral, el eje diafisario del radio (la cabeza radial no se osifica hasta los 4 años) debe atravesar el centro del núcleo de osificación condíleo en cualquier posición del codo. Ante cualquier fractura o angulación cubital deberemos valorar la adecuada alineación de la cabeza radial con el capitellum humeral a través de la línea radiocapitelar o “Storen line” (línea que sigue el eje diafisario del radio y que en condiciones normales, cruza el centro de la capitellum humeral. Su alteración traduce una luxación de la cabeza radial).

El principio fundamental del tratamiento de una lesión de Monteggia en su fase aguda, es restablecer la anatomía exacta y la longitud del cúbito, pues esto va a condicionar la reducción de la cabeza radial. La fractura cubital determinará si la lesión es estable o no, y por tanto si precisa de estabilización ortopédica o quirúrgica. En los niños, las fracturas son normalmente estables y permiten el mantenimiento de la reducción anatómica con tratamiento ortopédico tras manipulación de la fractura-luxación bajo anestesia y la posterior inmovilización con un yeso braquiopalmar durante 4-6 semanas, siendo esta técnica el “gold estándar” terapéutico en la edad pediátrica. Cuando fracasa el tratamiento conservador o la reducción obtenida es inestable o insatisfactoria, será necesario el tratamiento quirúrgico, siendo la estabilización percutánea con agujas de Kirschner intramedulares una buena opción, que nos permite corregir la deformidad cubital y la reducción cerrada de la cabeza radial. Tras el tratamiento, será necesaria la inmovilización con yeso braquiopalmar durante 4-12 semanas, para iniciar tras este periodo, un intenso y cuidadoso protocolo rehabilitador.

Cuando esta lesión se diagnostica de forma precoz y es tratada con una reducción anatómica estable, tanto del cúbito como de la articulación radiocubital distal, los resultados funcionales a largo plazo son excelentes (1-5).

Sin embargo, estas lesiones pueden pasar desapercibidas en un inicio, especialmente en niños, donde la deformidad plástica del cúbito, la complejidad radiológica del codo con numerosos núcleos de osificación o la obtención de radiografías inadecuadas que no permiten evaluar la articulación radiocapitelar pueden retrasar su diagnóstico, desencadenando una lesión crónica denominada “Missed Monteggia”. Cuando esto sucede, la persistencia de la luxación de la cabeza radial va originar dolor, limitación funcional, especialmente a la flexión y pronación (6), deformidad progresiva del codo en valgo (7), artrosis precoz (8) y riesgo de lesión en los nervios radial y cubital. Este retraso diagnóstico, aumenta la complejidad terapéutica de la lesión con un mayor potencial riesgo de complicaciones (9-11), por lo que será de vital importancia un diagnóstico precoz de este tipo de lesiones.

La evolución natural de la lesión nos empuja a valorar el tratamiento quirúrgico a la mayor brevedad posible (12), teniendo en cuanta que un tiempo de evolución mayor de 3 años o una edad mayor de 12 años, son criterios que contraindican de forma relativa la cirugía, debido al alto porcentaje de cambios displásicos que existirían en la articulación radiocapitelar, y que condicionarían unos pobres resultados funcionales.

Dentro de las opciones terapéuticas posibles, destaca la osteotomía cubital, que nos permitirá corregir la longitud y deformidad del cubito con la finalidad de favorecer la reducción cerrada o abierta de la cabeza radial. Si se obtiene una adecuada reducción cerrada de la cabeza radial, parece no ser necesaria una artrotomía para reparar el ligamento anular (13). Si se opta por la técnica de reducción abierta, la liberación de partes blandas interpuestas que dificulten la reducción parece un paso obligatorio, continuando por evaluar y reparar el ligamento anular, realizando una sutura directa siempre que sea posible. Cuando esta reparación directa no es posible, se han descritos técnicas que utilizan colgajos de tríceps (Bell-Tawse) o injertos de fascia lata o “flexor carpi radialis”, con resultados satisfactorios. Para terminar, deberemos evaluar la estabilidad radiocapitelar post-reducción, pues ante sospecha o evidencia de inestabilidad es recomendable la utilización de una aguja de Kirschner radiocapitelar que fije la articulación durante 4-6 semanas. Tras el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, es necesario la inmovilizacion con yeso braquiopalmar en supinación o prono-supinación neutra, durante un periodo comprendido entre las 2 y 8 semanas, iniciando posteriormente un protocolo rehabilitador que permita recuperar un óptimo balance articular.

CONCLUSIÓN

Cuando el diagnóstico de la lesión de Monteggia es certero y se realiza de forma precoz, restablecer la anatomía y longitud cubital, permitirá reducir con éxito la cabeza radial. La mayor parte de las veces es posible una reducción cerrada, pero en caso de que esta sea inestable o inadecuada, la fijación percutánea de la fractura cubital con una aguja de Kirschner endomedular desde el olecranon, nos permitirá restaurar su anatomía, reduciendo de forma cerrada la cabeza radial, y permitiendo obtener en el paciente pediátrico unos resultados funcionales excelentes.

Monteggia

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