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Tratamiento de la enfermedad de la válvula aortica

Tratamiento de la enfermedad de la válvula aortica

La estenosis aórtica degenerativa es la adquirida cardiopatía valvular más frecuente en los países desarrollados. Los síntomas de la estenosis aórtica están latentes hasta que haya estrechamiento crítico de la válvula aórtica que resulta en la hipertrofia ventricular izquierda, el aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo y el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno causando isquemia subendocárdica.

Tratamiento de la enfermedad de la válvula aortica

AUTORA:

María José Aguilera Moreno (Cardiac Care Unit. Master en Counseling, Urgencias, Emergencias y Catástrofes).

PALABRAS CLAVE:

Remplazo de la válvula aórtica, implantación de la válvula aórtica transcatéter, estenosis de la válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN:

La cirugía de reemplazo de la válvula aórtica (convencional AVR) ha estado en uso clínico desde 1960. La implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI), por el contrario, es un desarrollo relativamente reciente, realizado por primera vez en 2002. La última década ha sido testigo de un crecimiento exponencial de la aplicación de esta tecnología en las poblaciones de mayor riesgo. Los resultados de los últimos ensayos prospectivos aleatorizados demuestran tanto la promesa futura cómo los problemas actuales del enfoque TAVI.

Muchos pacientes considerados inoperables por remplazo de la válvula aórtica han sido tratados con éxito por implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI). Sin embargo, esta evolución de la tecnología se asocia con una amplia gama de posibles complicaciones.

Además, algunas de estas complicaciones pueden ser específicas para la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) como por ejemplo, la mala posición de la válvula, la regurgitación aórtica paravalvular y la obstrucción coronaria, o no específicas para implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) como complicaciones de acceso vascular y perforación o taponamiento cardíaco. La selección de pacientes adecuada es esencial para mantener una mayor conciencia de las posibles complicaciones que pueden ocurrir durante las etapas específicas del procedimiento.

OBJETIVO:

Analizar las posibles complicaciones  de la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) frente a las del reemplazo valvular aórtico convencional en el tratamiento de la enfermedad de la válvula aórtica.

MÉTODO:

Se realizan varias búsquedas utilizando varios descriptores: “Aortic Valve” AND “Disease” AND “Therapeutical Approaches” en COCHRANE y los diferentes almacenes de guías de práctica clínica (NICE, GUIASALUD, SIGN) finalizando la búsqueda en PUB-MED y TRIPDATABASE empleando la misma estrategia de búsqueda, que produjeron 384 resultados, de los cuales fueron seleccionados 5 relevantes: 3 revisiones sistemáticas y 2 ensayos clínicos. Todos fueron elegidos por haber sido realizados en los últimos 5 años, por tener calidad suficiente y relacionarse directamente con la pregunta planteada.

RESULTADOS:

Un número de factores clínicos específicos, incluyendo la edad avanzada, antes de la cirugía de revascularización coronaria, cirrosis, enfermedad pulmonar y la hipertensión de la arteria pulmonar, insuficiencia ventricular derecha, o radiación mediastinal son considerados de exclusión para la AVR.

Un estudio comparativo prospectivo de 47 pacientes con estenosis aórtica severa experimentaban TAVI (n = 26) o AVR de alto riesgo (n = 21).

Se trató de evaluar y comparar los primeros efectos sobre la función miocárdica y la hemodinámica de la válvula aórtica de TAVI y reemplazo valvular aórtico (AVR) mediante resonancia magnética cardiovascular serie (RMC) y la ecocardiografía. Se vio que no hubo diferencia significativa a principios de la función sistólica ventricular izquierda entre las técnicas. Mientras que la función sistólica del ventrículo derecho se conserva en el grupo con AVR, se vio afectada significativamente pronto después de TAVI, reflejando posiblemente una consecuencia fisiopatológica clínicamente importante de regurgitación aórtica paravalvular.

El objetivo otro ensayo fue mostrar los resultados en cuanto a pronóstico y datos ecocardiográficos de los pacientes que no recibieron solo tratamiento médico incluidos en el estudio PARTNER, en el que se aleatorizó a pacientes con estenosis aórtica y alto riesgo quirúrgico a recibir: tratamiento médico, colocación de una endoprótesis aórtica vía percutánea (TAVI) o sustitución valvular quirúrgica.

Para ello, los autores recogieron la información del ensayo en el que se incluían 699 pacientes con estenosis aórtica severa (definida como área valvular ≤0,8 cm2, pico máximo de velocidad ≥4 m/seg o gradiente medio valvular ≥40 mmHg) con un riesgo quirúrgico de remplazo valvular elevado según la experiencia de los cirujanos (riesgo de muerte ≥15% a los 30 días). En este artículo se recogen solamente los pacientes aleatorizados a endoprótesis (348) y cirugía de reemplazo valvular (351).

La edad media de los pacientes era de 84 años y la mayoría de ellos (94%) estaban en clase funcional III-IV/IV de la NYHA. Muchos de ellos tenían enfermedades asociadas: 76% enfermedad coronaria, 43% cirugía previa de bypass aortocoronario, 42% enfermedad arterial periférica, 43% patología pulmonar y 41% diabetes. Analizando los resultados, no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad global, mortalidad cardiovascular, rehospitalización o mejoría de la clase funcional (la mayoría de los pacientes en ambos grupos estaban en clase funcional I o II a los 2 años). A pesar de que los resultados a 1 año sí mostraban una mayor tasa de ictus en el grupo de implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI), a los 2 años estas tasas se igualan en ambos grupos.

Sin embargo, se sigue manteniendo la mayor tasa de complicaciones vasculares en el grupo de implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI); mientras que la frecuencia de sangrados es menor que en el grupo de cirugía. La mejoría de los parámetros hemodinámicos al año en ambos grupos, se mantiene en el análisis a 2 años; al igual que la presencia de insuficiencia aórtica moderada o severa, más frecuente en el grupo de implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI).

Después de 2 años, esta insuficiencia mejora en el 32%, se mantiene igual en el 46% y empeora en el