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Tratamiento y cuidados de enfermería en los trastornos esquizofrénicos

Tratamiento y cuidados de enfermería en los trastornos esquizofrénicos

La esquizofrenia es una enfermedad crónica e incapacitante, que produce gran deterioro social y laboral del individuo que la padece, con una prevalencia entre el 0,5-1,5% en todo el mundo.

Treatment and nursing care in schizophrenic disorders

AUTORA

Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Educación para la Salud. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Posee sintomatología característica positiva (exceso y distorsión de la función normal) y negativa (defecto o perdida de la función normal), así como varios subtipos (paranoide, hebefrénica, indiferenciada, residual, etc.)  El tratamiento se centra en medicación antipsicótica, ansiolíticos o antidepresivos, ayuda psicológica individual, psicoeducación, apoyo y orientación familiar, programas de rehabilitación y reinserción social y terapias dirigidas a la disminución o cese del consumo de alcohol y/o sustancias. El pronóstico atiende a la teoría de los tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo limitaciones después de un brote y 1/3 desencadena en un curso grave de la enfermedad y no puede vivir de forma autónoma. El plan de cuidados de enfermería está enfocado en ayudar al paciente a distinguir las percepciones no concordantes con la realidad, ayudar a identificar las posibles causas del trastorno que sufre, evitar que se autolesione o lesione a otros y mejorar el cumplimiento y acompañamiento terapéutico, entre otros.

PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, tratamiento, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Schizophrenia is a chronic and disabling disease, which causes great social and occupational deterioration of the individual who suffers it, with a prevalence between 0.5-1.5% worldwide. It has positive characteristic symptomatology (excess and distortion of normal function) and negative (defect or loss of normal function), as well as several subtypes (paranoid, hebephrenic, undifferentiated, residual, etc.) Treatment focuses on antipsychotic medication, anxiolytics or antidepressants, individual psychological help, psychoeducation, family support and guidance, rehabilitation and social reintegration programs and therapies aimed at reducing or stopping the consumption of alcohol and / or substances. The forecast addresses the theory of thirds: 1/3 is recovered, 1/3 continues to have limitations after an outbreak and 1/3 triggers in a serious course of the disease and can’t live autonomously. The nursing care plan is focused on helping the patient to distinguish perceptions that are not concordant with reality, helping to identify the possible causes of the disorder that suffers, preventing self-harm or injury to others and improving compliance and therapeutic accompaniment, among others.

KEY WORDS: Schizophrenia, treatment, nursing care.

DEFINICIÓN (1-3)

La esquizofrenia es una enfermedad crónica e incapacitante, que produce gran deterioro social y laboral del individuo que la padece.

Según la OMS,  “la esquizofrenia es un trastorno caracterizado por distorsiones de la percepción, del pensamiento, y de las emociones. Forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar, generalmente conservadas, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficit cognitivos”.

Otros autores la definen como un síndrome que presenta una serie de síntomas positivos y negativos característicos, un deterioro en el desempeño laboral, social y de las relaciones interpersonales y la presencia de signos continuos de la enfermedad durante al menos 6 meses. Su curso es muy variable, con un inicio que puede ser agudo o insidioso, el cual no es necesariamente deteriorable.

La aparición de los antipsicóticos supuso una mejora del control y tratamiento de los síntomas de la enfermedad, facilitando la adaptación al entorno del paciente. A pesar de ello, la mayoría continúa con sintomatología residual a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado.

EPIDEMIOLOGÍA (2-5)

Actualmente la prevalencia de la esquizofrenia es de 0,5 al 1,5% en todo el mundo. Se presenta igualmente en hombres y en mujeres. En los hombres empieza entre los 15 y 25 años, mientras que en las mujeres entre los 25 y 35. Es raro que aparezca antes de los 10 años y después de los 50. Afecta más a las clases bajas. Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan alto riesgo de suicidio y el 10% lo consuman. El riesgo de violencia y homicidios es el mismo que la población general.  El abuso de sustancias entre esta población es de un 30-50% de alcohol, 15-25% cannabis y 5-10% cocaína.

TEORÍAS CAUSALES (3,5):

Se han propuesto numerosas teorías sobre las posibles causas de la esquizofrenia:

  • Teorías biológicas: Neuroquímicas, que explican la hipótesis dopaminergica, donde los síntomas de la enfermedad se deben a una hiperactividad del sistema de la dopamina; neuroanatómicas, con atrofia de la corteza prefrontal, alteración límbica, aumento ventricular; y virales, como el de la gripe, sarampión, etc.
  • Teorías genéticas: Son el factor más evidente en las formas más graves de la enfermedad. Los hermanos de pacientes con esquizofrenia tienen un riesgo de padecer la enfermedad entre 5-10%; los hijos de padres o madres esquizofrénicas entre 10-15%.
  • Teorías psicosociales: Han demostrado disfunciones familiares en pacientes esquizofrénicos. Las situaciones de sobrecarga precipitan la aparición de la enfermedad.
  • Teorías psicoanalíticas: Sugieren que la herencia de factores predisponentes y la acumulación de estos, favorecen la aparición de esquizofrenia.

CARACTERÍSTICAS (2-5)

Se distinguen dos tipos de síntomas: Síntomas positivos: expresan una actividad mental del paciente distinta de la que manifiesta una persona sana (producción alucinatoria delirante, producción psicótica) y Síntomas negativos: ausencia de una actividad que cabe esperar en la persona sana. (anhedonia, falta de motivación y embotamiento emocional). (Ver tabla 1 al final del artículo).

Se ha clasificado también en dos tipos de esquizofrenia.  Tipo I: predominio de síntomas psicóticos, hiperactividad dopaminérgica. Tipo II: disminuye la actividad dopaminérgica, síntomas negativos y escasa respuesta ante psicóticos.

La forma de presentación influye en cuanto al diagnóstico y pronostico.

  • Presentación insidiosa: difícil precisar el comienzo por confundirse con problemas en el desarrollo psicosocial. Dificultades para mantener un nivel adecuado de adaptación. Son extremadamente retraídos, tímidos en insociables, no comparten con los demás el tiempo de ocio de juego. Se ocupan con aficiones esotéricas o costumbres absurdas.
  • Presentación aguda: normalmente es una persona joven, adaptada a un medio social y familiar que últimamente se muestra más inquieto, angustiado y despreocupado. Dificultades en el sueño o en la alimentación. Muestra ansiedad, irritabilidad. Es frecuente encontrar situaciones que pudieran actuar como desencadenantes: tensiones en la familia, con las amistades o en el terreno amoroso.

Asimismo se distingue tres fases:

  • 1º fase prodrómica: se produce antes del desencadenamiento de la enfermedad, por lo tanto hay una serie de síntomas que ayudan a detectarlas (tensión, nerviosismo, pérdida de apetito, dificultad para concentrarse, para dormir, etc.)
  • 2º fase activa: fase en la que se desencadena la enfermedad (brotes o crisis). Aparecen síntomas positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, la familia se alarma y pide ayuda médica. La duración varía según la persona desde semanas hasta un año y los intervalos entre brotes pueden durar meses o varios años.
  • 3º fase residual: no la alcanzan todos los enfermos. Los síntomas negativos llegan a su culmen y el deterioro personal, social y laboral es grave.

SUBTIPOS (4)

  • Esquizofrenia paranoide: Es la forma más frecuente, predominan los síntomas productivos y delirante-alucinatorios. Es las alucinaciones predominan las auditivas aunque también puede haber olfativas y gustativas o referidas a la sexualidad. Las ideas delirantes pueden ser de diversa temática.
  • Esquizofrenia hebefrénica: Es más frecuente en adolescentes, tiene escasa actividad delirante alucinatoria y si aparece suele ser poco estructurada y breve. Conducta y lenguaje desorganizados, frecuente incoherencia y comportamientos extravagantes.
  • Esquizofrenia indiferenciada: Se incluyen los cuadros que cumplen los criterios generales pero sin una agrupación de síntomas determinada.
  • Esquizofrenia residual: Presencia persistente y poco modificable por los tratamientos. Se manifiesta tras haber presentado uno o varios episodios de esquizofrenia, puede presentar alucinaciones. Se caracteriza por el deterioro de las relaciones interpersonales y sociales. Son susceptibles de mejorar mediante tratamiento rehabilitador prolongado.
  • Esquizofrenia simple: Presentan desde el inicio síntomas negativos, se parece a la residual. No presentan alucinaciones ni producción delirante y poco nivel de desorganización e incoherencia.
  • Depresión postesquizofrénica: Episodios depresivos que emergen tras la remisión total o parcial de los síntomas psicóticos.
  • Trastornos esquizoafectivos: Caracterizados por la presencia de esquizofrenia y de trastorno afectivo (depresivo o maniaco). Los pacientes lo presentan simultáneamente o con pocos días de intervalo. Evolucionan de manera recurrente y requieren de antipsicóticos, antidepresivos o estabilizadores del humor.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO (4-6)

El tratamiento de la esquizofrenia se basa en:

  • Medicación antipsicótica: también llamados neurolépticos. Son muy eficaces, sobretodo asociados al litio en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como a nivel de recaídas. Bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Las alucinaciones, delirios y trastornos de la percepción desaparecen con los fármacos.
  • Existen dos tipos: los clásicos o típicos, que son muy efectivos para los síntomas positivos pero producen muchos efectos secundarios; y los atípicos que producen menos efectos secundarios y son más eficaces para los síntomas negativos.
  • Otros fármacos como ansiolíticos o antidepresivos.
  • Ayuda psicológica individual: psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva, entrenamiento en técnicas de autocontrol, afrontamiento del estrés y solución de problemas.
  • Intervención sobre la familia: psicoeducación, apoyo y orientación familiar.
  • Intervenciones sobre el entorno.
  • Medidas particulares sobre el lugar del tratamiento.
  • Programas de rehabilitación y reinserción social.
  • Terapias dirigidas a la disminución o cese del consumo de alcohol y/o sustancias psicoactivas.

El pronóstico sigue la teoría de los tres tercios. 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo limitaciones después de un brote, 1/3 curso grave de la enfermedad y no puede vivir de forma autónoma.      Se considera que aproximadamente el 20% de los pacientes muestran un desempeño social y laboral adecuado, y el 50-60% de los pacientes presentan deterioro marcado.

Se han descrito varios factores pronósticos. (Ver tabla 2 al final del artículo)

LA RELACIÓN CON EL PACIENTE: CONSIDERACIONES ESPECIALES (7)

La esquizofrenia se entiende como una patología compleja. Las personas que padecen esta enfermedad plantean su propio sistema de “adaptación” relacionado con su autopercepción del medio, y la gran dificultad es abordar el cambio con garantías de éxito.

Existen una serie de actuaciones generales útiles para que el plan de cuidados sea efectivo:

  • Confirmar la identidad del paciente.
  • Mantener la salud y seguridad.
  • Orientar al paciente hacia la realidad.
  • Establecer una relación interpersonal de confianza.
  • Participar con el paciente en la comunicación para ayudarlo a que se comprenda a si mismo, a los demás, y a que le comprendan.
  • Disminuir las situaciones demandantes y los factores estresantes psicosociales.
  • Ayudar al paciente a que controle la ansiedad.
  • Promover el cumplimiento del régimen terapéutico prescrito.
  • Animar y elogiar las conductas socialmente aceptables.
  • Enseñar al paciente a identificar los factores estresantes psicosociales y a reconocer, tratar y prevenir los síntomas.
  • Estimular la implicación y la comprensión de la familia.
  • Regular el nivel de actividad (hiper- hipoactividad).
  • Favorecer la responsabilidad de sí mismo.
  • Educar al paciente y a la familia sobre sus potenciales, efectos secundarios y tóxicos de la medicación antipsicótica.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (8-12)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00130 Trastorno de los procesos de pensamiento

Objetivo: el paciente distinguirá las percepciones no concordantes con la realidad.

Actividades:

  • Determinar las repercusiones de la alteración en las actividades de la vida diaria.
  • Planificar las actividades diarias, fijando horarios y lugares para realizarlas.
  • Mantener la orientación espacio- temporal mediante calendarios, relojes, la posesión de objetos personales, etc.
  • Modificar el entorno, si es necesario, para mantener condiciones de seguridad.
  • Evitar discutir o negar las alteraciones del pensamiento que se expresen en la comunicación verbal.
  • Facilitar técnicas y espacios de relajación y de aislamiento visual, cuando se precise.
  • Usar el lenguaje descriptivo sin elaboraciones abstractas y no usar metáforas.
  • Reforzar positivamente cuando verbalice percepciones adecuadas de la realidad.
  • Entrenar a la familia en forma de comunicación directa y actitudes comprensivas.
  • Mantener como criterio la seguridad y el control de los estímulos.

En caso de estar directamente relacionado con ideas de persecución o autorreferenciales:

  • Mantener una distancia física de relación aceptable con el paciente.
  • Facilitar condiciones para disminuir la percepción amenazante: probar las comidas, etc.
  • No tocar al paciente si se percibe como amenaza.

00122 Trastorno de la Percepción Sensorial, (Especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)

Objetivo: el paciente identificará las causas del trastorno que sufre.

Actividades:

  • Valorar respuesta a fármacos, si el paciente tiene tratamiento.
  • Evitar negar la existencia de las alteraciones.
  • Ayudar a identificar las percepciones alucinatorias de las que no lo son.
  • Ayudar a percibir el alcance que las alteraciones producen en las AVD.
  • Identificar y reforzar las percepciones realistas.
  • Control de los estímulos externos.
  • Adecuación de los objetos de uso y del entorno para la seguridad.
  • Enseñar las características del trastorno que padece.

00140 Riesgo de Violencia autodirigida

Objetivo: el paciente no se provocará ningún tipo de lesión.

Actividades:

  • Detectar, junto a la familia, los sentimientos que provoque angustia, hostilidad, etc.
  • Verbalizará su dificultad para controlar impulsos.
  • Conocerá el origen patológico de los sentimientos de riesgo.
  • Controlar los elementos ambientales, para evitar estrés.
  • Aprenderá mecanismos de control del estrés.
  • Mostrar disponibilidad para reconocer y atender las demandas del paciente.

00138 Riesgo de Violencia dirigida a otros

Objetivo: el paciente reducirá o eliminará los episodios de conducta violenta.

Actividades:

  • Reducir o eliminar el consumo de estimulantes.
  • Valorar respuesta a fármacos si está bajo tratamiento farmacológico.
  • Identificar las situaciones de riesgo, disminuirlas e identificar mecanismos alternativos de resolución de las mismas.
  • Controlar los objetos de riesgo.

00051 Deterioro de la comunicación verbal

Objetivo: el paciente será capaz de comunicarse y relacionarse eficazmente con los demás.

Actividades:

  • Apoyo continuo a la expresión correcta de hechos, opiniones y sentimientos.
  • Programas de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Programas de expresión alternativos (escritura, dibujo, etc).
  • Lectura diaria de la prensa en voz alta y comentando las noticias.

00052 Deterioro de la interacción social

Objetivo: el paciente participará en relaciones sociales de su preferencia.

Actividades:

  • Identificar centros de interés para las relaciones (escuela, barrio, etc).
  • Programas de entrenamiento en habilidades sociales.
  • Establecer un programa diario de actividades que promueva un equilibrio entre el tiempo y la calidad de interacción y el tiempo de soledad de elección.

00053 Aislamiento social

Objetivo: el paciente verbalizará no sentirse solo.

Actividades:

  • Estimular las actividades fuera del hogar.
  • Asistencia a grupos de autoayuda.
  • Programar juntos los tiempos para la relación social.
  • Reorientación sobre la percepción que tiene de los otros.
  • Acompañamiento terapéutico en salidas de ocio.

00074 Afrontamiento familiar comprometido

Objetivo: en la familia mantendrá un adecuado nivel de afrontamiento, en el manejo cotidiano de las relaciones con el paciente y con las pautas recomendadas.

Actividades:

  • Grupos de psicoeducación familiar, programas de apoyo continuo, grupos de autoayuda.
  • Establecer relación abierta con el equipo terapéutico.

00079 Incumplimiento

Objetivo: el paciente asumirá las pautas de tratamiento establecidas.

Actividades:

  • Programas de psicoeducación: conocimiento de las terapias utilizadas y sus efectos.
  • Valorar presencia de efectos indeseables y comunicar.
  • Ajustar pautas del tratamiento al ciclo vital del paciente para evitar su rechazo.
  • En crisis, rediseñar conjuntamente con el equipo dosis y vías de administración que aseguren la eficacia de los tratamientos farmacológicos.

Otros diagnósticos de enfermería: Alteración en el desempeño del rol; Ansiedad; Confusión aguda; Déficit de actividades recreativas; Déficit de autocuidado: baño- higiene; Déficit de autocuidado: vestido- acicalamiento; Déficit de autocuidado: uso del wc.

TR-ESQUIZOFRENICOS

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