PERINEAL
En general, hay dos grandes tipos de técnicas quirúrgicas para reparar una episiotomía o un desgarro perineal. (15)
Técnica interrumpida, puntos sueltos en piel
La sutura se inicia en el ángulo de la mucosa de vagina (A) con sutura continua hasta la horquilla y se anuda (B). El plano muscular, se aproxima con puntos sueltos (C). En la piel, se aproximan los bordes con puntos sueltos, se anuda cada punto con 3 nudos, dejando un centímetro en los extremos (D). Ver figura 1: Sutura interrumpida, puntos sueltos piel (al final del artículo).
Técnica continua de todos los planos.
La sutura se inicia en el ángulo de la mucosa de vagina con sutura continua hasta la horquilla (E). Se continúa la sutura continua a través de la capa muscular, aproximando bien los bordes (F). Se prosigue con la sutura continua aproximando la piel mediante una sutura intradérmica desde el borde inferior al superior donde se anuda (G). En este caso se utiliza una única sutura.
Ver figura 2: sutura continua de todos los planos (al final del artículo).
Ambas técnicas han sido comparadas en ensayos aleatorizados y cuasi aleatorizados. (15)
Los resultados de una revisión sistemática Cochrane de 16 ensayos clínicos aleatorizados, que incluyeron 8184 mujeres de 8 países distintos, muestran que la técnica de sutura continua comparada con sutura interrumpida para el cierre perineal estaba asociada con menor dolor a los 10 días postparto. Además hubo una reducción en el uso asociado de analgesia con la técnica continua en relación a la técnica de puntos sueltos. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la necesidad de volver a suturar la herida o en la percepción de dolor a largo plazo (1). Kokanali et al. (16) compararon diferentes técnicas de reparación en 160 mujeres y observaron que el tiempo de reparación, la cantidad de sutura usada y el dolor perineal en el primer día postparto fueron estadísticamente menores en las mujeres sometidas a la técnica de sutura continua. Sin embargo, las diferencias intergrupos respecto al dolor a los diez días y la dispareunia a las seis semanas tras el parto no fueron significativas.
Del mismo modo, se encuentran estudios que concluyen que la intensidad del dolor es similar tanto en la sutura continua como en la sutura interrumpida. Kindberg et al.(17) incluyeron una muestra de 400 mujeres primíparas, en la que no observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el dolor perineal, en la cicatrización de la herida, en la satisfacción de las pacientes o en la dispareunia al reiniciar las relaciones sexuales y a los 6 meses. Otro estudio con un diseño similar, fue el de Hasanpoor et al. (18) que mostró que la severidad del dolor a las 12-18 horas del parto y a los 10 días postparto fueron similares en ambas estrategias de sutura.
COMPLICACIONES
Al margen del tipo de trauma perineal acontecido (desgarro o episiotomía), entre el 23% y el 42% de las mujeres siguen teniendo dolor y malestar en los 10 – 12 días posterior al parto, y entre el 7% y el 10% continúan con dolor a largo plazo (3-18 meses después del parto). El 23% de las mujeres experimentan dispareunia a los 3 meses del parto, del 3% al 10% presentan incontinencia fecal y hasta el 24% problemas urinarios (19). Todas estas secuelas pueden afectar al bienestar físico, psicológico y social de la mujer (1). Además, puede interferir en las actividades cotidianas, como caminar, sentarse, acostarse en la cama, orinar, y defecar, e incluso afectar a la lactancia, la vida familiar y las relaciones sexuales (16-18,20).
Las tasas de infección de la herida varían mucho, con estimaciones que van desde 0,1% a 5,5% (21,22). La infección se sospecha cuando hay excesivo exudado, mal olor, formación de absceso, eritema, edema o celulitis. El uso de la escala REEDA (23), junto con la documentación de todos los signos y síntomas sugestivos de infección, permite una evaluación más objetiva de la herida perineal. Esta escala permite evaluar el proceso de cicatrización del trauma perineal teniendo en cuenta el rubor, edema, equimosis, descarga o secreción y adherencias o aproximaciones. Ver tabla 1: Escala de REEDA (al final del artículo)Según un estudio de Ridley, se confirma una tasa superior de infecciones de la herida perineal entre las mujeres que tuvieron un parto instrumental (24). Los resultados de otro estudio llevado a cabo por Johnson et Al con una muestra de 341 mujeres, concluyeron que una de cada 10 mujeres que sufrió un desgarro perineal en el parto vaginal y que requirió sutura desarrollaron una infección de la herida perineal. Los partos instrumentales y la rotura prolongada de las membranas predisponen a las mujeres a la infección de la herida puerperal. (25)La dehiscencia de la herida perineal, ya sea parcial o total, es una complicación rara del parto vaginal. Aunque las tasas de infección de la herida perineal son bajas, sigue siendo la causa más común de la dehiscencia de la herida, lo que puede dar lugar a importantes problemas físicos, psicológicos y sociales si no se trata. La mayoría de estas dehiscencias se dejan curar por segunda intención, que a menudo da como resultado un periodo prolongado de morbilidad significativa para las mujeres. (26)
CONCLUSIONES
Pese a los cambios producidos en la atención al parto normal en los últimos años, actualmente la tasa de episiotomía en nuestro país sigue siendo alta. A la luz de las investigaciones recientes el uso sistemático de la episiotomía no previene la aparición de desgarros posteriores, incluso puede llegar a agravarlos, ni protege frente a disfunciones del suelo pélvico o incontinencias urinarias y/o fecales. Sin embargo la realización de la misma va a aumentar la incidencia de sutura y por tanto mayor probabilidad de aparición de complicaciones asociadas a la reparación.
La episiotomía medio lateral presenta una menor tasa de desgarros de III y IV grado aunque el sangrado es mayor y pueden quedar retracciones y dispareunia varios meses postparto.
El grado del trauma, la habilidad del profesional, la técnica de reparación y el tipo de material de sutura utilizado contribuyen en el resultado de la reparación perineal y en la incidencia de secuelas a corto y largo plazo. La principal secuela del trauma perineal es el dolor el cual puede llegar a alterar el bienestar biopsicosocial de la puérpera.