Trombosis venosa. Revisión bibliográfica

Trombosis venosa. Revisión bibliográfica

Autora principal: Isabel Alejo Borroy

Vol. XVI; nº 23; 1083

Silent thrombosis. Bibliographic review

Fecha de recepción: 20/10/2021

Fecha de aceptación: 02/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1083

AUTORES

Autora Principal: Isabel Alejo Borroy. Diplomada en Enfermería. SSEE del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

Coautores:

• Raquel Delgado Diéguez. Graduada en Enfermería. Esterilización del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
• Iris Martín Peña. Graduada en Enfermería. Unidad de Agudos de Psiquiatría del Hospital Clínico Lozano Blesa.
• Jorge Mateos Paricio. Graduado en Enfermería. Esterilización del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
• Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. Esterilización del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
• Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería SSEE del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
• Fátima Alcaraz López. Graduada en enfermería. Esterilización del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) es un trastorno en el que se forma un coágulo (trombo) en la pared de la vena y se asocia a inflamación de la pared venosa y cierto grado de obstrucción del flujo.

El 50% de las TVP son asintomáticas y pasan desapercibidas hasta que no suponen una complicación mayor en la persona.

Establecer un diagnóstico certero de la trombosis venosa profunda (TVP) es primordial para evitar complicaciones agudas, como la embolia pulmonar, y crónicas asociadas al síndrome postrombótico.

El diagnóstico consiste en el modelo de Wells, el dímero D y la ecografía Doppler.

PALABRAS CLAVE: Trombosis venosa profunda, diagnóstico, Dímero D, Ecografía por compresión.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis (DVT) is a disorder in which a clot (thrombus) forms in the wall of the vein and is associated with inflammation of the vein wall and some degree of flow obstruction.

50% of DVTs are asymptomatic and go unnoticed until they pose a major complication in the person.

Establishing an accurate diagnosis of deep venous thrombosis (DVT) is essential for preventing acute complications (such as pulmonary embolism) and chronic complications associated with post-thrombotic syndrome. Currently, there are well-established diagnostic algorithms for lower extremity DVT.

Diagnosis consists of the Wells model, D-dimer, and Doppler ultrasound.

KEYWORDS: Deep venous thrombosis, diagnosis, D dimer, Ultrasonography.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

DESARROLLO DEL TEMA

La trombosis venosa profunda (denominada también tromboflebitis) es un trastorno en el que se forma un coágulo (trombo) en la pared de la vena y se asocia a inflamación de la pared venosa y cierto grado de obstrucción del flujo.

Los trombos venosos son más frecuentes que los arteriales porque las presiones y el flujo dentro del sistema venoso es menor. Los trombos pueden formarse en las venas superficiales y profundas.

Las venas profundas de las piernas, sobre todo de la pantorrilla y pelvis crean el entorno más susceptible de trombosis venosa. Aproximadamente el 80% de las TVP comienzan en las venas profundas de la pantorrilla y con frecuencia se propagan a las venas poplíteas y femoral.

Tres factores patológicos, conocidos como triada de Virchow se asocian a la tromboflebitis: estasis de sangre, lesión de los vasos y aumento de la coagulación de la sangre. (1)

La TVP suele ser asintomática, el 30-40% de los casos pasan desapercibidos ya que no se presentan los síntomas habituales, algunos pacientes no se dan cuenta de que tienen un cóagulo en una vena profunda hasta que provoca una enfermedad más grave. (2)

‒ Manifestaciones de la trombosis venosa

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• En general asintomática
• Dolor sordo en la extremidad afectada, sobre todo al caminar
• Posible hipersensibilidad, calor, eritema en la vena afectada
• Cianosis de la extremidad afectada
• Edema de la extremidad afectada

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

• Dolor e hipersensibilidad localizados en la vena afectada
• Enrojecimiento y calor siguiendo el trayecto de la vena
• Cordón palpable en la vena afectada
• Edema y enrojecimiento del tejido circundante (3)

‒ Localización venas sistema venoso

• Venas del sistema venoso profundo

Principalmente estamos hablando de venas que encontramos en el interior de los músculos, y las principales son: la vena femoral y la vena iíaca.

La vena femoral común, es la primera gran vena a nivel de la ingle, por debajo del ligamento inguinal. Esta vena drena a la vena ilíaca que es una vena de gran tamaño que conduce la sangre venosa a través de la pelvis hacia la vena cava inferior que es la vena que llevará toda la sangre venosa en dirección al corazón.

La vena femoral común, se bifurca en dos venas:

1. La vena femoral profunda que que recoge todo el drenaje venoso de la la musculatura de toda la zona posterior del muslo.
2. La vena femoral superficial que drena la sangre venosa que recibe de la vena poplítea, que es aquella vena que encontramos detrás de la rodilla.

La función de la vena poplítea es recoger la sangre de todo el territorio distal. A nivel distal tenemos dos venas que circulan al lado de la arteria, hablamos de venas tibiales posteriores, venas tibiales anteriores y las venas peroneas. Las venas gemelares son una especie de esponja que tenemos dentro de los gemelos y se consideran venas que forman parte del sistema venoso profundo. Son venas importantes puesto que forman parte de la bomba muscular.

• Venas del sistema venoso superficial

Esta parte tiene su importancia a nivel clínico y quirúrgico ya que en ellas encontramos la mayoría de las patologías venosas.

1.La vena safena interna que se origina en la vena femoral común y que tiene un trayecto superficial a través de todo el lado interno del muslo hasta el tobillo.

2. La vena safena externa es aquella vena que drena en la vena poplítea en la zona posterior de la rodilla, que tiene un trayecto por la cara posterior de la pierna por encima de los gemelos.

• Venas perforantes

Por último las venas perforantes son aquellas venas que comunican las venas del sistema venoso profundo con las del sistema venoso superficial. Existen varias a nivel de todo su trayecto y se dividen en dos tipos:

Directas, que comunican directamente una vena del sistema venoso superficial con una vena del sistema venoso profundo.

Indirectas, que comunican una vena del sistema vensoso superficial con una vena muscular y ésta, a su vez, se comunica con una vena del sistema venoso profundo. (4)

‒  Factores de riesgo

• Edad: Di nisio et all describe en sus investigaciones un aumento de casos en edades superiores a los 80 años.
• Trauma y cirugía ortopédica: en fracturas de miembros inferiores, se observa un mayor riesgo de presentar TVP en comparación a un trauma en otras áreas anatómicas debido a que los pacientes se someten a períodos extensos de inmovilización.
• Cáncer: debido a la posible inhibición a nivel plasmático de la proteína C y S, los pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico son más susceptibles a sufrir un evento trombótico.
• Trastornos de hipercoagulabilidad: la deficiencia del factor V de Leiden, síndrome antifosfolipídico, deficiencia de antitrombina y anormalidades a nivel de la proteína C y S presentan un riesgo mayor de padecer esta enfermedad.
• Otros: insuficiencia cardíaca congestiva, terapia hormonal, obesidad, anestesia, infección, embarazo y puerperio. (5)

‒ Diagnóstico

La exploración física y la historia clínica del paciente son pobres predictores independientes para TVP, por lo que la valoración siempre debe iniciar con la estratificación del riesgo mediante la escala de Wells y a continuación con pruebas complementarias, entre ellas dímero D y ecografía Doppler. (6)

 La escala de Wells evalúa los siguientes parámetros:

• Cáncer activo que ha sido tratado en los últimos seis meses o se encuentra en control paliativo.
• Parálisis o inmovilización en miembro inferior.
• Reposo mayor de tres días o cirugía mayor en el último mes.
• Dolor en el trayecto
• Incremento mayor de tres centímetros en la pantorrilla de la extremidad afectada
• Edema con fóvea
• Circulación venosa colateral superficial
• Diagnóstico alternativo o mayor que trombosis venosa profunda.

La escala de Wells es un método de diagnóstico con baja especificidad, sin embargo, permite un abordaje rápido y apropiado en pacientes con clínica sospechosa, en estos casos, se le asigna una puntaje en base a los síntomas y factores de riesgo asociados para padecer esta entidad, en los casos con índices de riesgo muy bajo, puede evitar efectuar otras pruebas más complejas. Esta clasificación divide al paciente en tres situaciones o riesgos:

• Bajo riesgo: son los pacientes que presenta una puntuación de 1 o menor y presentan un riesgo de padecer trombosis venosa profunda del 5%.
• Moderado riesgo: puntaje 1 a 2 con un riesgo de 33% de padecer eventos trombóticos.
• Alto riesgo: con un puntaje mayor a 2, con un riesgo de hasta 85% de presentar esta condición. (7,8)

‒ Dímero D

El dímero D es un fragmento proteico resultado de la disolución de la fibrina que por lo general se encuentra elevado en trastornos trombóticos; sin embargo, no es un marcador específico para TVP debido a que puede elevarse en afecciones no trombóticas (edad avanzada, embarazo, malignidad, traumatismo, operaciones, infección y anomalías inflamatorias). El punto de corte se ha calculado en 500 ng/ml para considerarse como prueba positiva.

Los pacientes de la categoría baja pueden someterse a una prueba de dímero D; si resulta negativa, se puede descartar razonablemente el diagnóstico de TVP. Si el valor de dímero D es elevado, o si se registra una puntuación intermedia o alta en función de la escala de Wells, debe solicitarse una ecografía de la extremidad inferior. (9)

‒ Ecografía Dopler

El examen permite practicar cortes longitudinales y transversales de venas ilíacas, femorales y poplíteas, estudiando simultáneamente la funcionalidad de los diferentes segmentos venosos.

La ecografía Doppler color, debido a su alta sensibilidad (100%), especificidad (62 a 83%) es la prueba más utilizada en la evaluación de la enfermedad.

La ecografía doppler no solo es útil para determinar la localización del trombo y sus características; también es de gran utilidad para descartar cualquier otra causa no trombótica, que explique la sintomatología y para la planificación del tratamiento. Estudios ecográficos negativos de trombosis venosa no descartan la existencia de esta. (10)

CONCLUSIONES

La trombosis venosa profunda se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores. El diagnóstico de trombosis venosa profunda se integra a través de un adecuado interrogatorio y sospecha clínica, la escala de Wells puede emplearse para clasificar a los pacientes con factores de riesgo pero posee una baja especificidad, en la actualidad el diagnóstico se hace mediante prueba de Dímero D positiva y ecografía Doppler.

En la literatura revisada se señala como signo directo de trombosis venosa la visualización del trombo, pero este no siempre se visualiza porque en muchos de los casos se localiza por debajo de la pantorrilla donde la exploración con la ecografía es menos sensible por tratarse de venas más finas y  profundas. Algunas personas no se dan cuenta de que tienen un coágulo o síntomas de un coágulo hasta que se convierte en una complicación mayor, en el 50% de los casos pueden pasar desapercibidos.

Para prevenir las complicaciones de la TVP, algunas veces mortales, es importante que los profesionales sanitarios conozcan los factores de riesgo y sepan identificar los signos, síntomas y resultados de las pruebas diagnósticas.

BIBLIOGRAFÍA

1 Medigraphic.com [Internet]. México D.F: Fisiopatología de la trombosis; 2007[consultado el 23 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2007/gms071d.pdf

2 nih.gov [Internet]. España: Instituto Nacional de Salud. 2017 [consultado el 24 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://salud.nih.gov/articulo/como-detectar-y-prevenir-la-trombosis-venosa-profunda/

3 LeMone P,  Burke K.  Asistencia de enfermería a los pacientes con trastornos vasculares periféricos. En: Martín-Romo M, editor. Enfermería médico quirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. 4º ed. Madrid: Pearson Prentice Hall; 2009. P 1186-1187.

4 Instituto vascular Salarich [Internet]. Cataluña. 2017. [consultado el 24 de septiembre de 2021]

Disponible en: https://institutovascularsalarich.es/venas-de-los-miembros-inferiores/amp/

5 Schwenk TL. Risk for recurrent venous thromboembolism following surgery. NEJM Journal Watch. [Internet]. 2019 [consultado el 24 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.jwatch.org/na49122/2019/05/16/risk-recurrent-venous-thromboembolism-following-surgery

6 Bernardi E, Camporese G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 2018 [consultado el 24 de septiembre de 2021];163:201-206.

Disponible en: htpps:// doi:10.1016/j.thromres.2017.10.006

7 Carpio-Cancino OG,  Vallejo-Bravo EK, García-Galán JE, Balice-Olguín O, Navarro-Sánchez D. Trombosis venosa profunda masiva. Rev Mex Angiol [Internet]2016;[consultado el 26 de septiembre de 2021]. 44(3): 88-92

Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexang/an-2016/an163a.pdf

8 Wells, PS et al: Lancet 1997; 350 (9094): 1795-8

9 Chama-Naranjo A, Becerra-Bello J, Valdez Sánchez R. A., Huerta-Huerta H. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Rev. mex. angiol.  [Internet]. 2021  Mar [consultado 26 de septiembre 2021] ; 49( 1 ): 24-32.

Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2696 130X2021000100024&lng=es.

10 García Fajardo J.D, Bolaño Vaillant S, Dosouto Infante V, Flores Ramírez I, Pascual Díaz J.D. Ecografía Doppler en el diagnóstico de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Multimed  [Internet]. 2020  Dic [consultado el 28 de septiembre  2021] ;  24( 6 ): 1271-1282.  Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1028-48182020000601271&lng=es.