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Tumor de ovario fetal. A propósito de un caso

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Ecosonografía fetal. Tumor ovario

FIGURA 2: Ecosonograma prenatal a las 34 semanas de gestación donde se evidencia tumoración quística de ovario derecho que mide 64.9mm× 50mm× 73mm en un feto de sexo femenino.

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Ecosonografía recién nacido. Tumor ovárico

FIGURA 3: Ecosonograma abdominal de recién nacido donde se evidencia imagen quística en ovario derecho de 2.1cm×3.0cm×2.6cm, de pared fina, tabicado, con un volumen de 8.8cc.

Discusión

Se han identificado diferentes factores de riesgo fetales (hipotiroidismo) y maternos (placentas grandes, diabetes, isoinmunización Rh y toxemia) en el desarrollo de los quistes ováricos en el feto (1,2,4,6). El antecedente de polihidramnios aparece en el 18% de los casos, y es más frecuente cuando el quiste mide más de 6 cm de diámetro. Existe un ligero predominio en cuanto a su localización izquierda (44%), con respecto a la derecha (31%) y los bilaterales (25%). Siempre que se detecte una tumoración ovárica es importante evaluar el ovario contralateral; no está indicada la gonadopexia cuando se sabe que la causa de la torsión ovárica es el quiste (6).

Diferenciamos dos tipos de quistes ováricos: simple y complicado.

El simple sería anecogénico, con pared delgada, sin componentes sólidos ni nivel hídrico, y probablemente corresponda a un quiste folicular benigno. Su diagnóstico diferencial incluiría, sobre todo, otros quistes, como el de colédoco, pancreático, suprarrenal, esplénico, de uraco, entérico y mesentérico, así como el hidrometrocolpos, la hidronefrosis, la megavejiga y la peritonitis quística meconial (7). El quiste ovárico complicado, complejo o con patrón de torsión, sería hipoecogénico o ecogénico, con niveles hídricos, detritus, componentes sólidos, septos y/o calcificaciones en su interior. Su diagnóstico diferencial incluiría fundamentalmente el teratoma quístico, el cistoadenoma seroso, otros tumores ováricos sólidos, el meningocele anterior, el neuroblastoma y el linfangioma abdominal.

El 24% de los casos presentan complicaciones, como la compresión visceral intestinal o urinaria, la rotura, la hemorragia intraquística, la perforación intestinal o la incarceración de hernia inguinal; la más frecuente de todas es la torsión ovárica (1-4,6). Aunque la torsión ovárica puede presentarse antes o después del nacimiento (1,2,5,8,9) es más habitual que suceda intraútero.

La mayoría de los quistes simples menores de 4 cm no causan torsión y se resuelven espontáneamente entre el tercer y cuarto mes de vida extrauterina, debido a la depleción de hormonas maternas que estimulaban el ovario fetal (3,4,6). La frecuencia de las complicaciones está relacionada con el tamaño del quiste, de modo que el 85% de los quistes grandes (5 cm) y el 31% de los pequeños (<5 cm) requerirán ooforectomía, mientras que el 15% de los grandes y el 69% de los pequeños presentarán una resolución espontánea (1,2).

Su manejo prenatal y posnatal es controvertido, y se buscan alternativas a la cirugía convencional, ya que provoca un alto índice de ooforectomía. El objetivo es preservar, en la medida de lo posible, el tejido ovárico. Este manejo deberá tener en cuenta la localización, el tamaño y la naturaleza del quiste, así como el momento de su diagnóstico y su historia natural (7).

Algunos autores han tratado de analizar y reunir criterios que establezcan la indicación de la aspiración del quiste intraútero con el objetivo de descomprimirlo y prevenir la torsión ovárica.

Estos criterios, todavía motivo de controversia, serían los siguientes:

a) quiste >4 cm; b) crecimiento >1 cm por semana; c) cambio de posición durante el examen ecográfico seriado (1,2,6).

Actualmente se desconoce la morbimortalidad materna o fetal asociada a la aspiración intraútero del quiste de ovario, así como la frecuencia de su recurrencia (2). También se ha planteado adelantar el parto en el feto con maduración pulmonar tras el diagnóstico prenatal de una posible torsión ovárica detectada en la ecografía, con intención de salvar el ovario.

Esto ha sido rechazado por las limitaciones de la ecografía en el diagnóstico prenatal de la torsión ovárica y por las consecuencias que podría traer adelantar el parto (10). Tan sólo podría considerarse, en opinión de algunos autores, en la valoración puntual, caso por caso, para el quiste bilateral.

En el manejo posnatal existe bastante unanimidad respecto a la realización de un tratamiento conservador si el quiste es pequeño (<5 cm) y asintomático, con controles ecográficos periódicos, esperando su resolución espontánea en 4-6 meses, lo que ocurre en la mayoría de los casos (6). Las indicaciones de cirugía incluirían los quistes de gran tamaño (>5 cm ó >25 mL) y los quistes que migren, debido a su alto riesgo de torsión, los quistes complicados y los que presenten algún tipo de sintomatología o sospecha de tumoración ovárica (4,6,8). Se ha propuesto la cirugía en los primeros días de vida, cuando los signos ecográficos de hemorragia se desarrollan en el periodo inmediatamente previo o posterior al parto, ya que tras 1-2 semanas de producirse el fenómeno hemorrágico, la probabilidad de poder salvar un ovario funcional es mínima. El abordaje laparoscópico para el tratamiento de estos quistes ha resultado ser un método efectivo, con buenas tasas de conservación del ovario y pocas complicaciones.

En ocasiones, la imagen de torsión observada en la ecografía prenatal no se detecta en el recién nacido asintomático. Su desaparición espontánea podría deberse a la reabsorción de un quiste hemorrágico, a que se trata de un quiste de cuerpo lúteo fetal o una detorsión espontánea. Según esto se podrían adoptar dos actitudes: a) realización de una laparotomía exploradora, con el objetivo de prevenir las complicaciones que pudieran surgir de la adhesión del ovario necrótico a otra víscera (4), y b) actitud conservadora, dado que en la mayoría de los casos la cirugía es innecesaria (10). Existen