Tumor Estromal de Ciego. Consideraciones Clínicas y Terapéuticas. Presentación de Caso Clínico

Técnicas de Inmunohistoquímica

Se realiza estudio por inmunohistoquímica al tumor, mediante el sistema Avidina – Biotina, utilizando Anticuerpos Monoclonales, interpretado de la siguiente manera:

CD 117: Negativo, S 100 Positivo, DOG 1: Negativo, Ki 67: 10 % (Bajo índice de proliferación celular), CD 34: Positivo.

Diagnóstico: Tumor Estromal de Intestino Grueso “Ciego” GIST.

Nota: Los hallazgos Inmunohistoquímicos son vinculables a Tumor Estromal con diferenciación Neural. De acuerdo a la bibliografía consultada un 5 % de los Gist son negativos con la tinción con C-KIT (CD 117). Dr. Ricardo Ferraris – Anatomopatólogo

Discusión

El termino GIST -Tumor Estromal Gastrointestinal se utilizó por vez primera en 1983, Mazur y Clark lo emplearon para designar unos tumores no epiteliales del tubo digestivo, que carecían de rasgos ultraestructurales de músculo liso y características inmunohistoquímicas de célula de Schwann (2). Es el sarcoma más frecuente del tracto gastrointestinal (TGI). Supone el 2% de tumores a este nivel del colon (7,13).

Los tumores Gist generalmente se localizan en estomago (60-70%), seguido de intestino delgado (20-25%), colon y recto (5%) y esófago (<5%). La mayoría son esporádicos y en un 95 % de los casos es solitario y se presenta generalmente entre la quinta a séptima década de la vida con igual distribución de genero. (1,2,3,4)

Se estima una incidencia de 2.500 a 6.000 casos por año en Estados Unidos. Aunque la presentación clínica varía dependiendo del tamaño de tumor y la localización anatómica del mismo, frecuentemente se encuentran incidentalmente al realizar una endoscopia o estudio de imágenes; como es el caso que presentamos (22).

Constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que para su clasificación correcta, requieren el concurso no solo de la histología clásica, sino también de la inmunohistoquímica, la microscopía electrónica para valoración cito estructural, y en algunos casos hasta de la citogenética (18).

Si bien algunos de ellos reúnen las características inmunohistoquímicas del músculo liso, lo cual los califica para la denominación de leiomioma – leiomiosarcoma, otros presentan características de vaina de nervio periférico, los Schwannomas y la gran mayoría no presentan las características antigénicas ni de las células musculares de la pared ni la de los nervios periféricos. Surge de este nuevo hallazgo una nueva clasificación de los tumores, abarcan un amplio espectro de cuadros que va desde tumores benignos hasta tumores altamente agresivos (3).

Los tumores pequeños pueden ser asintomáticos y encontrarse como un hallazgo endoscópico, laparoscópico o por imágenes. Estas neoplasias con potencial maligno incierto, comportándose virtualmente como tumores benignos hasta canceres muy agresivos, muchas veces metastásicos al diagnóstico. El grupo de tumores agresivos representa entre un 20 y un 45% de todos los GIST, y tendría una incidencia de 5 por millón de habitantes.

Todavía hoy estas lesiones despiertan controversia en cuanto a su nomenclatura, histogénesis, diagnóstico y pronóstico.

Nuestro interés es de comunicar un tumor estromal de ciego, con diferenciación neural por la escasa incidencia quirúrgica, llamar la atención a los cirujanos e internistas, de estas excepcionales neoplasias.

Los GISTs son neoplasias mesenquimatosas derivadas de las células intersticiales de Cajal, células “marcapaso” gastrointestinales encargadas de la regulación de la peristalsis intestinal y por tanto muy importantes en la motilidad autónoma del TGI (5,6). Existen tres tipos histológicos: celular ahusada (70%), celular epitelioide (20%) y, raramente, el tipo celular mixto (2)

Los GISTs son tumores mesenquimatosos KIT-positivos (7). La expresión intensa de CD117 (proteína KIT) se observa en la mayoría de los casos de todas las variantes histológicas de los GISTs, tanto benignos como malignos, independientemente de su localización. Sin embargo, la expresión de KIT se debe interpretar con cautela, ya que los liposarcomas, angiosarcomas, sarcomas Ewing y seminomas también pueden expresar KIT. Además del CD117, otros marcadores útiles para el diagnóstico de los GISTs incluyen: el antígeno CD34, positivo en muchos tumores de origen mesenquimatoso, que se expresa en el 60-70% de los GISTs; la actina es otro elemento que normalmente se expresa en los GISTs de músculo liso y es positiva en 20-40% de los casos; mientras que la positividad a desmina es muy rara en los GISTs. Por otra parte, son uniformemente positivos para caldesmina de alto peso molecular, pero en general no expresan la proteína S100, (8,9), lo cual es un rango indicador de diferenciación de músculo liso en los GISTs. Cuando las características histológicas, presentación clínica y reacciones inmunohistoquímicas son consistentes con GIST, la tinción positiva para KIT confirma el diagnóstico.

Aproximadamente 25 al 40% de los GISTs son malignos. Los criterios para esta designación incluyen que ya hayan provocado metástasis y/o que muestren invasión a órganos o estructuras adyacentes (2). Los criterios morfológicos más importantes y fácilmente aplicables para predecir el comportamiento tumoral son su tamaño (diámetro máximo de 2 cm) y el índice mitótico. Un índice mitótico menor a 5 mitosis por 50 campos se usa como un indicador de comportamiento benigno de estos tumores (10).

El cariotipo no es un método confiable para establecer el diagnóstico de GIST. El hallazgo citogenético característico tanto de los GISTs benignos como malignos es la monosomía del cromosoma 14, pero la pérdida del cromosoma 22 también es frecuente. Otras alteraciones citogenéticas, como la deleción de 1p y 9p, coinciden con progresión maligna (9).

Los tumores mesenquimáticos gastrointestinales (GIST), han sido bien definidos en

el estómago y el intestino delgado, pero no han sido documentados extensamente o contrastados con los verdaderos tumores de músculo liso del colon. El leiomioma de colon (3% del total) generalmente es un hallazgo incidental durante la colonoscopía. Frecuentemente son asintomáticos, ocasionalmente se pueden presentar como una masa abdominal, hemorragia, obstrucción intestinal o perforación (13).

La mayoría son esporádicos y en un 95 % de los casos es solitario y se presenta generalmente entre la quinta y la séptima década de la vida con igual distribución de género.

Existe una entidad rara, llamada tríada de Carney (11), que ocurre generalmente en mujeres jóvenes, e incluye GIST (en cualquier sitio del TGI), paraganglioma y condroma pulmonar.

La cirugía es el estándar de tratamiento para el GIST no metastásico. Debiera resecarse con criterio oncológico parecido a otros sarcomas intraabdominales, es decir, con un margen libre de tumor y no a través de la pseudocápsula que se produce en la interfase entre tumor y órganos y tejidos adyacentes, sin embargo el criterio para considerar una resección RQ no ha sido precisado (12,14). De involucrar órganos adyacentes se recomienda una resección en bloque de modo de obtener el margen oncológico. La ruptura del tumor espontáneamente o en el intraoperatorio se asocia a un alto riesgo de implante peritoneal y debe ser evitado, ya que son tumores frágiles cuando tienen hemorragia, degeneración quística o necrosis intratumoral. Debido a la baja frecuencia de metástasis ganglionares no se recomienda realizar linfadenectomía regional (13).

Es un tumor radiorresistente, además como otros sarcomas intraabdominales no pueden ser tratados con radioterapia por la importante morbilidad que se produciría al estar ubicados vecinos a otros órganos, que toleran limitadamente las dosis de radiación a administrar.

El mesilato de imatinib es un derivado 2-fenilaminopirimida administrado por vía oral (GlivecR, GleevecR) que actúa como un inhibidor competitivo del dominio que liga ATP de kit, PDGFRA y otras tirosina kinasas (4,19). Así el imatinib inhibe la actividad kinasa de la tirosina kinasa evitando su fosforilación y la activación de la cascada de señales intracelular. En estudios preclínicos se demostró una inhibición de la proliferación celular y un aumento de la apoptosis dosis dependiente, es útil en los tumores metastásicos (8,16).

Conclusión

1)            En tumores gastrointestinales de la pared del órgano afectado, que no invade la mucosa, pensar en “Tumor Estromal”.

2)            El hallazgo puede presentarse en forma “incidental”, en un número importante de casos y cuando no sobrepasan los 5 cm, en estudios por imágenes.

3)            La resección quirúrgica es la mejor opción terapéutica, con resecciones amplias o en bloque en tumores de gran tamaño.

4)            La posibilidad de neoplasia maligna y metastásica es de un 40 %; depende del tamaño del tumor y la cantidad de “mitosis”, por campo a la microscopía.

5)            El diagnóstico definitivo (estirpe tumoral – benignidad o malignidad), lo informa la anatomía patológica y la inmunohistoquímica.

Resumen

Se presenta una enferma con Tumor Estromal de Ciego (GIST), hallazgo en forma incidental en una ecografía abdominal. El estudio sistemático