Tumores vesicales: epidemiología, factores de riesgo asociados e histopatología. Revisión bibliográfica
Autora principal: María Soto Palacín
Vol. XVIII; nº 23; 1086
Bladder cancer: epidemiology, risk factor and histopathology
Fecha de recepción: 23/10/2023
Fecha de aceptación: 30/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 23; 1086
Autores:
Soto Palacín, María (1); Urdániz Borque, Sara (2); Pérez Rivarés, Cynthia (3), Palacín Castillo, María José (4); Noelia Lázaro de Fracassa (5); Rosana Urdániz Borque (6); Ana Belén Julián Gomara (1).
(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. (2) Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España (3) Hospital General, Valencia, España (4) Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España (5) Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España, (6) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
RESUMEN:
El cáncer de vejiga es uno de los tumores más frecuentes, ocupando el cuarto lugar en términos absolutos. España presenta una de las tasas de incidencia y mortalidad más altas de Europa.
Se ha estimado que la exposición ocupacional reiterada durante períodos largos de tiempo en industrias de alto riesgo aumenta el riesgo de desarrollar tumores vesicales. El tabaco también ejerce una notable influencia en el desarrollo de este tumor, de tal manera que la incidencia del cáncer de vejiga guarda relación directa con la duración del hábito de fumar y el número de cigarrillos fumados al día.
El cáncer vesical se origina del epitelio que recubre la superficie interna de la vejiga (urotelio); por tanto, los carcinomas uroteliales representan la mayor parte de los tumores vesicales (90-95%). Las variedades histológicas inusuales suponen menos de 10% de los casos.
Los tumores se clasifican en varios estadios (en función de parámetros como su tamaño, órganos afectos, diseminación a distancia, etc.) que tendrán una evolución diferente y requerirán tratamientos distintos. En el caso del cáncer de vejiga la clasificación más empleada es el sistema TNM, que valora la extensión del propio tumor (T, tumor primario), los ganglios linfáticos (N, del inglés nodes o ganglios) y la presencia de metástasis (M).
PALABRAS CLAVE: Tumor vesical, carcinoma urotelial, incidencia, factores de riesgo, histopatología.
ABSTRACT:
Bladder cancer is one of the most common tumors, ranking fourth in absolute terms. Spain has one of the highest incidence and mortality rates in Europe.
Repeated occupational exposure over long periods of time in high-risk industries has been estimated to increase the risk of developing bladder tumors. Tobacco also has a notable influence on the development of this tumor, in such a way that the incidence of bladder cancer is directly related to the duration of smoking and the number of cigarettes smoked per day.
Bladder cancer originates from the epithelium that lines the inner surface of the bladder (urothelium); therefore, urothelial carcinomas represent the majority of bladder tumors (90-95%). Unusual histological varieties account for less than 10% of cases.
Tumors are classified into various stages (depending on parameters such as their size, affected organs, distant dissemination, etc.) that will have a different evolution and require different treatments. In the case of bladder cancer, the most widely used classification is the TNM system, which assesses the extent of the tumor itself (T, primary tumor), lymph nodes (N, English nodes or ganglia) and the presence of metastasis (M).
KEYWORDS: Bladder cancer, urotelial carcinoma, incidence, risk factors, histpathology.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
El cáncer de vejiga es un grave problema de salud pública en España determinado por su alta incidencia, lo que conlleva un elevado consumo de recursos sanitarios. La incidencia del cáncer de vejiga posee una clara tendencia creciente, especialmente en países industrializados, donde la exposición a carcinógenos ambientales, ocupacionales y el consumo de tabaco es más notable. El estadio clínico al diagnóstico es el factor pronóstico independiente más importante para la progresión y supervivencia global.(1)
- EPIDEMIOLOGÍA
Desde el punto de vista epidemiológico, el cáncer de vejiga supone, aproximadamente, el 2% de todos los tumores malignos y el segundo tumor en frecuencia del tracto genitourinario. En general, la tasa bruta de incidencia anual es de 20,4/100.000. En términos de mortalidad, en 2012 se registraron 52.395 muertes por cáncer de vejiga con una tasa bruta de mortalidad anual de 7,1/100.0001. España presenta una de las tasas de incidencia y mortalidad más altas de Europa con un promedio de 12.200 nuevos casos por año.(2)
En el varón, este tumor se sitúa en el cuarto lugar después del cáncer de pulmón, de la próstata y del carcinoma colorrectal, mientras que en la mujer ocupa el décimo lugar en frecuencia y la relación estimada entre ambos sexos se sitúa entre 2,7-3,2 varones por cada mujer afecta.
La incidencia del cáncer vesical aumenta con la edad, siendo más frecuente en la población de más de 65 años de edad, aproximadamente el 70% de los pacientes con cáncer de vejiga lo son.
- FACTORES DE RIESGO
- Tabaquismo
De todos los factores de riesgo del cáncer de vejiga (3), el tabaquismo es el factor de riesgo mejor conocido del cáncer de vejiga, de modo que causa el 50‐65 % y el 20‐30 % de los casos en varones y mujeres, respectivamente.
Los supuestos componentes cancerígenos del humo del tabaco comprenden arilaminas, en particular, el potente carcinógeno 4‐aminobifenilo (4‐PBA), hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), compuestos N‐nitrosos, aminas heterocíclicas y diversos epóxidos.
La incidencia del cáncer de vejiga guarda relación directa con la duración del hábito de fumar y el número de cigarrillos fumados al día.(4) En un metaanálisis reciente se revisaron 216 estudios observacionales sobre tabaquismo y cáncer realizados entre 1961 y 2003, en los que se presentaron estimaciones de fumadores activos o ex fumadores. Las estimaciones conjuntas del riesgo de cáncer de vejiga revelaron una asociación significativa en los fumadores activos y ex fumadores.
En un análisis de 21 estudios, el riesgo relativo global calculado para los fumadores activos fue de 2,77 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,17‐3,54), mientras que un análisis de 15 estudios reveló que el riesgo relativo global calculado para los ex fumadores fue de 1,72 (IC del 95 %: 1,46‐2,04).(5) Se observó una disminución inmediata del riesgo de cáncer de vejiga en los que dejaron de fumar. Esta reducción rondó el 40% en los 1‐4 años siguientes a dejar de fumar y el 60 % después de 25 años, si bien el abandono del hábito tabáquico no disminuye el riesgo al nivel basal de los no fumadores.
- Exposición laboral a sustancias químicas
La exposición laboral es el segundo factor de riesgo más importante de cáncer de vejiga. Los casos relacionados con el trabajo supusieron el 20‐25 % de todos los casos de cáncer de vejiga en varias series. Los compuestos implicados en la exposición a sustancias químicas han sido derivados del benceno y arilaminas (2‐naftilamina, 4‐PBA, 4,4’‐metilenodianilina y o‐toluidina) y es probable que se produzca en profesiones en las que se emplean colorantes, gomas, tejidos, pinturas, cueros y productos químicos.
- Radioterapia
Se han descrito mayores tasas de neoplasias vesicales malignas secundarias después de aplicar radioterapia externa (RTE) por neoplasias ginecológicas malignas o tras el tratamiento del cáncer de próstata, como revela un estudio de cohortes poblacional en el que se identificó a 243.082 varones tratados por cáncer de próstata entre 1988 y 2003 en la base de datos estadounidense SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results). Las razones de incidencia normalizadas para el cáncer de vejiga que surge tras una prostatectomía radical (PR), RTE, braquiterapia (BT) y RTE‐BT fueron de 0,99, 1,42, 1,10 y 1,39, respectivamente, en comparación con la población general de los Estados Unidos. Dado que el cáncer de vejiga tarda mucho en desarrollarse, los pacientes tratados con radioterapia a una edad temprana son los que presentan un mayor riesgo y deben ser objeto de un seguimiento estrecho.(6)
- Esquistosomiasis vesical
La esquistosomiasis (bilharziosis) vesical se considera una causa definitiva de cáncer de vejiga, con un riesgo asociado cinco veces mayor. La esquistosomiasis es la segunda infección parasitaria más frecuente después del paludismo, con unos 600 millones de personas expuestas a esta infección en África, Asia, Sudamérica y el Caribe.
- Tumores sincrónicos y metacrónicos de las vías urinarias superiores
En ciertos casos, existe una asociación entre tumores de las vías urinarias superiores (TVUS) y cáncer de vejiga. Se ha comunicado que la incidencia de TVUS después de un diagnóstico de cáncer de vejiga no infiltrante oscila entre el 1,7 y el 26 %.
En una revisión retrospectiva de 1.529 pacientes con cáncer de vejiga superficial primario que se sometieron a un estudio inicial de las vías urinarias superiores mediante urografía excretora, aquellos con un tumor situado en el trígono vesical tuvieron casi 6 veces más probabilidades de padecer un tumor sincrónico en las vías urinarias superiores.(7) Tan sólo la exploración de las vías urinarias superiores en los pacientes con un tumor localizado en el trígono o con varios tumores vesicales podría diagnosticar del 41 al 69 % de los TVUS, respectivamente.
Además, en la bibliografía se ha descrito que la incidencia global de cáncer de vejiga después del tratamiento de TVUS es del 15‐50%. Se ha propuesto que la siembra tumoral intraluminal y los efectos de las alteraciones de todo el campo urotelial explican las recidivas intravesicales. En la mayoría de los casos, el cáncer de vejiga aparece en los dos primeros años posteriores al tratamiento de un carcinoma de células uroteliales de las vías urinarias superiores. Sin embargo, el riesgo es de por vida y los episodios repetidos son frecuentes.
- HISTOPATOLOGÍA
Histológicamente, el 90% de los cánceres de vejiga son de origen urotelial, el 5% son carcinomas de células escamosas, y menos del 2% son adenocarcinomas u otras variantes.(8)
En 1998, la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) desarrolló una nueva nomenclatura para reflejar mejor la recurrencia y tasas de progresión del cáncer urotelial. Posteriormente, en 2004, la OMS adoptó el sistema de estadificación recomendado por la ISUP y es la nomenclatura histológica estándar para el carcinoma urotelial aceptada actualmente (con una ligera actualización en 2016 y 2022)(9) (Tabla 1).
El urotelio normal de la vejiga consta de varias capas de células epiteliales transicionales, que se apoyan sobre la membrana basal; en profundidad se extiende una capa de tejido conectivo que recibe el nombre de lámina propia, en el interior de la cual se encuentran haces musculares discontinuos, que reciben el nombre de muscularis mucosae. Más externamente se encuentra la pared muscular vesical, que recibe el nombre de muscularis propia y está formada por tres capas musculares con distinta disposición.
Las lesiones precursoras son una continua evolución desde la hiperplasia a la atipia; de esta, a la displasia y finalmente la aparición del cáncer. El carcinoma vesical se divide en dos grupos: los no musculo-invasivo (aquellos que no sobrepasan la lámina propia) y aquellos que llegan hasta la invasión muscular profunda (tumores vesicales musculoinvasivos o infiltrantes).
Histológicamente, existen numerosos subtipos de carcinoma urotelial (10):
- Carcinoma urotelial (el más frecuente, constituye >90% de todos los casos)
- Carcinoma urotelial con diferenciación escamosa o glandular
- Micropapilar
- Variante microcística/células en nido
- Microtubular
- Plasmocitoide
- Linfoepitelioma-like
- Células gigantes, difusas, indiferenciadas
- Sarcomatoide
- Carcinoma urotelial con diferenciación neuroendocrina parcial
- Carcinoma neuroendocrino puro
Actualmente, el sistema de estadificación usado por la comunidad internacional es la clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis), establecida en 2009, de la AJCC (American Joint Commission on Cancer), en conjunto con la IUCC (International Union Cancer Consortium). (11,Tabla 2)
En síntesis, la enfermedad catalogada como Ta y CIS, no tiene invasión de la membrana basal, pero si puede aparecer un crecimiento endofítico de tumores de bajo grado en la lámina propia. Respecto a la enfermedad T1, se puede dividir en enfermedad T1a y T1b, esta subdivisión se basa en la infiltración (T1b) o no (T1a) de la muscularis mucosa. Esencialmente, las estratificaciones en T1a y T1b sugieren que cuanto más profundo invade el tumor en la lámina propria, peor es la supervivencia. Esta subdivisión, en ese momento, no aceptada por la clasificación TNM, es una de las actualizaciones recogidas por la OMS en su última revisión en 2016.
Por otra parte, la enfermedad musculo-invasiva, se define en aquellos tumores, que sobrepasan la membrana basal (definida en la clasificación TNM, como T2 o superior). Se subdivide en T2a (invasión en la mitad interna de la muscularis propia) y T2b (invasión más allá de la mitad interna de la muscularis propia).
El carcinoma urotelial invasivo del músculo es, por definición, de alto grado y se compone de células cancerosas que se extienden a través de la lámina propia, hasta llegara los haces musculares. Hay casos raros de metástasis directa al músculo profundo, pero la gran mayoría de los casos son una extensión directa de un carcinoma urotelial de superficie a través de la lámina propia hasta el músculo
La enfermedad T3 constituye una invasión fuera de la vejiga propiamente dicha, llegando hasta el tejido periadiposo. La enfermedad T3a implica extensión microscópica, mientras que T3b implica extensión macroscópica. Clínicamente, enfermedad T3a se identifica por una masa palpable en el momento del examen bajo anestesia durante la resección transuretral inicial y posteriormente no es palpable después de resecar el tumor. La enfermedad T3b tiene una masa palpable persistente después de la resección transuretral del tumor.
La enfermedad T4a es la invasión de órganos vecinos, como el estroma prostático, el útero o la vagina; y la enfermedad T4b es la invasión de la pared pélvica o la pared abdominal.
Mención especial requiere el carcinoma in situ, al tratarse de un tumor intraepitelial, de alto grado y no musculo-invasivo. Desde un punto de vista clínico, el carcinoma in situ puede ser clasificado como:
- Primario: presencia de Cis aislado sin antecedentes previos ni tumores vesicales concomitantes.
- Secundario: Cis detectado en el seguimiento de pacientes con tumores vesicales previos (sean Cis o no)
- Concurrente: Cis en la vejiga en presencia de cualquier otro tumor vesical simultáneamente.
La particularidad de dicho tipo de tumor reside en su dificultad para el diagnóstico ya que puede pasar desapercibido o incluso confundido con lesiones inflamatorias durante la cistoscopia. Suele ser a menudo multifocal, encontrándose tanto a nivel vesical como en el tracto urinario superior o uretra simultáneamente.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Aránzazu González del Alba Baamonde, T. L. Acuña Gutiérrez. Epidemiología y factores pronósticos en cáncer de vejiga Revisiones en cáncer, ISSN 0213-8573, Vol. 26, Nº. 6, 2012 (Ejemplar dedicado a: Cáncer de vejiga (II)), págs. 245-253
2. Martinez RH, Rueda OB, Ibarz L. Tumor vesical: presente y futuro. Med Clin (Barc) [Internet]. 2017 ;149(10):449–55. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.009
3. Stenzl A, Cowan NC, de Santis M, Kuczyk M, Merseburger AS, Ribal MJ, et al. Guía clínica sobre el cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico. 2010.
4. Brennan P,Bogillot B, Cordier S, Greiser E, Schill W, Vineis P et al. Cigarette Smoking and Bladder Cancer in Men: A Pooled Analysis of 11 Case-Control Studies. International journal of cancer [Internet]. 2000 ;86(2). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10738259/
5. Gandini S, Botteri E, Iodice S, Boniol M, Lowenfels AB, Maisonneuve P, et al. Tobacco smoking and cancer: A meta-analysis. International Journal of Cancer [Internet]. 2008 Jan 1;122(1):155–64. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17893872/
6. Nieder AM, Porter MP, Soloway MS. Radiation Therapy for Prostate Cancer Increases Subsequent Risk of Bladder and Rectal Cancer: A Population Based Cohort Study. Journal of Urology [Internet]. 2008 Nov;180(5):2005–10. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18801517/
7. Palou J, Rodríguez-Rubio F, Huguet J, Segarra J, Ribal MJ, Alcaraz A, et al. Multivariate analysis of clinical parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumor. Journal of Urology [Internet]. 2005;174(3):859–61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16093970/
8. Lopez-Beltran A, Cheng L. Histologic variants of urothelial carcinoma: differential diagnosis and clinical implications [Internet]. Vol. 37, Human Pathology. Hum Pathol; 2006. p. 1371–88. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16949919/
9. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, Ulbright TM;, Reuter VE. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. [cited 2020 Jul 13]; Available from: www.zora.uzh.chYear:2016
10. European Association of Urology. EAU.Non-muscle-invasive Bladder Cancer. Pathological staging and classification systems. [Internet]. . Disponible en: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/pathological-staging-and-classification-systems
11. Edge SB, Compton CC. The american committee on cancer: The 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM [Internet]. Vol. 17, Annals of Surgical Oncology. Ann Surg Oncol; 2010. p. 1471–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20180029/