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Úlcera de Martorell: revisión bibliográfica

Úlcera de Martorell: revisión bibliográfica

Autora principal: Marta Fabra García

XVI; nº 18; 897

Martorell ulcer: a bibliographic review

Fecha de recepción: 30/08/2021

Fecha de aceptación: 28/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 18; 897

Autora: Marta Fabra García1

Coautoras: Vanessa Soriano Paños2, Sara Hernaiz López3, Paula Cerdán Pérez4, Patricia Calvo González5, Pilar Baquerizo Sancho6.

  1. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria del Centro de Salud Parque Zaragoza, España.
  2. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria del Centro de Salud Parque Zaragoza, España.
  3. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Nuestra Señora de Zaragoza, España.
  4. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria del Centro de Salud Zaragoza, España.
  5. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera del Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra, España.
  6. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera de Atención Primaria del Centro de Salud Parque Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para- la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El término de úlcera de Martorell se define como un subtipo de úlceras isquémicas, estando estas asociadas a una complicación poco frecuente de la hipertensión. Estos se presentan con mayor frecuencia en la zona latero-dorsal del gemelo. Este artículo sintetizará una revisión de la literatura para el diagnóstico y tratamiento precisos de esta dolorosa condición debilitante.

Palabras clave: Úlcera de Martorell, úlcera hipertensiva.

ABSTRACT

Martorell hypertensive ulcer is defined as a subset of ischemic ulcers which are associated with a rare complication of hipertension. These occur most commonly on the lateral-dorsal calf and are associated with hypertension and diabetes. This article will synthesize a review of the literature for the accurate diagnosis and treatment of this painful debilitating condition.

Keywords: Martorell’s ulcer, hipertensive ulcers.

INTRODUCCIÓN

Descrita por primera vez en 1949 por el español Fernando Martorell, del cual reciben su nombre, las úlceras de Martorell (UM) son complicaciones poco frecuentes en pacientes que padecen hipertensión sistémica crónica, con una prevalencia la cual oscila de 0,10% a 0,30% y con una incidencia de 3 a 5 nuevos casos por cada mil personas cada año, teniendo en cuenta que esta cifra debería duplicarse cuando se acota la población a mayores de 65 años1.

La hipertensión sistémica provoca una lesión arteriolar y el conjunto de esta junto con la obstrucción de las arteriolas estimulan la producción de un exceso de fibrina, que a su vez dan lugar a una reducción de la perfusión de los tejidos adyacentes y una isquemia local, con la consecuente aparición de la úlcera. A pesar de la afectación ateriolar, las grandes arterias no se encuentran afectadas, por lo que los pulsos distales son habitualmente perceptibles2.

La presentación clásica incluye una mácula o pápula eritemato-violácea en la extremidad inferior muy dolorosa, que se cubre con una costra necrótica y se ulcera, a veces rodeada de un halo violáceo livedoide presentando bordes necróticos, cianosis y eritema perilesional. Es de rápida evolución y se localiza en la cara anterior o latero- dorsal del tercio inferior de las piernas3.

Existen diferentes teorías que intentan explicar la aparición de estas lesiones. La duda más fundamentada actualmente es que la HTA, por si sola, no es condición suficiente, ya que debe asociarse a otras alteraciones, como la Diabetes Mellitus, que afectaría a un gran número de pacientes que sufrirían una alta resistencia vascular, lo que evitaría la relajación compensatoria distal que se produce normalmente en casos de obstrucción vascular, con la consiguiente disminución de la perfusión distal y la aparición de las heridas.

Los efectos adversos a nivel cutáneo son múltiples y bien conocidos por la mayoría de los dermatólogos, pero tal vez no tanto en otras especialidades que también reciben pacientes con úlceras de miembros inferiores. Dentro de esos efectos se describe el retraso de la cicatrización, a causa de la acción que ejercen sobre queratinocitos, fibroblastos, tejido vascular y debido al efecto antiinflamatorio. Actúan sobre los queratinocitos, retrasando la reepitelización y generando atrofia epidérmica, disminuyen la proliferación de fibroblastos, con la reducción de la síntesis de colágeno y sustancia amorfa y disminuyen la angiogénesis, retardando la formación de tejido de granulación. Por lo tanto, los glucocorticoides afectan a todas las etapas de la cicatrización4.

El diagnóstico clínico de la UM se realiza considerando los hallazgos descriptos anteriormente, además de los signos característicos en el examen físico: presencia de pulsos periféricos en miembros inferiores que aseguran una presión a nivel del tobillo de 60 mmHg medido por doppler a nivel de la arteria pedia o tibial posterior.

Los métodos complementarios de diagnóstico útiles para evaluar la presión de perfusión a nivel de la piel y la mínima resistencia vascular es el clearence radioisotópico.

El tratamiento consiste en el control estricto de la presión arterial (diastólica < 100 mmHg), evitando utilizar Bloqueantes (trastornos microcirculatorios y empeoramiento del cuadro). El debridamiento quirúrgico agresivo potencia el área de necrosis resultando en un ‘‘crecimiento’’ de la lesión debido a la imposibilidad de los tejidos locales de iniciar la curación de la herida, establecer un mecanismo de defensa bacteriológica y una respuesta adecuada para la intervención traumática al debridamiento mecánico. Algunos autores aconsejan el tratamiento conservador en úlceras < de 4 cm (tratamiento médico) y para lesiones >de 4 cm injerto con un parche de piel3.

OBJETIVOS

Objetivo general

Mejorar las competencias del lector sobre el cuidado de pacientes que presentan úlceras de Martorell.

Objetivo específico

–      Identificar, analizar y sintetizar la literatura actual sobre la Úlcera de Martorell.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica disponible acerca de la úlcera de Martorell. Dicha revisión se ha centrado en un conjunto de etapas enfocadas a la obtención de evidencia publicada de calidad y adecuación al tema expuesto, con el posterior análisis y síntesis de la información obtenida.

Para la realización de esta revisión se ha buscado en las bases de datos de PubMed, Scielo, Cuiden y Dialnet. Asimismo, la búsqueda de artículos se ha completado con la consulta en revistas digitales como “Enfermería Dermatológica” o “RECIMUNDO”. Se utilizaron las palabras clave tanto en inglés como en español con el fin de abarcar la mayor literatura disponible posible.

Las palabras clave que han sido utilizadas para llevar a cabo la búsqueda han sido: úlcera de Martorell, úlcera hipertensiva.

La estrategia de investigación se ejecutó con el operador booleano “AND”, que fue de ayuda a la hora de acotar los resultados.

Como término de exclusión se ha decidido prescindir de aquellos artículos o publicaciones publicados antes del año 2008, puesto que no se trata de un tema con bibliografía demasiado extensa, cuyo idioma no fuese inglés, español o portugués y de la literatura que no estuviese disponible de manera gratuita. Finalmente, se encontraron 9 artículos de los cuales se obtuvo la información para la realización de esta revisión.

RESULTADOS

Aunque el origen de estas lesiones se plantea como multifactorial, en general se desconoce. Ni el mismo Martorell pudo explicar por qué las lesiones se producían en el mismo lugar con la misma bilateralidad y simetría, aunque algunos autores sugieren una hiperplasia de la capa íntima e hipertrofia de la túnica media de las arteriolas, sumado a una alta resistencia vascular, la cual dificulta la perfusión tisular5.

Los antecedentes de episodios vasculares y los factores de riesgo vascular también son habituales en estos pacientes, detectándose sobrepeso según la bibliografía aproximadamente en el 30–50 % de los casos.

Paralelamente, el antecedente de hipertensión arterial, de predominio diastólico, de larga evolución y mal controlada, aparece en el 100% de los casos y nos debe orientar hacia esta categorización.

Además de la hipertensión, hasta un 40-60% de los pacientes con úlcera de Martorell presentan diabetes mellitus, lo cual agrava el cuadro significativamente, debido al aumento de la resistencia vascular y las alteraciones neuropáticas que se asocian a esta enfermedad crónica. En cuanto a la presentación, las UM se relacionan habitualmente con un traumatismo previo, aunque también se dan casos de aparición espontánea6.

No es menos importante realizar un buen diagnóstico diferencial de la lesión, aplicar protocolos correctos, como puede ser la medición del índice tobillo brazo, para descartar o corroborar la patología.

El diagnóstico a menudo requiere que otras causas de úlceras de la extremidad inferior tales como insuficiencia arterial, venosa y enfermedades sistémicas deban ser excluidas. El diagnóstico clínico se realiza considerando los hallazgos descritos anteriormente, además de los signos característicos en el examen físico: presencia de pulsos periféricos en miembros inferiores que aseguran una presión a nivel del tobillo de 60 mmHg medido por doppler a nivel de la arteria pedia o tibial posterior. Las lesiones son específicas de la hipertensión arterial con hyalinosis subendotelial, engrosamiento y aumento en el número de núcleos de la capa media. Dichos hallazgos se encuentran en otros órganos, de ahí que se correlacione la característica histopatológica de esta úlcera con hipertensión arterial.

Los métodos complementarios de diagnóstico útiles para evaluar la presión de perfusión a nivel de la piel y la mínima resistencia vascular es el clearence radioisotópico.

Es de vital importancia una identificación correcta del tipo de úlcera, realizar escrutinio y descartar componente arterial, así como de posible etiología reumática, neoplásica o puramente venosa; por ello, realizar un historial clínico y evaluación física adecuados nos ayudará a diagnosticar la úlcera, así como a identificar casos donde es útil un perfil metabólico completo, o bien, manejo interdisciplinario en conjunto con otras especialidades. En la primera cita documentar la presencia de los síntomas venosos (edema, fatiga, calambres, prurito), factores exacerbantes y de alivio de los mismos.

La exploración física debe incluir cambios de coloración de la piel, patrón de las dilataciones venosas, tamaño y forma de la extremidad, así como un examen vas- cular completo. Documentar los anteceden- tes de trombosis venosa profunda (TVP), alteraciones de la coagulación y factores que puedan afectar la bomba muscular como la artritis. Es importante tener en cuenta ta- maño y características de la úlcera, primor- dialmente con fotografía, de modo que en próximas citas se valore de manera más objetiva la evolución de la misma7.

Respecto al tratamiento de la UM, se basa en el control estricto de la TA (manteniendo una PAD < 100 mmHg) con la prescripción médica de bloqueantes cálcicos, IECA y/o vasodilatadores, además de la analgesia pertinente para el dolor en caso de precisarla.

En ciertos casos se puede realizar un tratamiento diferenciado como el quirúrgico, simpaticectomía, que sólo se realizan en situaciones específicas para mejoría del dolor y de la micro- circulación. También existen la posibilidad del uso de PgE1 por su efecto vasodilatador y analgésico.

El tratamiento de la elastocompresión es un punto clave ya que coadyuva al reducir el edema, junto a un cuidado avanzado de heridas según requerimiento del lecho (esquema TIME), y si fuera necesario, la realización de injerto. El desbridamiento de la lesión está contraindicado en la UM ya que, si se realiza, se potencia el área de necrosis7,8,9.

DISCUSIÓN

La hipertensión es una de las enfermedades más prevalentes del mundo desarrollado en la actualidad, no obstante, la aparición de una UM es muy poco frecuente. Hay diferentes teorías para explicar la aparición de estas lesiones. Lo que está claro es que la hipertensión arterial no es condición suficiente, por lo que debe asociarse a otras alteraciones.

Un elevado porcentaje de pacientes también presenta diabetes mellitus. En estos pacientes se encuentra una alta resistencia vascular, que evita la relajación compensatoria distal que se produce normalmente en casos de obstrucción vascular, con la consiguiente disminución de la perfusión distal y la aparición de las heridas.

También se ha propuesto una alteración de la inervación simpática.

Por otro lado, no es infrecuente que la úlcera de Martorell se desencadene tras un traumatismo.

CONCLUSIONES

  1. Sería conveniente continuar las investigaciones centradas en el estudio de las úlceras hipertensivas, puesto que se ha objetivado una escasez de bibliografía sobre la úlcera de Martorell.
  2. El conocimiento sobre la úlcera de Martorell por parte de los profesionales sanitarios es de vital importancia para tomar las mejores decisiones a la hora de tratar con dichas lesiones.

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Garelli G, D’angelo J, Morales M. Úlcera de Martorell. Lect Vasc. 2009;12:737–
  4. Jacome Calle JF, Yumiseva Marín SG, Suárez Carvajal CA, Carrera Mena VP. Úlcera de Martorell: diagnóstico. 2020;4(1):55–62.
  5. Malhi, Harsimran Kaur; Didan, Ali; Ponosh, Stefan; Kumarasinghe, Sujith Prasad (2017). Painful Leg Ulceration in a Poorly Controlled Hypertensive Patient: A Case Report of Martorell Ulcer. Case Reports in Dermatology, 9(1), 95–102. doi:10.1159/000468977
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