Úlceras por presión y manejo de apósitos. El reto de la enfermería
La definición más aceptada en nuestro medio de úlcera por presión es la referente a “lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión y/ó fricción entre dos planos duros…
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
La definición más aceptada en nuestro medio de úlcera por presión es la referente a “lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión y/ó fricción entre dos planos duros, teniendo, como consecuencia, una degeneración rápida de los tejidos”. El envejecimiento de la población y el aumento de la dependencia ha hecho que en los últimos años la prevalencia de estas se haya elevado, considerándose un problema grave, con una gran repercusión económica en nuestro sistema sanitario, aparte de crear una gran morbimortalidad a nuestros pacientes, ya que, el que no es anciano es dependiente, o incluso ambas cosas, y con un mal tratamiento o mala prevención, no haríamos más que empeorar su situación. Poner el punto de mira en la prevención como mejor tratamiento, y formarnos en cómo tratarlas, una vez producidas, son los retos que debemos afrontar. Si conseguimos estos dos objetivos, por otro lado, nada fáciles de conseguir, reduciremos el problema de manera sustancial. La prevención es la clave, un buen cuidado de la persona dependiente, con cambios posturales frecuentes, buen estado nutricional, buena hidratación de la piel, con mecanismos de descarga de presión…junto con muchos más cuidados pueden conseguir disminuir enormemente el problema. Esto, junto con una buena formación en el tratamiento de las mismas por parte de enfermería sería lo ideal. La existencia de múltiples apósitos, sistemas, tipos de curas…dificulta la elección del tratamiento, tenemos que tener claro a que nos enfrentamos y con qué debemos hacerlo; y para ello, la formación enfermera en este campo es vital; ya que vamos a ser nosotras y nosotros las que tratemos las úlceras por presión y quienes debemos educar a la población para conseguir su prevención.
Palabras clave: úlceras por presión, apósitos, cura.
SUMMARY AND KEYWORDS
The most accepted definition of pressure ulcers in our environment is «ischemic lesions located in the skin and underlying tissues, with loss of cutaneous substance, produced by pressure and/or friction between two hard planes, resulting in rapid tissue degeneration». The aging of the population and the increase in dependence has meant that in recent years the prevalence of these has risen, being considered a serious problem, with a great economic impact on our health system, apart from creating a great morbimortality to our patients, since, the non-elderly is dependent, or even both, and with a bad treatment or bad prevention, we would only make their situation worse. Focusing on prevention as the best treatment, and training ourselves in how to treat them, once they have occurred, are the challenges we must face. If we achieve these two objectives, on the other hand, which are not easy to achieve, we will reduce the problem substantially. Prevention is the key, a good care of the dependent person, with frequent postural changes, good nutritional state, good hydration of the skin, with mechanisms of discharge of pressure… together with many more cares can manage to diminish the problem enormously. This, together with good training in the treatment of the same by nurses would be ideal. The existence of multiple dressings, systems, types of cures…makes it difficult to choose the treatment, we have to be clear about what we are dealing with and what we should do; and for this, nursing training in this field is vital; since it is going to be us who treat pressure ulcers and who must educate the population to achieve their prevention.
Key words: pressure ulcers, dressings, cure.
AUTORA
IRANTZU RIPA AISA. GRADUADA EN ENFERMERIA.
LA PIEL
Quiero hacer, en primer lugar, un breve recuerdo anatómico de la piel, que es el órgano más grande del cuerpo humano y como consecuencia va a sufrir muchas patologías y alteraciones.
La piel está compuesta por distintas capas, las dos principales son: la dermis y la epidermis. La epidermis es la capa más externa de la piel y la que se expone al daño ambiental en primer lugar. La dermis se encuentra debajo de la epidermis, más gruesa. En esta última se encuentran los anejos de la piel, como las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas, los cuerpos sensoriales o los folículos pilosos.
Debajo de la dermis ya encontramos el tejido subcutáneo, muscular, tendinoso, óseo…
La piel es el órgano diana de las úlceras por presión, debemos protegerla para evitar su aparición.
FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESION
Nos encontramos ante factores de riesgo de dos tipos: intrínsecos y extrínsecos.
Los intrínsecos son inherentes a la persona, como pueden ser: deficiencias nutricionales tanto por exceso como por defecto, deshidratación, deficiencias motoras y sensoriales, trastornos circulatorios, fiebre, anemia, edad avanzada, alteraciones del nivel de conciencia.
Los extrínsecos son externos a la persona como: ropa de cama inadecuada, jabones y colonias, yesos, tracciones o sondas…
ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESION
Hay cuatro estadios dentro de las úlceras por presión:
- “Estadio I: piel integra, pero con un hematoma que no palidece al presionar.
- Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a dermis y/o epidermis. Son muy dolorosas.
- Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
- Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. No presentan tanto dolor ya que el tejido sensitivo de la piel se encuentra destruido”.
Como se puede apreciar, a mayor estadio mayor gravedad. Además de que, a mayor estadio se presentaran muchas más dificultades de abordaje de las mismas.
PREVENCION DE LAS ÚLCERAS POR PRESION
Es en este aspecto en el que tenemos que hacer hincapié, ya que sería el máximo logro, prevenir las úlceras por presión para que nunca lleguen a producirse, evitando así todos los problemas asociados, como daño y sufrimiento al paciente y un importante gasto sanitario.
Deberemos inspeccionar, por lo menos una vez al día, íntegramente la piel de la persona, sobre todo encamada. El aseo será el momento adecuado para ello, ya que la persona tampoco va a sospechar que estamos evaluando el estado de la piel, evitándole preocupación innecesaria.
Tendremos en cuenta aspectos como la movilidad, ya que si el paciente esta encamado, por ejemplo, realizaremos cambios posturales cada 2 horas, aliviaremos la presión entre prominencias óseas, mantendremos la alineación corporal…Por otro lado, si el paciente es autónomo le animaremos a la deambulación lo máximo posible; y al cambio de postura siempre que lleve un tiempo en la misma.
Otro aspecto a tener en cuenta es la incontinencia; ya que la humedad mantenida y la irritabilidad de las heces va a dañar mucho la piel. Lo ideal sería el cambio de pañal y la higiene de la persona cada vez que sea necesario. Hay que mantener siempre la piel limpia, seca e hidratada.
Lo que también va a proteger al paciente de una úlcera por presión es conseguir un buen estado nutricional, hay que adaptar la dieta a su edad y a su patología, logrando un aporte adecuado de proteínas y un estado óptimo de hidratación.
Como última medida para garantizar el bienestar del paciente es proteger las zonas de riesgo, en ellas, se producen la mayor parte de las úlceras por presión. Estas son; sacro, glúteos, talones…por ello, hay que utilizar placas de protección en todas las zonas, aunque estas, no sustituyen los cambios posturales.
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESION
Las ultimas evidencias científicas, nos indican que, los mejores resultados se obtienen a través de una cura en ambiente húmedo. Con estas curas, mantenemos un ambiente cálido y húmedo, ideal para la proliferación celular. Hay que tener en cuenta que la piel perilesional siempre se tiene que mantener seca, ya que si no la podemos dañar.
El uso de esta cura viene recomendado ya que la actividad celular se realiza a unos 37 grados, y si dejamos el apósito seco o sin apósito la úlcera, no conseguimos estas temperaturas. Además, con la cura húmeda conseguimos aumentar el oxígeno y los nutrientes del lecho, facilitamos la migración celular, evitamos el crecimiento de microorganismos patógenos, reducimos el tiempo de cicatrización…
Por todo ello la elección de apósito no es nada sencilla, ya que el apósito debe cumplir con muchas características como: proteger la herida de agresiones externas, aportar la humedad necesaria para facilitar la migración celular, acelerando así el proceso de curación, controlar el exudado, ser de fácil manejo y cómodo para el paciente, mantener la temperatura en el lecho de la herida…
Antes del uso de apósitos en si como barrera, existen productos protectores de la piel integra, que serán de gran ayuda en las zonas de más presión o úlceras por presión tipo I, son los ácidos grasos hiperoxigenados y las cremas barrera. Por ejemplo, los ácidos grasos hiperoxigenados aplicados en prominencias óseas enrojecidas aceleran la recuperación de la piel por su mayor contenido en oxigeno; y las cremas barrera nos pueden ayudar a evitar úlceras por presión en zonas expuestas a humedad, ya que con su efecto barrera evitan que esta afecte a la piel.
Entrando ya en los apósitos propiamente dichos encontramos multitud, de distintas marcas, cada uno con unas peculiaridades distintas, pero a grandes rasgos vamos a encontrar:
- Hidrocoloides: tienen distintas presentaciones para adaptarse a la forma de la úlcera por presión, pero su componente principal es la carboximetilcelulosa sódica. Reaccionan con el exudado de la úlcera y así crean un gel húmedo que proporciona el ambiente húmedo tan necesario para la cicatrización. Aunque están contraindicados en úlceras por presión infectadas son de gran ayuda en las úlceras por presión en estadios iniciales.
- Hidrogeles: tienen un alto contenido en agua, proporcionando a la úlcera por presión la humedad necesaria, disminuyendo también el dolor. Están indicados en úlceras secas o poco exudativas; aunque también en úlceras con tejido desvitalizado, ya que favorecen el desbridamiento autolítico. Aplicables también, en grades úlceras , fistulas o tunelizaciones.
- Alginatos: compuestos por alginato cálcico y alginato sódico en distintos porcentajes según la presentación. Tienen acción hemostática por lo que serían los indicados en úlceras sangrantes o con tendencia a hacerlo.
- Apósitos de plata: los indicados en úlceras infectadas, según la presentación existen distintos mecanismos de activación de la plata sobre el lecho de la herida. Puede que necesiten apósitos secundarios para una mejor protección.
- Apósitos de carbón activado: el carbón activado presenta una acción neutralizante de los malos olores, por lo tanto, estarían indicados en úlceras que presenten malos olores.
- Apósitos de colágeno: el colágeno es una proteína fibrosa que forma tejido conjuntivo. Tiene propiedades hemostáticas y estimula el proceso de granulación. Estarían indicados en úlceras por presión en fase de granulación.
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Podemos encontrar distintas complicaciones como pueden ser: el dolor, la celulitis, la osteomielitis e incluso, la sepsis. Estas complicaciones pueden causar graves daños al paciente, como, por ejemplo, amputaciones, largas intervenciones quirúrgicas y la sepsis, incluso la muerte en el peor de los casos. Por tanto, nunca hay que dejar pasar por alto una posible lesión, ya que un abordaje temprano nos las puede evitar.
CONCLUSIONES
Como he dicho anteriormente, las úlceras por presión, son lesiones con alta prevalencia en nuestra sociedad, sobre todo en población envejecida. Produciendo una gran morbimortalidad en nuestros mayores y dependientes y un cargo económico al sistema sanitario muy importante. La mejor manera para abordar este problema es la prevención, ya que, unas medidas muy simples pueden ahorrar muchas complicaciones; y una vez establecida la lesión, abordarla en estadios iniciales y de manera adecuada es vital para evitar su progresión. De allí también la importancia de la formación del personal sanitario en el abordaje de estas lesiones.
BIBLIOGRAFIA
- Guía para la prevención y manejo de las upp y heridas crónicas. Ministerio de sanidad.
- Manual de protocolos y procedimientos en el cuidado de las heridas. Comisión de curas. Hospital de Móstoles.
- Protocolos de cuidados úlceras por presión. Hospital Ramón y Cajal.
- Tamar Marín Gutiérrez. Prevención úlceras por presión.