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Úlceras vasculares

Úlceras vasculares

Resumen:

Las úlceras vasculares se producen por un trastorno circulatorio a causa de un déficit del aporte sanguíneo del sistema arterial o bien una disminución del retorno venoso. Causan grandes problemas en España ya que tienen una incidencia de 800.000 casos en España, una prevalencia del 2% de la población y un 70% de recidivas. Hay tres tipos de úlceras vasculares: venosas, arteriales, o mixtas. En estas últimas coinciden la patología venosa y la arterial.

Úlceras vasculares

Autores:

  • Eva Barroso Santamaría. Graduada en Enfermería.
  • Elvira López Sánchez. Diplomada en Enfermería.
  • Álvaro Africano Córdoba. Licenciado en Medicina.

Palabras clave: úlcera vascular, úlcera venosa, úlcera arterial, úlcera mixta, úlcera cutánea.

Introducción:

Una úlcera es cualquier lesión abierta de la piel, con pequeña o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Con esta definición, podemos comprobar que el término úlcera se puede aplicar a distintos campos como: odontológico, digestivo, dermatológico, etc.

En este caso, trataremos las úlceras cutáneas, por lo que es más conveniente definir el término úlcera como: una solución de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea, cuya profundidad puede oscilar desde una erosión superficial hasta una afectación de la hipodermis, llegando en algunos casos muy graves incluso hasta zona ósea. Las úlceras vasculares se producen por un trastorno circulatorio.

La enfermera tiene un papel muy importante en la prevención y curación de este tipo de úlceras, realizando una valoración específica y cuidadosa del paciente, que incluya historia y exploración física, valoración nutricional, y valoración psicosocial. Además debe realizar cuidados continuados, y educación para la salud tanto al paciente como a la familia.

Contenido: Las úlceras vasculares se producen por un trastorno circulatorio a causa de un déficit del aporte sanguíneo del sistema arterial o bien una disminución del retorno venoso. Es muy importante la tipificación de la úlcera para un correcto diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados, ya que tienen tratamientos muy diferentes.

Las úlceras vasculares constituyen un enorme trabajo para las enfermeras ya que presentan una incidencia de 800.000 casos en España, una prevalencia del 2% de la población y un 70% de recidivas.

Hay tres tipos de úlceras vasculares, las úlceras venosas son las más frecuentes, representando entre 60-80% del total, mientras que las arteriales ocupan del 10-25% del total y aproximadamente un 25% son mixtas.

Las úlceras venosas son más frecuentes en las mujeres y suelen aparecer entre los 40 y los 50 años, las arteriales son más frecuentes en hombres mayores de 60 años.

Este tipo de úlceras pueden clasificarse según su etiología o patología de base, como hemos visto, y también según su grado de afectación:

– Grado I: afectación de la epidermis y de la dermis. Tejido de granulación.

– Grado II: afectación del tejido celular subcutáneo o hipodermis. Más de la mitad de tejido de granulación y presencia de fibrina.

– Grado III: afectación de la fascia y el músculo. Menos del 50% de tejido de granulación y más del 50% de fibrina.

– Grado IV: afectación del hueso. Más del 50% de tejido necrótico y menos del 50% de fibrina. No hay tejido de granulación.

Úlceras arteriales o isquémicas. Las úlceras arteriales se producen por un déficit de aporte sanguíneo, dando lugar a una isquemia. La isquemia supone una disminución de la presión de perfusión capilar, provocando una disminución de la actividad metabólica de la célula, lo que hace que la piel de este territorio se haga vulnerable a la ulceración, y que, ante pequeños traumatismos, aparezca una lesión. La aparición de una úlcera isquémica es, de por sí, signo de mal pronóstico, e indicativo de una patología obstructiva en fase avanzada.

Son lesiones muy difíciles de tratar, además las posibilidades de que tras la cicatrización de la úlcera el enfermo vuelva a presentar más lesiones del mismo tipo son muy altas.

Suelen aparecer en varones mayores de 35 años, aunque como nombre anteriormente es más frecuente en edades superiores a los 60 años. Se localizan frecuentemente en las prominencias de los dedos de los pies, y a veces en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son úlceras muy dolorosas, profundas, de forma redondeada o irregular, de base gris o negra, con poco tejido de granulación y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie frío y cianótico, y en fases muy avanzadas, pueden presentar gangrena de los dedos.

Las úlceras arteriales pueden tener diferentes antecedentes, como son: arterioesclerosis obliterante (90% de los casos), tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger, vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos), enfermedad de Raynaud (espasmo arterial episódico que produce una decoloración de las manos y pies, y que puede progresar y originar alteraciones atróficas por isquemia crónica), diabetes, tabaquismo, dislipemias, e hipertensión arterial.

Además hay que tener en cuenta otros factores intrínsecos que predisponen el desarrollo de la enfermedad isquémica como son la predisposición genética, los niveles elevados de anticuerpos anticolágeno I y III, sensibilidad celular a los extractos de colágeno, los niveles de fibrinógeno, una elevación del hematocrito superior al 10% y el aumento de la viscosidad plasmática. La asociación de dos o más de estos factores incrementa el riesgo de padecer una ulcera arterial.

Existen dos tipos de ulceras producidas por isquemia:

– Macroangiopatía: afectan a vasos de gran, mediano y pequeño calibre. Son producidas por arteriosclerosis obliterante debido a la pérdida de elasticidad, deformidad de las arterias y acumulo de placas de ateroma en las capas de las mismas, todo esto produce una disminución de la luz del vaso produciendo isquemia en los tejidos donde este vaso los irriga. Suelen producir gangrena en los dedos del pie.

– Microangiopatía: afecta a capilares. Son ulceraciones isquémicas, superficiales y muy dolorosas con bordes necróticos rodeadas de eritema purpúreo derivados a la obliteración arterial y signo de hipertensión arterial de larga duración y de difícil control. Se deben a la falta de irrigación de los nervios sensitivos y motores, produciéndose así insensibilidad y rigidez muscular.

En cuanto al tratamiento de las úlceras arteriales comentar que se enfoca en un principio sobre la causa de la ulcera, y posteriormente en la propia herida. El tratamiento más importante consiste en el aumento del suministro de sangre a la herida (revascularización). Hay que intentar proporcionar un ambiente adecuado para promover el crecimiento del tejido sano, previniendo su destrucción y protegiendo la herida, para ello usaremos un medio húmedo con lo que se favorece la migración celular. La utilización de apósitos de tul no adherentes compuestos por silicona evitan la adherencia a la herida, respetando las zonas colindantes ya epitelizadas.

La elección del tratamiento local debe realizarse en base a una serie de criterios, como pueden ser: estado general del individuo, alergias, etiología, aspecto de la lesión (exudado, olor, esfacelos, estado de los bordes, fondo y profundidad, etc.). El tratamiento tiene un carácter provisional y siempre tiene que ir acompañado del tratamiento de las causas o factores que influyen, así como de la piel perilesional.

– Úlceras venosas. Las úlceras venosas se producen como consecuencia de una insuficiencia venosa crónica. La ausencia de una circulación venosa de retorno adecuada en las extremidades inferiores origina una acumulación importante de sangre, con un aumento de la presión de las zonas de acumulación. Este deterioro de la circulación venosa de retorno puede ser de dos tipos: del sistema venoso profundo (por una secuela postflebítica establecida tras un episodio de trombosis venosa profunda) y del sistema venoso superficial (asociado a un cuadro de varices tronculares).

Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares. El 2,5% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria padecen úlceras venosas. Son más frecuentes en mujeres, y la incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años con un porcentaje del 5,6% de la población.

Suelen encontrarse en la cara interna del tercio medio de la pierna, en el área supramaleolar interna. Tienen forma redondeada y tamaño variable que tiende a aumentar. Son poco profundas, con bordes poco marcados y con tendencia a la granulación. Suelen tener presentes los pulsos arteriales. La piel que rodea la úlcera presenta las características de la insuficiencia venosa crónica: eccema de éxtasis, dermatitis ocre, atrofia blanca e hiperpigmentación. Son poco dolorosas o indoloras, excepto si están infectadas. Si el proceso se cronifica, se originan grandes úlceras, con riesgo de sobreinfección o incluso de transformación maligna.

Este tipo de úlceras presentan numerosos factores de riesgo como son: la edad (aumento a partir de la tercera década de la vida), el sexo femenino (debidos a mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales), la obesidad, la movilidad (actividad laboral en bipedestación favorece el desarrollo de varices) y la herencia. Y pueden tener diferentes antecedentes: varices, trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa crónica y tromboflebitis superficial.

En cuanto al tratamiento, la contención elástica es el factor clave, ya que permite compensar los efectos de la hipertensión venosa y ayuda a la cicatrización. La terapia de compresión actúa tanto sobre el sistema venoso hemodinámico, como sobre la microcirculación. Esta terapia puede ser de tres tipos: vendajes, medias elásticas terapéuticas e instrumental (la compresión es realizada por un sistema externo, mediante una acción de tipo mecánico). También hay que tener en cuenta el tratamiento tópico según las características de la lesión, y el tratamiento para la infección bacteriana si precisara.

Además, el paciente debe seguir un conjunto de medidas terapéuticas para mejorar su calidad de vida hasta la curación de su úlcera, diseñado por su enfermera. Habrá que introducir en su vida diaria unos hábitos higiénico-posturales, que servirán para acelerar la resolución de la úlcera y para prevenir la aparición de nuevas lesiones, como son: el aseo diario, evitar el calor, la hidratación de la piel, no usar ropa ajustada, procurar mantener las piernas elevadas siempre que sea posible, dormir con los pies levantados de la cama unos 15 cm, dieta adecuada con reducción de sal, mantener el peso, evitar el estreñimiento, práctica diaria de ejercicio físico moderado: caminar, ir en bicicleta, nadar, ya que el movimiento de las piernas, activa y mejora el retorno venoso.

Úlceras mixtas. Son úlceras cutáneas en las que coinciden la patología venosa y la arterial, por lo que el tratamiento estará condicionado por que tengan un origen principalmente arterial o venoso.

Conclusión: Las úlceras vasculares pueden clasificarse según su etiología o patología de base en arterial, venosa o mixta, y también según su grado de afectación, desde grado I (afecta a la epidermis y a la dermis), hasta grado IV (afectación del hueso).

Las úlceras arteriales se producen por un déficit de aporte sanguíneo, dando lugar a una isquemia, y hay dos tipos, microangiopatías y macroangiopatías. Las úlceras venosas se producen como consecuencia de una insuficiencia venosa crónica, que hace que la sangre no pueda retornar de las extremidades inferiores, produciéndose un acumulo de sangre en ellas. Las úlceras vasculares mixtas se deben a una combinación de ambos tipos, tanto venosa como arterial.

La prevención y el tratamiento de las úlceras vasculares son un tema central en el sistema sanitario, ya que producen numerosos costes sanitarios y grandes problemas en la salud pública.

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